Prise en charge des effets secondaires des nouveaux traitements ciblés en oncologie digestive. Pr O Bouché. CHU Reims. 16 octobre 2010 Bruxelles

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1 Prise en charge des effets secondaires des nouveaux traitements ciblés en oncologie digestive Pr O Bouché CHU Reims 16 octobre 2010 Bruxelles

2 Informations sur effets secondaires patient, entourage, médecin traitant «dispositif d annonce» Simples, adaptées, «rassurantes» mais insister sur symptômes d alerte de toxicité grave diarrhée (sunitinib, sorafenib), douleurs abdo. (bevacizumab) Proposer optimisation par : temps para-médicale infirmier = reformulation, évaluation, orientation documents d information = PPS et carnets de liaison FICHE DE TOXICITE => médecins généralistes ( Informations générales et spécifiques sexualité, fertilité, grossesse / aptitude à conduite / vaccinations Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

3 Vérification standardisée Paramètres cliniques généraux état général (OMS 0, 1 ou 2 : patient alité < 50 % de la période diurne) température corporelle poids et taille = Surf. Corp. et IMC => dépistage d une dénutrition état bucco-dentaire avec soins dentaire et parodontal si besoin prise de médicaments (recherche d interactions) voie d abord veineuse dossier : CR anatomo-pathologique et imagerie récente Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

4 Vérification standardisée Paramètres cliniques généraux et spécifiques état général (OMS 0, 1 ou 2 : patient alité < 50 % de la période diurne) température corporelle poids et taille = Surf. Corp. et IMC => dépistage d une dénutrition état bucco-dentaire avec soins dentaire et parodontal si besoin prise de médicaments (recherche d interactions) voie d abord veineuse dossier : CR anatomo-pathologique et imagerie récente cetuximab, panitumumab : peau, doigts et orteils + pédi-manucurie bevacizumab : PA, délai de 28 jours post-chirurgie et cicatrisation Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

5 Vérification standardisée Paramètres biologiques généraux et spécifiques NFS-Plaquettes, créatininémie, protidémie, transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines ACE conseillé, en particulier si maladie non mesurable avant chaque cure NFS-Plaquettes + selon chimio. bevacizumab : BU (si => protéinurie et clairance de créatinine) cetuximab, panitumumab : KRAS (BRAF?) magnésémie et calcémie avant puis/2 sem trastuzumab : HER2 Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

6 Vérification standardisée Contre-indications cetuximab, panitumumab pneumopathie interstitielle bevacizumab accident artériel récent, HTA non contrôlée, chirurgie <28 jours, plaies non cicatrisées, association sunitinib trastuzumab dyspnée ou cardiopathie symptomatique Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

7 stratégies d inhibition des cibles imatinib Glivec anti-kit, -PDGFR sunitinib Sutent anti-vegfr-1-2, -PDGFR, -KIT sorafenib Nexavar anti-vegfr-1-2, -PDGFR, -RAF mab extra-membranaire R Ligand cetuximab Erbitux anti-egfr panitumumab Vectibix anti-egfr bevacizumab Avastin anti-vegf trastuzumab Herceptin anti-her2 K ATP everolimus Afinitor anti-mtor nib enzymatique erlotinib Tarceva anti-egfr

8 Mme CCM+ KRAS non muté (3ème ligne) Cure 1 prémédication anti-h1 puis cetuximab 2h à 30 minutes de perfusion éruption transitoire et 37 8 Que conseillez-vous? (choix multiple) 1. Arrêt définitif du cetuximab puis relais par panitumumab 2. Eviter le maquillage par fond de teint 3. Eviter le soleil et les émollients «gras» sur le visage 4. Couper les ongles courts

9 Cetuximab Réactions à la perfusion Grade 1 éruption transitoire et/ou fièvre <38 C Réduire débit de 50%, surveiller (durée maxi < 4 h) Grade 2 urticaire et/ou fièvre > à 38 C Arrêt puis reprise à 50% du débit initial si résolutif; Surveiller +++ Débit réduit idem perfusions ultérieures Grade 3-4 bronchospasme et/ou oedème et/ou choc Exclusion définitive du cetuximab Relais possible par panitumumab Heun et al. Clin Colorectal Cancer 2007 Prémédication par corticoïdes Siena et al, ASCO 2007 => réactions 7% vs 22% (grade 3-4 : 1% vs 5%)

