ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE

Transcription

1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE Rue de la Valette Saint-Vaury JUIN 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 PARCOURS DU PATIENT... 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Rue de la Valette Saint-Vaury CREUSE / POITOU-CHARENTES/LIMOUSIN/AQUITAINE Statut Type d'établissement Public CHS / EPSM Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique Établissement principal CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE Rue de la Valette Saint-Vaury CREUSE Rue de la Valette Saint-Vaury CREUSE Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire Santé mentale Psychiatrie générale Psychiatrie Infanto-Juvénile / / 26 / ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement. 2. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 août ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

7 1. Identification & hiérarchisation des risques PARCOURS DU PATIENT Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte l ensemble des constats du rapport de certification V2014 liés au parcours du patient et notamment sur les problématiques liées à l insuffisance de médecin psychiatre dans l établissement, liées au dispositif d identification du risque suicidaire, à l opérationnalité du matériel d urgence, à la continuité et la coordination de la prise en charge du patient mais également à la formalisation de son projet de soin personnalisé. Il a identifié ses risques dans son compte qualité supplémentaire au regard de ces constats. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L ensemble des risques liés aux constats du rapport de certification V2014 a été analysé et expliqué. Les évaluations que l établissement réalise sont également rattachées aux différents risques dans le but d appuyer leurs constats et d évaluer la mise en œuvre de ces actions. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont cohérents avec le dispositif de maîtrise en place. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les écarts constatés lors de la visite font l objet d une intégration dans le compte qualité en tant que risques. Ces risques font l objet d une déclinaison en plan d actions dont certaines actions sont finalisées. Cohérence et déploiement du plan d actions? Pour répondre aux différents risques identifiés dans son rapport de certification, l établissement a traité les différents écarts (sujets) dans leur ensemble. Pour les risques liés à l absence de structuration du dispositif d identification du risque suicidaire, l établissement a rédigé un guide de bonnes pratiques de la prise en charge de la crise suicidaire en février Un audit a été réalisé en novembre 2017 ce qui a permis d établir un état des lieux concernant la traçabilité de l évaluation du RS dans le logiciel et de définir un PA. En novembre Une formation "Risque suicidaire et prise en charge des personnes ayant réalisé une tentative de suicide a été réalisée. Ils ont prévu de réaliser un protocole d'identification et d'évaluation du risque suicidaire à l'aide de logigrammes. Une EPP est d ailleurs mise en place «amélioration de la prise en charge du suicidant : audit sur dossier». Pour répondre aux risques liés à l opérationnalité du matériel d urgence (spécifiquement à l HDJ adulte du site guéret), l établissement a ajouté la mention de la présence du lien de sécurité sur les fiches d'instruction et d'enregistrement de vérification du matériel d'urgence. Il s assure que le matériel d urgence soit au sein de chaque unité et que tous les soignants soient formés AFGSU. Par ailleurs, pour répondre aux risques de rupture de la continuité des soins liée à un manque de traçabilité des psychologues dans le dossier patient, l ES a élaboré une charte d'intervention des psychologues au CHLV, a revu son guide de gestion du dossier et les a ré informé sur l obligation de tracer dans le dossier. Le suivi de la traçabilité des psychologues est encore trop tôt mais est prévu dans le plan d action. Concernant le manque de formalisation et d'ajustement du projet personnalisé de soins, l établissement a réalisé un audit a également révisé le guide de gestion du dossier, doit sensibiliser et former les professionnels et doit réaliser un suivi de cette traçabilité. Enfin, concernant le risque de la rupture de la continuité des soins liée au manque d effectif médical, l établissement s implique fortement. Il a mis en place une coopération médicale avec le Centre Hospitalier Esquirol et a accueilli un DFMSA. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

9 Échéances définies et acceptables? Les échéances sont définies et cohérentes avec les actions mises en place. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? L établissement a identifié les modalités de suivi pour l ensemble des actions. Elles permettent ainsi de suivre l avancée des travaux engagés et l efficacité des actions menées. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? EN GRANDE PARTIE Les outils d évaluation internes et les indicateurs ont été actualisés depuis la première transmission du compte qualité. L établissement s est saisi des problématiques et a réalisé un certain nombre d audits permettant de mettre en place des actions d amélioration. Il a également réactivé l EPP sur l amélioration de la prise en charge du suicidant. Présence de résultats démontrant une amélioration? PARTIELLEMENT Le délai de transmission du compte qualité n a pas permis à l établissement d intégrer des résultats permettant de démontrer une amélioration sur les différents sujets. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

10 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE DU PATIENT 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte l ensemble des constats du rapport de certification V2014 liés au management de la prise en charge médicamenteuse du patient et notamment sur le non-respect des bonnes pratiques de prescription et sur le défaut de sécurisation de la dispensation des médicaments. Il a identifié ses risques dans son compte qualité supplémentaire au regard de ces constats. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L ensemble des risques liés aux constats du rapport de certification V2014 a été analysé et expliqué. Le choix des actions engagées est cohérent. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont cohérents avec le dispositif de maîtrise en place. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

11 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Les écarts constatés lors de la visite font l objet d une intégration dans le compte qualité en tant que risques. L établissement les a intégrés dans un ensemble de risques sur les thématiques concernées. Cohérence et déploiement du plan d actions? EN GRANDE PARTIE Les plans d actions sont cohérents au regard des écarts soulevés par le rapport de certification. Aussi pour répondre aux risques liés au non-respect des règles de prescription et notamment le risque lié à la retranscription, l établissement a révisé le protocole d administration des médicaments en rappelant le principe de la non retranscription et a mis en place des chariots avec poste informatique intégré permettant l'accès à la prescription informatisée ainsi que la validation des traitements en direct. Un audit a été réalisé par le pharmacien. Par ailleurs, pour répondre au risque de défaut de sécurisation de la dispensation des médicaments dû à l absence du pharmacien l après-midi, l établissement a prévu de revoir l organisation de la PUI dans le cadre de l adhésion du CH La Valette au GHT du Limousin. En attendant, il a rédigé le mode opératoire des préparations des piluliers (intégrant les étapes de contrôles). Échéances définies et acceptables? Les échéances sont définies et cohérentes avec les actions mises en place. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? L établissement a identifié les modalités de suivi pour l ensemble des actions. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin

12 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? EN GRANDE PARTIE L établissement suit un certain nombre d indicateurs comme le nombre de prescriptions suivies d analyses de traitement validées par le Pharmacien, le nombre d erreur de préparation du traitement, le nombre d erreur de dispensation, le nombre d erreur de prescription et enfin le nombre d erreur d administration du traitement : décembre Par ailleurs, l établissement a intégré de nouvelles données comme la formation de 8 personnes aux erreurs médicamenteuses (écart identifié dans le rapport de certification). Présence de résultats démontrant une amélioration? EN GRANDE PARTIE L établissement a été très réactif. Les résultats de l audit montrent que 13 structures extrahospitalières ayant fait l objet de l audit, aucune retranscription n est mise en évidence. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER LA VALETTE / / Juin