Conduite à tenir devant un syndrome méningé fébrile

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Rachel St-Amour
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Faculté de médecine Université Constantine 3 Conduite à tenir devant un syndrome méningé fébrile Introduction DR Charaoui Urgence diagnostic et thérapeutique Méningites bactériennes graves dg précoce

fonctionnels HIC +++ o céphalées +++ o vomissements o photophobie o constipation incste Signes physiques RAIDEUR MENINGEE RAIDEUR NUCALE o Attitude en chien de fusil o Raideur nucale (flexion) o Sig

1 Faculté de médecine Université Constantine 3 Conduite à tenir devant un syndrome méningé fébrile Introduction DR Charaoui Urgence diagnostic et thérapeutique Méningites bactériennes graves dg précoce trt précoce Méningites virales pronostic svt favorable Signes neurologiques méningoencéphalite La ponction lombaire +++ Le trt ATB CLINIQUE Diagnostic positif Le syndrome méningé fébrile Signes fonctionnels HIC +++ o céphalées +++ o vomissements o photophobie o constipation incste Signes physiques RAIDEUR MENINGEE RAIDEUR NUCALE o Attitude en chien de fusil o Raideur nucale (flexion) o Sig de kernig o Sig de brudzinski o hyperesthésie cutanée o troubles vasomoteurs (raie méningitique de trousseau) A la flexion et non lors des mvts de rotation SIGNE DE KERNIG Impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux

SIGNE DE BRUDZINSKI Flexion de la nuque entraine la flexion involontaire des membres inferieurs OU L élévation d un membre inferieur tendu flexion du membre controlatéral

+++ Signes neurologiques o Altération de l état de conscience o Convulsions o Déficit sensitivomoteur méningo-encéphalite TDM avant PL Signes neuro-végétatifs o Troubles

2 SIGNE DE BRUDZINSKI Flexion de la nuque entraine la flexion involontaire des membres inferieurs OU L élévation d un membre inferieur tendu flexion du membre controlatéral s il était en extension ou une extension de celui-ci ( s il était en flexion) Signes généraux o Fièvre élevée o Frissons o Altération EG Autres signes signes de gravité +++ Signes neurologiques o Altération de l état de conscience o Convulsions o Déficit sensitivomoteur méningo-encéphalite TDM avant PL Signes neuro-végétatifs o Troubles hémodynamique o Hypotension, état de choc o Détresse respiratoire Signes cutanés : Purpura +++ surtout si extensif Première injection ATB avant même la PL +++ PURPURA FULMINANS

3 DG DIFFICILE SI NOURRISSON : Agitation, somnolence Fixité du regard Refus d alimentation Cris incessants, plaintifs Hypotonie Tension de la fontanelle en dehors des cris Convulsions, trouble de la conscience et plafonnement du regard signes tardifs NOUVEAU NE : Signes de souffrance neonatale +++ Fièvre ou hypothermie Refus de boire Prostration Détresse respiratoire Ictère, hpspm Convulsion Sd hémorragique EXAMENS PARACLINIQUE LA PONCTION LOMBAIRE ++++ geste essentiel pour le DG réalisé immédiatement devant un Sd méningé fébrile avant toute ATBpie au moins 3 tubes stériles pour analyse biochimique, microbiologique et cytologique 2-5 ml chez l adulte (40 gouttes) acheminé immédiatement au laboratoire

CONTRE INDICATION DE LA PL Signes d engagement Anomalies de l hémostase Instabilité hémodynamique TDM CEREBRALE

convulsives (hemicorporelles avant 5 ans) SI TDM FAITE AVT PL Faire une HMC et une 1ere dose de DXT suivie d une

purulent, eau de riz ou hématique Etude cytologique Cellularité : nombre d éléments cellulaires/ml: PNN ou

4 CONTRE INDICATION DE LA PL Signes d engagement Anomalies de l hémostase Instabilité hémodynamique TDM CEREBRALE avant la PL si : Trouble de la conscience score de Glasgow 11 Signes neurologiques de localisation Crises convulsives (hemicorporelles avant 5 ans) SI TDM FAITE AVT PL Faire une HMC et une 1ere dose de DXT suivie d une 1ere dose d ATB RESULTATS DE LA PL Dans l heure qui suit la PL +++ Aspect macro : clair, louche,trouble, purulent, eau de riz ou hématique Etude cytologique Cellularité : nombre d éléments cellulaires/ml: PNN ou LYMPHOCYTES Examen bactériologique Examen direct avec coloration de gram Culture avec antibiogramme si germe isolé Recherche d Ag solubles

5 Etude chimique Glycorachie ( normale 40% glycémie instantanée) Proteinorachie (normale 0,20-0,30 g/l) chlorurorachie AUTRES EXAMENS : hémocultures systématiques pvts porte d entrée si elle existe (ORL ) FNS hyperleucocytose CRP élevée,procalcitonine élevée ionogramme glycémie créatinine radio thorax IMAGERIE CEREBRALE IRM CERBRALE TDM CEREBRALE Indication signes neurologiques nouveaux altération de l état de conscience Attitudes pratiques selon les résultats de la ponction lombaire 1- examen direct du LCR positif mise en évidence du germe après coloration gram pneumocoque méningocoque listeria monocytogene Haemophilus influenzae autres : nouveau-né: streptocoque B - E. Coli post-chirurgie : BGN - staph meti R BAAR a l examen direct TBC

6 2- examen direct du LCR négatif 1er cas : cellularité normale < 10 éléments/mm meningisme méningite bactérienne au début méningite a listeria ou cryptocoque ID tout LCR prélevé dans un contexte de SD méningé fébrile doit être mis en culture 2eme cas : hypercellularité avec predominance de PNN / > 10 éléments / mm meningite PURULENTE > 50% PNN hypoglycorachie hyperproteinorachie TRT ATB +++ EN URGENCE sans attendre les résultats de la culture du LCR PROBAIBILISTE SELON AGE,TERRAIN ET CONTEXTE C3G ( cefotaxime / ceftriaxone ) Dexamethasone 3eme cas : hypercellularité avec predominance de lymphocytes > 10 ELEMENTS > 50% LYMPHOCYTES ATTITUDE SELON LA GLYCORACHIE +++ hypoglycorachie glycorachie N TBC +++ VIRALES +++ LISTERIOSE BON PRONOSTIC TRT ETIOLOGIQUE EN URGENCE

7 Cas particuliers Hypercellularité à PNN mais culture sterile mengite purulente ASEPTIQUE meningite decapitée/atb rares meningites virales infection au contact des meninges (abcés cerebral, tumeur cerbrale) liquide hemorragique traumatique hemorragie meningée meningite +hemorragie meningée TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE corticoides dexamethasone hydratation correction troubles éléctrolytiques antipyrétiques anticonvulsifs trt de l oedeme cerebral et l HIC TRT de la porte d entree

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