Les anti-egfr. Toxicité cutanée des anti-egfr. La folliculite. La folliculite 23/03/2011

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Les anti-egfr. Toxicité cutanée des anti-egfr. La folliculite. La folliculite 23/03/2011"

Transcription

1 E.P.U. TECHNIQUES DÉDIÉES EN RADIOTHERAPIE Toxicité cutanée des anti-egfr Dr M. BEZIER Service de Dermatologie 24/03/2011 Les anti-egfr Utilisés dans le traitement des carcinomes digestifs et ORL métastatiques, pulmonaires et pancréatiques Ac monoclonaux inhibant le récepteur membranaire à l EGF : cetuximab et panitumumab Inhibiteurs de tyrosine kinases : erlotinib, gefitinib et lapatinib Effets secondaires cutanés Eruptions papulo-pustuleuses de type folliculite Xérose cutanée Paronychies Anomalies des cheveux et autres poils Traitement Expérience des équipes Basé sur des données empiriques Recommandations d experts français en cours Peu ou pas d étude prospective de qualité satisfaisante Précoce et très fréquente La folliculite Survient dans > 70% cas après 1 à 3 semaines de traitement Zones séborrhéiques prédomine sur le visage et le tronc Papules et pustules sur fond érythémateux, aspect monomorphe, pas de comédons Souvent symptomatique : gênante, prurigineuse, voire douloureuse La folliculite Étendue et intensité variables, dose dépendante Grade 1 : éruption asymptomatique Grade 2 : éruption papulopustuleuse prurigineuse < 50% de la surface corporelle Grade 3 : éruption douloureuse, confluente, > 50% de la surface corporelle (rare, < 15% des cas) Grade 4 : Toxidermie desquamative, ulcérée (pronostic vital engagé) S atténue ou disparaît souvent au cours du temps alors que le traitement est maintenu Corrélation positive entre l incidence et la sévérité de la folliculite et effet thérapeutique en terme de survie globale (mécanisme inconnu) 1

2 2

3 Mesures préventives Ne pas appliquer de topiques occlusifs ou comédogènes Eviction des irritants Photoprotection (éviction solaire, écran 50+) pas primordiale Éruption acnéiforme acné vraie. aucune étude ne démontre l efficacité de la protection solaire dans la prévention des toxicités cutanées aux anti-egfr indispensable++ après radiothérapie qui peut être associée aux anti EGFR en cas d utilisation de cyclines si les patients sont exposés à des rayonnements importants (risque d hyperpigmentation) Un traitement médicamenteux préventif par cyclines est de plus en plus utilisé par beaucoup d équipes doxycycline 100 mg/j ou lymecycline 300 mg/j. diminuerait la sévérité de l éruption sans en diminuer l incidence Traitement de la folliculite légère/modérée (Grade 1-2) Toilette avec un pain surgras antibiotiques topiques À base d érythromycine, de clindamycine ou de métronidazole action anti-inflammatoire> action antimicrobienne Cyclines doxycycline 100 mg/j ou lymecycline 300 mg/j. Éviter minocycline (risque d hypersensibilité) Camouflage par un maquillage non comédogène 3

4 Maquillage correcteur Traitement de la folliculite sévère (grade 3-4) ou aggravation sous cyclines Robert C et al. Cutaneous side-effects of kinase inhibitors and blocking antibodies.lancet Oncol. 2005;6(7): Avis du dermatologue souhaitable augmenter les doses de doxycycline (100 à 200mg/j) Risque d intolérance digestive optimiser le traitement local Corticoïdes locaux La classe III ou activité forte (diprosone crème) est adaptée pour toutes les lésions, y compris sur le visage, dès lors qu il ne s agit pas d une utilisation au long cours. Corticoïdes par voie systémique si nécessaire (1mg/kg) arrêt thérapeutique de l anti-egfr à discuter (forme grave) Si suspicion de surinfection En cas de radiothérapie associée signes devant faire suspecter une surinfection bactérienne ou virale: croutes mellicériques, érosions, suintement, fièvre, adénopathie satellite, unilatéralité de la lésion complication pas si fréquente dissocier les infections vraies et le portage Le cetuximab augmente t-il l intensité des radiodermites aiguës? Bonner J et al. N Engl J Med 2006;354: en cas de suspicion d infection prélèvements bactériologiques et virologiques Avant même d avoir les résultats un traitement antibiotique (en règle systémique) ou antiviral est souvent institué selon les données de l examen clinique traitement adapté aux données microbiologiques dans un second temps 4

