ASS FRANCAISE DES DIABETIQUE DE BOURGOGNE. Catégorie de personnel : Membres Adhésion à caractère facultatif Proposition n T /10/2015

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1 ASS FRANCAISE DES DIABETIQUE DE BOURGOGNE Catégorie de personnel : Membres Adhésion à caractère facultatif Proposition n T /10/2015 Votre conseillère : BENSSANI SAADIA Tel : Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren Siège social : 143 rue Blomet Paris.

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3 Nous avons le plaisir de vous remettre notre proposition dans le cadre de l étude de votre complémentaire santé, au bénéfice du collège Membres et pour une adhésion à caractère facultatif. Adhésion Cette complémentaire est à adhésion facultative. Aucun questionnaire médical ni droit d entrée ne conditionne l adhésion à cette complémentaire santé. Bénéficiaires - tout salarié de l entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie du contrat collectif et des prestations de la mutuelle, - le conjoint, le concubin, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; - les enfants de l adhérent ou de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, jusqu au 31 décembre qui suit son 20 e anniversaire ou son 28 e anniversaire s ils sont étudiants, apprentis, intérimaires, à la recherche d un emploi, en contrat à durée déterminée ou contrat d insertion professionnelle ; - les enfants de l adhérent ou de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, en situation de handicap ayant un taux d incapacité supérieur ou égal à 80 % reconnu par le régime d Assurance maladie obligatoire français. Prise d effet des prestations Elle est immédiate pour les assurés affiliés à la date d effet du contrat, les adhérents affiliés au 1 er jour du mois de leur arrivée dans l effectif assurable et les ayants droit affiliés au 1 er jour du mois de leur arrivée dans le foyer de l adhérent. En dehors de ces cas, se reporter aux conditions générales Harmonie Mutuelle. Maintien des garanties Les garanties peuvent être maintenues pour les anciens salariés dans le cadre de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier Proposition de complémentaire santé Harmonie Mutuelle -31/10/2015 2

4 Cette proposition a été élaborée sur la base d'une population dont les caractéristiques sont les suivantes au 06/10/2015 : Membres Nombre de salariés 1200 Âge moyen Personnes seules Situation Membres Sans enfant à charge enfant à charge 29 2 enfants à charge 42 3 enfants à charge 4 enfants et plus à charge Total 193 Couples Situation Membres Sans enfant à charge enfant à charge enfants à charge enfants à charge enfants et plus à charge Total 1007 Proposition de complémentaire santé Harmonie Mutuelle -31/10/2015 2

5 Produit Spécifique Prestations en vigueur au 19/10/2015 Régime général Remboursement Régime Obligatoire * Prise en charge de la Mutuelle * Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de Total y compris Régime Obligatoire HONORAIRES MÉDICAUX Consultations, visites : généralistes et spécialistes - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 50 % 150 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 30 % 130 % Actes de sages-femmes 70 % 30 % + 50 % 150 % AUXILIAIRES MÉDICAUX Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes % 40 % 100 % SOINS A L'ÉTRANGER Soins pris en charge par l'assurance maladie obligatoire Idem soins France % 200 % PHARMACIE SELON SERVICE MEDICAL RENDU (SMR) Médicaments à SMR important 65 % 100 % Médicaments à SMR modéré 30 % 100 % Médicaments à SMR faible 15 % 100 % ANALYSES ET EXAMENS Actes techniques médicaux et d'échographie - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 25 % 125 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 15 % 115 % Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance 100 % 100 % maladie obligatoire instaurée par décret du 19/06/06 (actuellement 18 ) Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 25 % 125 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 15 % 115 % Examens de laboratoires 60 % 40 % 100 % Actes non remboursés par l'assurance maladie obligatoire (1) Oui Oui (1) (Selon liste sur simple demande à la mutuelle). APPAREILLAGE Dispositifs médicaux et appareillage 60 % 40 % 100 % Forfait dispositifs médicaux et appareillage 100 /An 100 /An Forfait annuel achat prothèses externes liées aux traitements du cancer (1) 400 /An 400 /An Audioprothèse 60 % 40 % 100 % Forfait audioprothèses (2) 400 /An 400 /An Véhicule pour personne handicapée physique 100 % 100 % Forfait véhicule pour personne handicapée physique 500 /An 500 /An (1) (Selon liste sur simple demande à la mutuelle). (2) Le forfait inclut la part Ticket Modérateur. CURES THERMALES Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70 % 30 % + 20 % 120 % Frais de traitement thermal (hors nomenclature exclus) 65 % 35 % 100 % Forfait cures prises en charge par l'assurance maladie obligatoire TRANSPORT Transport 65 % 35 % 100 % Transport lié à l'hospitalisation 65 % 35 % 100 % HOSPITALISATION CHIRURGICALE Honoraires médecins - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80 % 20 % + 50 % 150 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80 % 20 % 100 % Frais de séjour 80 % 20 % + 50 % 150 % Forfait journalier hospitalier selon dernières valeurs fixées par décret Oui Oui Chambre particulière avec nuitée (3) 50 /Nuit 50 /Nuit Chambre particulière en ambulatoire (4) 15 /Jour 15 /Jour Frais d'accompagnement d'enfant de moins de 16 ans 25 /Jour 25 /Jour (3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans la limite des tarifs de l'accord ou au montant de la garantie si celui-ci est inférieur. (4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. Proposition de complémentaire santé Harmonie Mutuelle -31/10/2015 3

