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1 BP PONTIVY Cedex Tél. : Autorisation valable durant toute la scolarité au Lycée. Nom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Classe :... Groupe sanguin :... Je soussigné..., père, mère, tuteur légal, étudiant Adresse :... Code postal :... Ville :... Téléphones Domicile :...Portable :... Situation familiale du responsable légal : Célibataire Marié Séparé Divorcé Veuf Profession du père :...Profession de la mère :... Numéro d immatriculation du responsable légal ou de l étudiant : à la Sécurité Sociale :... Autres à préciser :... à la Mutualité Sociale Agricole :... n carte d identité :... de l étudiant Êtes-vous titulaire de la CMU? Oui Non Assurance complémentaire (Mutuelle) : Nom de la caisse ou de la mutuelle :... n d immatriculation :... Nom de l assurance scolaire :... Nom du médecin de famille :... Téléphone :... Adresse :... En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : Coordonnées téléphonique Fixe Portable Domicile Travail mère Travail père Etudiant 1) En cas d urgence, un étudiant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers le Centre Hospitalier où est rattaché l établissement (où l hôpital le mieux adapté, notamment en cas de déplacement de l étudiant dans le cadre de sa formation). 2) En cas de maladie ou d accident ne relevant pas des secours d urgence, l étudiant est envoyé en consultation ou après une hospitalisation au Centre Hospitalier en véhicule léger (VSL) aller retour sous la responsabilité du chauffeur du VSL. AUTORISATIONS 1. D INTERVENTION CHIRURGICALE Nous, soussignés, Monsieur et/ou Madame :... autorisons l anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d un accident ou d une maladie aigüe à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. A..., le DE TRANSPORT EN VSL SOUS LA RESPONSABILITE DU CHAUFFEUR Nous, soussignés, Monsieur et/ou Madame :... autorisons l anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d un accident ou d une maladie aigüe à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. A..., le...

2 FICHE DE SANTE Nom et prénom du jeune :... Antécédents médicaux ou chirurgicaux : Vaccination antitétanique, date du dernier rappel :... Joindre une photocopie des vaccinations (obligatoire) Allergie(s) : Handicap : Si votre enfant présente une déficience (auditive, visuelle...), une difficulté d'apprentissage (dyslexie...) ou un trouble de la santé évoluant sur une longue période, veuillez préciser le type de handicap, le traitement suivi et/ou les aménagements sollicités. (Si besoin d un AVS, de matériel spécifique ou autre, joindre la notification de la MDPH). A-t il déjà bénéficié d un P.A.I. (Projet d Accueil individualisé) ou d un aménagement des conditions d examens? Traitement (s) :... Les traitements doivent être impérativement remis à l infirmière avec un duplicata de l ordonnance. Si vous souhaitez la confidentialité, veuillez mettre cette fiche sous pli à l attention de l infirmière.

3 FICHE AUTORISATIONS Je, soussigné(e), Nom, Prénom :... Responsable légal de l élève - étudiant (nom-prénom) :... accepte n accepte pas les conditions liées au droit à l image. Selon les articles à du Code Civil, tout individu jt d un droit au respect de sa vie privée ainsi que d un droit à l image. En vertu de ces dispositions, la publication ou la reproduction d une photographie sur laquelle une personne est clairement reconnaissable n est possible qu avec son consentement préalable, que l image soit préjudiciable ou. Font exception à cette règle, les photos de foule où la personne n est pas le sujet central ou bien les photos prises de loin ou de dos. autorise n autorise pas la communication de mes adresses postale et électronique aux associations de parents d élèves. L article D alinéa 1 du code rural et de la pêche maritime prévoit que les associations de parents d élèves peuvent prendre connaissance et obtenir copie de la liste des parents d élèves, d étudiants et d apprentis de l établissement mentionnant leurs noms, adresses postale et électronique, à la condition que ceux-ci aient donné leur accord exprès à cette communication. Fait à :... Le... Signature du (ou des) représentant(s) légal(aux).

4 NOTE AUX ETUDIANTS Mademoiselle, Monsieur, Vous pourrez prendre vos repas au L.E.G.T.A. de PONTIVY tous les jours. Notre établissement étant agréé par le C.R.O.U.S., vous bénéficierez du tarif étudiant. Si vous désirez prendre vos repas au lycée dès la rentrée, vous devez nous faire parvenir un chèque libellé au nom de l Agent Comptable du LEGTA de PONTIVY d un montant de 35 minimum. Le tarif n est pas encore connu à ce jour (tarif : 3,20 le repas), accompagné du coupon-réponse ci-dessous, dûment complété. Sans ce paiement, l accès au self ne sera possible que 15 jours après le dépôt de votre règlement. Coupon-réponse à compléter et à retourner avec votre paiement Au service INTENDANCE du LEGTA de PONTIVY Nom Prénom : Etudiant en B.T.S.A. : STA ACSE ANABIOTEC Ne souhaite pas prendre mes repas à l établissement Souhaite prendre mes repas au LEGTA de PONTIVY à la rentrée prochaine Chèque joint d un montant de :... pour repas N carte de self :... A... Le... Signature :