10 Eviter soleil, eau chaude, émollients «gras» visage Conseiller maquillage couvrant par fond de teint Robert et al. Lancet Oncol 2006

11 Prévention des effets secondaires des anti-egfr folliculite aseptique acnéiforme, xérose cutanée, paronychies Eviter : soleil, eau très chaude, excipient alcoolique, rasoir mécanique Conseiller : huile, savon surgras, maquillage, émollients - crème émolliente remboursée : Dexeryl - préparations remboursées : Cerat de Galien Cold Cream du Codex «prescription médicale à but thérapeutique en absence de spécialité équivalente disponible» + Doxycycline 100 mg/j en prévention primaire Lacouture et al. JCO 2010

12 Paronychies après 2 à 3 mois pseudo ongles incarnés, panaris, botriomycome Prévention soins pédicures non traumatisants ne pas couper les ongles trop court coupe droite bonne hygiène chaussures confortables CHU REIMS Traitements antiseptiques (bains ou compresses imbibées) exemples : bains (Betadine scrub 4% ou Dakin), spray (Biseptine )... si douloureux non infecté dermocorticoïde fort sous pansement occlusif si surinfection => avis dermatologique si végétant (granulome pyogénique) => nitrate d argent (crayon) Bouché et al. GCB 2009

13 Mr K colique M+ 75 ans intercure 6 de cetuximab = aggravation rash, prurit Que recommandez-vous? (choix unique) 1. Report cetuximab? 2. OK cetuximab? CHU REIMS

14 Prévention Doxycycline 100 mg/j Bouché et al. GCB 2009 J8 CHU REIMS

15 Effets secondaires des anti-egfr Chronologie Bouché et al. GCB 2009

16 Mr CCM+poumon KRAS non muté (3ème ligne) après 12 cures de panitumumab (6 mois) asthénie, crampe, toux, dyspnée fissures hyperalgiques érythème, flush CHU REIMS Que recommandez-vous? (choix multiple) CHU REIMS 1. Arrêt du panitumumab car allergie 2. Magnésémie et calcémie 3. Radiographie thoracique

17 Hypo-magnésémie (+ -calcémie et -kaliémie) => Surveillance magnésémie et calcémie avant toutes les 2 semaines puis 8 semaines après arrêt Grade 1 de nle à 12 mg/l => surveillance Grade 2 de 12 à 9 mg/l => sulfate de magnésium 4 g IV en 2h à chaque cure Grade 3 (de 9 à 7 mg/l) Grade 4 (< 7 mg/l) => sulfate de magnésium 8 g IV en 4h / jour ou 1 jour/2 Schrag et al. JNCI 2005 Tejpar et al. Lancet Oncol 2007 Fakih et al. Oncology 2008

18 Xérose cutanée (+ muqueuse) après 1 à 3 mois eczéma sec, fissures, pulpites hyperalgiques Prévention = hydrater Conseiller : savon surgras, huile de bain, crèmes émollientes Eviter : eau très chaude, excipient alcoolique, rasoir mécanique Crème émolliente remboursée : Dexeryl Préparations remboursées : Cerat de Galien Cold Cream du Codex «prescription médicale à but thérapeutique en l'absence de spécialité équivalente disponible» Fissures cutanées, commissures labiales et fosses nasales Vaseline du Codex Neutragena Bépanthène, Avibon Pulpites hyper-algiques pansements hydrocolloïdes Comfeel mince Bouché et al. GCB 2009

19 Hypertrichose Trichomégalie => épilation cire => coupe Télangectasies => maquillage laser CHU REIMS Lésions oculaires Lésions muqueuses Troubles digestifs Bouché et al. Ann Oncol 2005 trichiasis, conjonctivites, kératites buccales, nasales, génitales diarrhée ( > avec erlotinib)

20 Mr CCM+ 66 ans RCP => LV5FU2-bevacizumab HDJ cure 3 PA 160/90 mmhg et protéinurie BU 2+ Que proposez-vous? (choix multiple) 1.OK chimiothérapie et bevacizumab 2.OK chimiothérapie sans bevacizumab 3.Report chimiothérapie et bevacizumab