6 Produit Spécifique Régime général Remboursement Régime Obligatoire * Prise en charge de la Mutuelle * Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de Total y compris Régime Obligatoire HOSPITALISATION MÉDICALE Honoraires médecins - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80 % 20 % + 50 % 150 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80 % 20 % 100 % Frais de séjour 80 % 20 % + 50 % 150 % Forfait journalier hospitalier selon dernières valeurs fixées par décret Oui Oui Chambre particulière avec nuitée (3)(5) 50 /Nuit 50 /Nuit Chambre particulière en ambulatoire (4) 15 /Jour 15 /Jour Frais d'accompagnement d'enfant de moins de 16 ans 25 /Jour 25 /Jour (3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans la limite des tarifs de l'accord ou au montant de la garantie si celui-ci est inférieur. (5) Prise en charge limitée en psychiatrie à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire. (4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. MATERNITÉ Honoraires - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 100 % + 50 % 150 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 100 % 100 % Chambre particulière avec nuitée (3) 50 /Nuit 50 /Nuit Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption (3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans la limite des tarifs de l'accord ou au montant de la garantie si celui-ci est inférieur. OPTIQUE Enfant (moins de 18 ans) (6) Monture 60 % Par verre dans le réseau KALIVIA (7)(8) - Simple 60 % PEC intégrale PEC intégrale - Complexe 60 % PEC intégrale PEC intégrale - Très complexe 60 % PEC intégrale PEC intégrale Par verre hors réseau - Simple 60 % Complexe 60 % Très complexe 60 % Adulte (18 ans et plus) (6) Monture 60 % Par verre dans le réseau KALIVIA (7)(8) - Simple 60 % PEC intégrale PEC intégrale - Complexe 60 % PEC intégrale PEC intégrale - Très complexe 60 % PEC intégrale PEC intégrale Par verre hors réseau - Simple 60 % Complexe 60 % Très complexe 60 % Lentilles acceptées par l'assurance maladie obligatoire 60 % 40 % /An 100 % /An Forfait lentilles refusées par l'assurance maladie obligatoire 210 /An 210 /An Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil 200 /Oeil 200 /Oeil (6) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre et ou dont le cylindre est inférieur ou égal à Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à ou à ou dont le cylindre est supérieur à ou verre multifocal ou verre progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de à ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de à La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s apprécie à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. (7) Remboursement assurant la prise en charge intégrale (PEC intégrale) de verres, amincis en fonction du besoin de correction, durcis et traités antireflet. La liste des verres et traitements concernés est disponible sur simple demande. La prise en charge intégrale s entend dans la limite des maxima du contrat responsable fixés au 3 de l article R du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n du 18 novembre (8) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalivia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande. DENTAIRE Consultations, soins et actes d'imagerie médicale 70 % 30 % + 50 % 150 % Inlays-core 70 % 30 % % 200 % Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire (9)(10) Proposition de complémentaire santé Harmonie Mutuelle -31/10/2015 4