5 Toxicité cumulative Pryor DI et al. Radiother Oncol Feb;90(2):172-6 Budach W et al. N Engl J Med. 2007;357(5):

6 Radiodermites aiguës Traitement préventif nettoyage de la peau: eau + gel nettoyant surgras+ rinçage+ séchage Eviter les irritants (parfums, déodorants, vêtements irritants) Bernier J et al. Ann Oncol Jan;19(1): Après radiothérapie lotions asséchantes indispensables Cytelium > Eosine : avantage de ne pas colorer la peau dermocorticoïdes de classe III (activité forte) interdiction rigoureuse de soleil pendant un an avec photoprotection efficace. La xérose cutanée La xérose cutanée Fréquente Notée chez 30% des patients Apparition plus tardive, parfois diffuse Parfois associée à un érythème avec aspect d eczéma craquelé Association à des pulpites sèches et fissurations douloureuses 6

7 Eczéma craquelé Fissures des doigts La xérose cutanée Utilisation d un pain surgras ou de syndet Emollients +++ Corticoides locaux en cas d eczéma craquelé Antihistaminiques anti H1 si prurit Traitement des zones de kératose des talons et de la pulpe des doigts Appliquer une crème kératolytique (vaseline salicylée) ou kératolytique et émolliente comme les topiques contenant de l urée. Attention à ne pas les appliquer sur une zone érosive ou fissurée (douleur) Fissures Traitement local Dermocorticoïdes de classe IV (activité très forte) Appliquer des Cicatrisants ex : Bariederm (NR) sous occlusion nocturne avec Hydrocolloides (comfeel transparent ou algoplaque) ou gants en vinyle protection physique des doigts ++ Il faut recommander le port de gants lors des tâches ménagères 7

8 Les paronychies Surviennent chez environ 15% des patients après 2 à 4 mois de traitement Bourgeons charnus des bords latéraux des ongles ou aspect d ongle incarné Touchent le plus souvent l hallux Douloureuses Risque de surinfection Retentissement fonctionnel important (marche, habillage, travaux ménagers ou manuels) Traitement des paronychies Traitement préventif : Eviter les microtraumatismes ne pas manipuler excessivement ses ongles avec des manucures répétées, des soins trop rapprochés Recommander le port de chaussures confortables Recommander l application d émollients Traitement des paronychies Topiques antiseptiques Stade plus avancé avec bourgeon charnu : Bains antiseptiques Nitrate d argent aqueux 1% En l absence de surinfection (prélèvements bactériologiques négatifs) : dermocorticoïdes de classe IV avec ou sans pansement occlusif Si surinfection : antibiotique local ou per os Lésions plus larges : Chirurgie ou électrodissection 8

9 Anomalies pilaires Après au moins 2 mois de traitement Cheveux secs, cassants et frisottés Alopécie d allure androgénétique Hypertrichose du visage avec trichomégalie des cils et sourcils risque de kératite Traitement des anomalies pilaires Trichomégalie : couper les cils trop longs ++ Hypertrichose du visage Épilation à la cire ou électrique Robert C et al. Cutaneous side-effects of kinase inhibitors and blocking antibodies. Lancet Oncol. 2005;6(7):

10 Conclusion Collaboration multidisciplinaire Oncologues et dermatologues Prise en charge optimisée+++ Éducation thérapeutique et prévention Amélioration de la description de ces toxicités Gestion des effets secondaires Etudes prospectives et comparatives nécessaires pour définir les solutions thérapeutiques optimales Recommandations d experts français en cours 10