MAISON DE RETRAITE - Villa Les Fleurs 5 RUE DU 11 NOVEMBRE NEUNG SUR BEUVRON

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1 MAISON DE RETRAITE - Villa Les Fleurs 5 RUE DU 11 NOVEMBRE NEUNG SUR BEUVRON Tél. : Neung, le... Fax : OBJET : Demande d admission Madame, Monsieur, Suite à votre demande du... concernant l admission éventuelle de... dans mon Etablissement, j ai l honneur de vous transmettre ci-joint : F un questionnaire administratif (coordonnées du futur résidant + celles de la personne à contacter pour l admission), F un questionnaire médical. Tout dossier incomplet ne sera pas examiné. L admission définitive se fera après la visite médicale auprès du médecin de l Etablissement. Le prix de journée au 1er juillet 2006 est fixé à euros pour le bâtiment principal et euros pour les bâtiments des Hortensias et des Marguerites Afin de mieux connaître l Etablissement, veuillez trouver ci-joint un livret d accueil. Je vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes sentiments distingués. Le Directeur, J. POMELEC

2 MAISON DE RETRAITE Villa les Fleurs - rue du 11 Novembre NEUNG SUR BEUVRON Tél Fax QUESTIONNAIRE MEDICAL Nous vous remercions de bien vouloir faire remplir ce questionnaire médical à votre médecin traitant ou, le cas échéant au responsable du service dans lequel vous êtes hospitalisé(e). Le joindre à votre demande d admission sous pli confidentiel afin de ne pas trahir le secret médical. Nom... Prénom... Date de naissance... Age.. Médecin traitant...

3 Dossier médical de pré-admission en Maison de Retraite ou EHPAD (Etablissemnt Hébergement Personnes Agèes Dépendantes) 1 - L INTERESSE(E) NOM : Téléphone : Prénom : Date de naissance : Adresse domicile principale : 2 - PERSONNE A CONTACTER NOM : Prénom : Lien de parenté : Adresse : Téléphone du référent : Demande effectuée à l initiative de : dossier confidentiel

4 Certificat rempli par le médecin traitant, le Docteur Date du certificat : / / / / Motif de la demande : o médical o social o Autre :... Antécédants médicaux et chirurgicaux : Existence de prothèses : Allergies connues : Etat sensoriel : surdité o malvoyance o Etat psychique : o dépressif o syndrome démentiel o autre : préciser... ALD : oui o non o Protection juridique : oui o non o Principales pathologies en cours - Evolutivité 1. Evolutivité : 2. Evolutivité : 3. Evolutivité : 4. Evolutivité : 5. Evolutivité : coter : 1 = aigüe - 2 = chronique stable - 3 = chronique instable Traitement actuel : Nom Matin Midi Soir Nuit dossier confidentiel EVALUATION PHYSIQUE ET PSYCHIQUE SELON LA GRILLE AGGIR

5 A = Correctement B = Fait partiellement C = Ne fait pas COHERENCE Converser et/ou se comporter de façon logique ORIENTATION Se repérer dans le temps, les moments de la journée et le lieu TOILETTE Assurer son higiéne corporelle HABILLAGE S habiller, se déshabiller Haut Bas Haut Moyen Bas GESTION Gérer ses affaires, son budget, se servir de l argent, faire des démarches CUISINE Préparer les repas MENAGE effectuer l ensemble des travaux ménagers TRANSPORT Prendre et/ou commander un moyen correspondance ACHATS Faire des acquisitions directes ou par correspondance SUIVI DU TRAITEMENT Se conformer à l ordonnance de son médecin ACTIVITES DE TEMPS LIBRE Avoir des activitées sportives, culturelles, sociales, de loisirs, de passe-temps ALIMENTATION Se Servir Manger ELIMINATION Assurer l hygiène de l élimination Urinaire Anale TRANSFERTS Se lever, se coucher, s asseoir DEPLACEMENTS A L INTERIEUR avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant DEPLACEMENTS A L EXTERIEUR A partir de la porte d entrée sans moyen de transport COMMUNICATIONS A DISTANCE Utiliser les moyens de communications : téléphone, alarme, sonnette Groupe Iso-Ressources o Date Cachet du médecin Signature

6 Cette fiche de demande de pré-admission a pour but de receullir des données simplifiées concernant l intéréssé(e), permettant une évaluation optimum de son état médical et de sa dépendance favorisantson admission en adéquation avec l établissement. Le motif de la demande renseigne sur les raisons pour lesquelles l intéressé(e) fait sa demande. Exemple : personne vivant seule... Les antécédents médicaux et chirurgicaux renseignent sur l essentiel des pathologies non actives. Exemple : prothése de hanche, cataracte,... L état physique renseigne sur la psychologie du patient, élément essentiel. Exemple : dépressif, syndrome de régression,... Les principales pathologies responsables de la dépendance et leur évolutivité sur l état médical en cours. Exemple : insuffisance cardiaque - 2 = stable... La grille AGGIR, indispensable, renseigne sur la dépendance physique et psychique. Le dossier pourra être suivi par une consultation de pré-admission avec le médecin de l établissement qui donnera un avis sur l adéquation entre l état de santé de l intéressé(e) et la capacité de l établissement à répondre aux besoins. Il appartient au directeur, aprés avis du médecin, de donner ou non une suite favorable.

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