21 surestimation => sous-estimation => arrêt inapproprié anti-angio. complication grave HTA ambulatoire BU créatininémie D après thésaurus FFCD-FNCLCC-GERCOR-SNFGE 2008

22 Halimi et al. Nephrol Ther 2008;4: / 1 ère administration d AA ne doit pas être retardée si PA élevée 2/ Mesure de la PA ambulatoire par médecin traitant et/ou par auto-mesures à domicile par un appareil validé par l AFSSAPS «schéma des 3» édictée par l'has : 3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir pendant 3 jours de suite 3/ Prise en charge de l HTA conforme aux recommandations de l HAS HTA > à 135 et/ou 85 mmhg en ambulatoire ou > à 140 et/ou 90 mmhg en consultation 4/ BU (+ quantification de protéinurie), fonction rénale (formule de MDRD simplifiée plutôt que Cockcroft) avant traitement et suivi Centre Etude Recours Information Antiangiogénique = CERIA

23 surestimation => sous-estimation => arrêt inapproprié anti-angio. HTA «sous-traitée» PA non contrôlée > 135 et/ou 85 mmhg (ambulatoire) HAS 2006 ou > 140 et/ou 90 mmhg (consultation) D après Halimi et al. Nephrol Ther 2008;4:

24 Urgences hypertensives Augmentation progressive de PA constante à long terme => prévenir et diagnostiquer les Urgences hypertensives HTA maligne Poussée d'insuffisance cardiaque Angor instable, infarctus du myocarde Dissection de l'aorte Accident vasculaire cérébral Encéphalopathie hypertensive Leuco-encéphalopathie postérieure Mancia et al. J Hypertens 2007

25 Traitement HTA sous anti-angiogéniques Recommandations Françaises pour la Pratique «en l absence de protéinurie, les 5 grandes classes d anti-hta sont utilisables» IEC, ARA2, inhibiteurs calciques, β-bloquants, diurétiques Halimi et al. Nephrol Ther 2008;4: Bithérapies anti-hta recommandées HAS 2005

26 D après thésaurus & Bouché et al. GCB 2006

27 Clairance calculée créatinine < 30 ml/min Avis néphro. avant AA D après Halimi et al. Nephrol Ther 2008;4:

28 Mr CCM+ 66 ans HDJ cure 9 LV5FU2-bevacizumab douleurs dentaires => indication extractions dentaires polype => rectorragie abondante => indication polypectomie Que proposez-vous concernant la polypectomie et les extractions dentaires? (choix multiple) 1. Programmer à 48h du bevacizumab 2. Programmer à 2 semaines du bevacizumab 3. Programmer à 5-6 semaines du bevacizumab

29 Cicatrisation et anti-angiogéniques Programmer à 5 à 6 semaines de bevacizumab puis reprise 28 j après chirurgie majeure Et après cicatrisation complète des plaies Programmer à 48h de sunitinib Programmer à 2 semaines de sorafenib Bouché et al. GCB 2009

30 Chirurgie sous bevacizumab Analyse poolée de 2 études (1132 patients) Traitements Pts avec chirurgie majeure CT + bevacizumab 75 CT + placebo 29 Complications 10 (13%) 1 (3%) Scappaticci et al. J Surg Oncol 2005 Si chirurgie urgente informer le chirurgien & peser le rapport bénéfice/risque précautions particulières dans l hémostase per-op surveillance post-opératoire accrue

31 Mr CCM+ non résécable 66 ans tumeur en place asymptomatique aspirine 60 mg (antécédent AVC transitoire il y a 2 ans) Rappel précautions d emploi du bevacizumab = contre-indications risque de perforation gastro-intestinale diverticulite, tumeur en place, AINS, ulcère GD, carcinose péritonéale, antécédent de radiothérapie abdomino-pelvienne risque d accident thrombo-embolique artériel si âgé de plus de 65 ans ou antcdt d accident artériel aspirine faible dose non CI (bénéfique sur ce terrain) Hambleton J et al. ASCO 2005 risque d accident thrombo-embolique veineux 12% vs 6% (RR 1,3; p <,001) Nalkuri SR et al. JAMA 2008