5 Document approuvé par : IDENTITÉ FORMULAIRE EN VUE DE L'IMMATRICULATION D'UN ETUDIANT Année: Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : à : COORDONNÉES Adresse de l'étudiant(e) : Adresse des parents : Téléphone : Diplôme préparé : Année d'études : CADRE RÉSERVÉ AUX ÉTUDIANTS ÉTRANGERS VENANT FAIRE LEURS ÉTUDES EN FRANCE Etes-vous ressortissant de l Espace Economique Européen? Si, avez-vous une Carte Européenne d Assurance Maladie? Si, indiquez sa date de validité Etes-vous ressortissant d'un pays hors de l Espace Economique Européen? RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS 1. Avez-vous déjà été immatriculé au régime français de Sécurité Sociale? Indiquez votre numéro de Sécurité Sociale personnel 2. Avez-vous une activité salariée? (+ de 60 h par mois ou 120 h par trimestre couvrant la totalité de l'année universitaire ) ( si, fournir votre contrat de travail à votre établissement ou un justificatif des indemnités ASSEDIC ) 3. Etes-vous couvert par le régime de Sécurité Sociale de votre époux (se), pacsé(e), concubin(e)? 4. Quelle est la profession de vos parents? ( reporter le n de la profession de vos parents de la liste ci-dessous* ) Votre père : De qui dépendiez-vous avant d'être étudiant(e)? votre mère Votre mère : votre père 5. Etes-vous étudiant boursier de l enseignement supérieur? 6. Centre payeur que vous avez choisi ( si, fournir l'attribution de bourses à votre établissement ) ( MGEL : Centre 617 / LMDE : Centre 601 / Autre ) A Le Signature CADRE RESERVE A L'ÉTABLISSEMENT Régime de Sécurité Sociale pour cette année universitaire : Régime Etudiant : Régime obligatoire autre : Cotisant Boursier Ayant Droit Autonome Ayant Droit d'un parent / conjoint Salarié Etudiant en possession d'une Carte Européenne d'assurance Maladie (*) Profession de vos parents : Numéro à reporter 1. Salarié, Sans profession, Profession agricole, Médecin conventionné du secteur 1, Salarié Banque de France, Fonctionnaire 2. Artisan, Commerçant (propriétaire du magasin), Professions libérales médicales (avocat, chef d'entreprise, autres médecins...) 3. Militaire, Gendarme, Frontalier (travaillant au Luxembourg, Allemagne, Belgique...) EDF-GDF, Mines, Cultes, Opéra, Comédie française, RATP, CCI de Paris, Clerc et employé de notaire, Sénat Date versement cotisation : Cachet de l'établissement et signature : 4. Port autonome de Bordeaux, Marine marchande, Assemblée Nationale 5. SNCF, Unesco, ONU, Ambassades, Espace Economique Européen (travaillant au sein des institutions européennes comme le Parlement Européen de Strasbourg, la Commission Parelementaire de Bruxelles, la Cour des Comptes du Luxembourg...) 6. Frontalier Suisse Retraités : indiquer le numéro de la profession excercée auparavant

6 QUELS JUSTIFICATIFS DOIS-JE FOURNIR? Avant de transmettre votre formulaire complété à votre établissement d enseignement supérieur, il est impératif de l accompagner de certaines pièces justificatives en fonction de votre situation : Pour votre affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale : VOTRE SITUATION PIÈCE À FOURNIR À VOTRE ÉTABLISSEMENT Moins de 20 ans au 30 septembre de l'année prochaine Etudiant boursier Etudiant ressortissant d un pays hors de l Espace Economique Européen Attestation de droits Sécurité Sociale du parent qui vous couvrait jusqu à présent Attestation d attribution de bourses (provisoire acceptée) Photocopie de votre titre de séjour valide Pour votre dispense d affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale : VOTRE SITUATION PIÈCE À FOURNIR À VOTRE ÉTABLISSEMENT Etudiant qui reste couvert par la sécurité Sociale de son parent Etudiant Salarié Etudiant touchant des indemnités ASSEDIC Etudiant marié, pacsé ou en concubinage avec un salarié Etudiant ressortissant d un pays de l Espace Economique Européen Attestation de droits du régime spécifique de Sécurité Sociale de votre parent Photocopie de votre contrat de travail avec 60h/mois ou 120h par trimestre allant du 1er octobre de cette année jusqu au 30 septembre de l année prochaine Attestation de vos indemnités ASSEDIC avec une durée allant du 1er octobre de cette année jusqu au 30 septembre de l année prochaine Photocopie de l attestation de droits Sécurité Sociale de votre conjoint(e) sur laquelle vous figurez Photocopie de votre carte européenne valide jusqu au 30 septembre de l année prochaine

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