7 Produit Spécifique Régime général Remboursement Régime Obligatoire * Prise en charge de la Mutuelle * Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de Total y compris Régime Obligatoire DENTAIRE (suite) Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires) 70 % 30 % % 300 % (11) Autres prothèses 70 % 30 % % 300 % Forfait par implant (limité à 3 implants/an) (12) (9) Les remboursements pourront être soumis pour validation au Dentiste Consultant de la mutuelle. (10) Le bridge de base est pris en charge conformément à la CCAM. (11) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux. (12) Prise en charge liée à l'ostéo-intégration. ORTHODONTIE Orthodontie acceptée par l'assurance maladie obligatoire : 70 % ou 100 % 30 % ou 0 % % 230 % Orthodontie refusée par l'assurance maladie obligatoire : 200 /An 200 /An Le remboursement par la mutuelle des traitements d'orthodontie refusés par l'assurance maladie obligatoire, est conditionné à l'accord préalable de son Dentiste Consultant. MÉDECINES DOUCES Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie (13)(14) 20 /Séance 20 /Séance Podologie (15) 30 /Séance 30 /Séance (13) Prise en charge limitée à 6 séances par année civile et par bénéficiaire. (14) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (15) Prise en charge également des pédicures. PRÉVENTION Pilule contraceptive non remboursée par l'assurance maladie obligatoire (1) 50 /An 50 /An Equilibre alimentaire - Diététique (16) 60 /An 60 /An Vie sans tabac - Sevrage tabagique (17) 75 /An 75 /An Vaccin anti-grippal Oui Oui Vaccins non remboursés par l'assurance maladie obligatoire (1) Oui Oui (1) (Selon liste sur simple demande à la mutuelle). (16) (pour des consultations chez des diététiciens diplômés uniquement). (17) (Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cognito-comportementale, sur prescription médicale et après intervention de l'assurance maladie obligatoire). GARANTIES SUPPLÉMENTAIRES Participation aux frais d'obsèques (18) (18) Indemnité limitée aux frais réels. HARMONIE SANTÉ SERVICES Assistance santé et assistance à l étranger (voir notice d information) Oui Oui Assistance obsèques (voir notice d information) Oui Oui Les prestations d assistance sont mises en œuvre par Ressources Mutuelles Assistance (RMA), union technique d assistance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren Siège social : 46, rue du Moulin BP Vertou Cedex. L'engagement de la mutuelle porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne "remboursement de la mutuelle". Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d'une modification du remboursement de l'assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages indiqués s'appliquent sur la base de remboursement utilisée par l'assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite de la dépense engagée. Participation forfaitaire et franchises médicales Sont laissés à la charge des assurés sociaux par l'assurance Maladie Obligatoire et viennent en déduction du remboursement de l'assurance Maladie Obligatoire: - la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, - les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires dans la limite d'un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaires des soins. Prestations Hors Parcours de soins coordonnés Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre "médecin traitant", à l'exception des cas prévus par la loi, l'assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le "parcours de soins coordonnés". C'est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l'objet d'une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l'assurance Maladie Obligatoire restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie. Par ailleurs, la part des dépassements d'honoraires dont le remboursement est autorisé par la réglementation, n'est prise en charge, dans la limite de la garantie, qu'en cas d'hospitalisation. Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren Siège social : 143, rue Blomet Paris. Proposition de complémentaire santé Harmonie Mutuelle -31/10/2015 5

8 Cotisations mensuelles TTC Les cotisations sont déterminées pour l année civile. Régime: Régime Général Ventilation Cotisations Mensuelles TTC Dont taxes (*) Adulte 58, % Enfant (Gratuité au 3ème 32, % enfant) (*) Comprend la Taxe de Solidarité Additionnelle (ancienne Contribution CMU) et la Taxe Spéciale sur les Conventions d Assurance sur la base des taux en vigueur au 1er octobre Validité La présente proposition est valable 3 mois, à compter de la date de sa réalisation, sauf nouvelle proposition. Toutefois, en cas de modification des dispositions législatives ou réglementaires ayant une incidence sur la présente proposition et plus spécifiquement en cas de modifications des remboursements des régimes d assurance maladie obligatoire ou des taxes, prélèvements ou contribution auxquelles sont assujetties les garanties présentées ou la Mutuelle, la présente proposition pourra être remise en cause. Bon pour accord Date Signature précédée de la mention «Bon pour accord» Cachet de l entreprise Proposition de complémentaire santé Harmonie Mutuelle -31/10/2015 6

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