32

33 Tumeur primitive en place sous bevacizumab Observatoire first BEAT Perforations gastro-intest. Hémorragies Grades 3-5 Patients (n=1603) 1,5% 0,9% Tumeur primitive réséquée (n=1373) 1,1% 0,7% Tumeur primitive en place (n=223) 3,6% 2,2% Décès 0,6% 0,4% 0,9% Kretzschmar et al. ASCO GI 2006

34 Tumeur primitive en place traitées par prothèse endoscopique sous bevacizumab 28 patients : les 2 perforations sous beva Cennamo V et al. Clin Gastroenterol Hepatol patients : complications + fréquente sous beva 35% vs 23% avec risque de perforation x 3 Small AJ et al. Gastrointest Endosc 2010 Tumeur en place n est pas une CI au beva Incertitude si prothèse => principe de précaution

35 Bevacizumab Accidents thrombo-emboliques CAT si anticoagulants ou/et thrombose = association possible à bevacizumab aspirine < 325mg/j si AVK ou HBPM = prudence avec surveillance de coagulation avant chaque cure accident thrombo-embolique artériel => arrêt définitif thrombose veineuse => suspension 2 semaines - puis reprise quand coagulation stable - surveillance b. coagulation / 2 jours première semaine, puis 2 fois/ sem puis si stable à chaque cure

36 Vérification standardisée Précautions d emploi = contre-indications Effets non sévères fréquents 25 à 30% Hypertension artérielle Protéinurie PA, BU Hémorragies minimes Douleurs? Dépression? Complications cicatrisation des plaies délai 28j (½ vie 20j) Effets sévères rares 4% Accidents artérielles antcd <6 mois âge > 65 ans 2% Hémorragies graves anti-coagulants coagulopathies 2% Perforations gastro-intestinales inflammation abdo. diverticulite, AINS, ulcère GD, carcinose péritonéale, antécédent radiothérapie abdomino-pelvienne, tumeur en place Registre post-amm BRITE & BEAT Grothey A et al. JCO 2009 Van Cutsem E et al. Ann Oncol 2009

37 Mr CHC Child-Pugh A À J8 de sorafenib 800 mg/j rash prurigineux du visage gingivorragie et épistaxis mineures diarrhée 4 selles molles/j «ampoules» aux pieds gênant la marche Que proposez-vous? (choix multiple) 1. Arrêt définitif car toxidermie et saignements 2. Lopéramide à distance de prise du sorafénib 3. Demi-dose (400 mg/j) puis reprise pleine dose 4. Topique kératolytique + dermocorticoïdes

38 SPM hyperkératosique = SPM chimio-induit Douloureux aux zones de pression Formes oedémateuses, parfois bulleuses Précoce => cs J10 Forme fissuraire Autier J et al. Ann Dermatol Venereol 2008

39 Traitements du syndrome pied-main Prévention émollients, pédicurie douce si hyperkératose, semelles absorbantes (gel ou mousse), chaussettes coton, chaussures ouvertes sans talons hauts Kératolytiques urée ou acide salicylique 20 à 30% en occlusif le soir (Tegaderm, film alimentaire ou chaussettes coton) non remboursées crème pieds Xerial 30 ou 50 ; Eucerin 10% préparations magistrales remboursées : vaseline (codex) salicylée à 20% ou 30% urée 40g, eau purifiée 40g, excipial lipocreme 20g «prescription médicale à but thérapeutique en l'absence de spécialité équivalente disponible» + Dermocorticoide classe III-IV j si inflammatoire + Compresses froides, surélévation des membres = antalgique Bouché et al. GCB 2009

40 Sorafenib lésions cutanées et phanères Hémorragies sous-unguéales Rash précoce type dermite séborrhéique => émollients + dermocorticoïdes Autier J et al. Ann Dermatol Venereol 2008 Dysesthésie du cuir chevelu, alopécie incomplète Lésions kystiques, papules kératosiques folliculaires Kératoacanthomes diagnostic = K spinocellulaire => + exérèse chir

41 Sorafenib Autres effets secondaires Sévères : syndrome main-pied et diarrhées (8%) Peu sévères : digestifs, cutanées et des phanères buccaux xérose, mucite, dysgueusie, glossodynie asthénie anémie? hypothyroïdie? HTA 5% hémorragies => traiter VO grade 2 enrouement, dysphonie => hypothyroïdie? hypophosphatémie asymptomatique Bouché et al. GCB 2009

42 Effets secondaires sunitinib idem sorafenib sauf Allongement QT, baisse FEVG => ECG, écho cardiaque Asthénie et hypothyroïdie + fréquentes Œdème péri-orbitaire Coloration jaunâtre téguments Décoloration cutanée et phanères Rash inguino-scrotal Billemont et al. N Engl J Med 2008 Robert et al. Lancet Oncol 2005

43 prurit CHU REIMS Mr GIST grêle M+ KIT exon 9 À J15 imatinib 800 mg/j asthénie, nausée arthralgies, crampe = paracétamol 1g/j Que proposez-vous? (choix multiple) 1. Diurétiques 2. Augmenter paracétamol à 2g/jour CHU REIMS 3. Hémogramme et biologie hépatique 4. Stop imatinib puis 600 mg/j (en 2 prises milieu des repas)

44 Effets secondaires imatinib = fréquents, variés, précoces, temporaires 1. Diurétiques NON seulement si œdème +++ => poids 2. Paracétamol à 2g/j NON risque de surdosage => hépatite arthralgies, douleurs osseuses AINS, tramadol crampes musculaires Ca-Mg, Hexaquine 3. Asthénie => anémie (+ EPO)? hépatite? 4. Toxidermie grade 2 ou 3 dermocorticoïdes et anti-h1 + corticothérapie orale si grade 3 => stop puis 75% dose 4. Nausées => en 2 prises au milieu des repas Dosage plasmatique imatinib? Bouché et al. GCB 2009

45 Everolimus (RAD001) Effets secondaires Mucites, aphtes buccaux : éviter antifongiques imidazolés systémiques = inhibiteur métabolisme RAD Asthénie, diarrhée, céphalées, rashs cutanés, infections Pneumopathies non infectieuse => radio. thoracique Neutropénie, thrombopénie Hyperglycémie Dyslipidémie : interaction avec statines => risque rhabdomyolyse (sauf pravastatine) Bouché et al. GCB 2009

46 Trastuzumab 8 mg/kg puis 6 mg/kg/3 semaines Effets secondaires Réactions à la perfusion => durée 90 puis 30 minutes => surveillance 6h puis 2h après => pas de prémédication => équipement d urgence dispo. si fièvre et frissons, ou autres symptômes => interruption de perfusion puis reprise si disparition des signes Cardiotoxicité Symptômes respiratoires Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

47 Trastuzumab 8 mg/kg puis 6 mg/kg/3 semaines Effets secondaires et contre-indications Réactions à la perfusion Cardiotoxicité => écho, scinti ou IRM cardiaque tous les 3 mois si FEVG diminuée de 10 points et < 50% => suspension & contrôle à 3 semaines => si non améliorée = arrêt Symptômes respiratoires => radiographie thoracique Contre-indications : dyspnée sévère, anthracyclines, cardiopathie symptomatique Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

48 Sécurité et observance => informer, prévenir, surveiller, traiter, adapter Anti-angiogéniques PA, rein, hémorragies peau, pieds, muqueuses, digestif, TSH (nib) Anti-EGFR peau, péri-ongles, muqueuses magnésémie allergie (ximab) Bouché et al. Hépato-Gastro 2009

49 déclarer les effets inattendus Métastase splénique= progression? Bevacizumab CHU REIMS

50 déclarer les effets inattendus Métastase splénique= progression? CHU REIMS Imatinib, sunitinib, sorafenib hypophosphorémie hypothyroïdie cardiotoxicité? troubles visuels, auditifs? Bevacizumab infarctus splénique leucoencéphalopathie postérieure perforation cloison nasale fistule oeso-respiratoire ostéo-nécrose mandibulaire Cetuximab, panitumumab hypomagénésémie Estilo et al. J Clin Oncol 2008

51 2009; 33:

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