IRM Mammaire chez Les Patientes à Très Haut Risque de Cancer du Sein

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1 IRM Mammaire chez Les Patientes à Très Haut Risque de Cancer du Sein A. Jalaguier-Coudray, A. Tardivon, L. Ollivier, A. Athanasiou, F. Thibault, S. Neuenschwander Service de Radiologie Institut Curie - Paris

2 Objectifs Connaître Les indications de l IRM de dépistage dans cette population Les signes IRM des cancers du sein dans ce groupe particularités des cancers en cas de mutation BRCA1 Savoir rédiger un compte rendu orientant la prise en charge des patientes

3 Définitions : Patientes à Très Haut Risque de Cancer du Sein Patientes Mutées : BRCA1/ BRCA2 (BReast CAncer) Plus rares : Mutation TP53 (Li-Fraumeni) Mutation PTEN (Maladie de Cowden) Mutation STK11 (Polypose de Peutz-Jeghers) Patientes Non Mutées : ATCD familiaux lourds : calcul de probabilité de mutation - modèles de Claus, BRCAPRO, Antécédents d irradiation thoracique avant l âge de 30 ans

4 1. Mutations BRCA

5 1. Mutations BRCA Mutation autosomique dominante BRCA1 : sur le chromosome 17 BRCA2 : sur le chromosome 13 Risque de cancer plus élevé avant 50 ans Quelques chiffres à retenir BRCA1: Risque annuel (RA) cumulé à 45 ans de 25% BRCA2: RA cumulé à 45 ans de 7 % Population générale : RA cumulé à 45 ans de 1.5%

6 Risque de cancer du sein (%) Non prédisposée BRCA1 BRCA Risque par 10 ans

7 1. Mutations BRCA Cancer sein et ovaire RA cumulés sur la vie variables selon la mutation : BRCA1 : Sein : RA cumulé de 65% Ovaire : RA cumulé de 10% Cancer du sein chez les femmes jeunes < 35 ans : plus fréquent BRCA2 : Sein : RA cumulé de 45% Ovaire : RA cumulé de 7% Cancer du sein chez les hommes : plus fréquent

8 Monsieur LEG, Mutation BRCA2, ATCD de mastectomie G pour cancer du sein DT FACE PROFIL Apparition d un foyer de Calcifications ACR5 sein D Macrobiopsies Carcinome canalaire in situ de haut grade nucléaire, avec nécrose et calcifications.

9 1. Mutations BRCA Prévention : Cancer du sein : Mastectomie prophylactique Diminue de 90% le risque de cancer du sein Reconstruction mammaire immédiate Cancer des ovaires : Annexectomie prophylactique Diminue de 96% le risque de cancer ovarien Diminue de 50% le risque de cancer du sein (chez femmes jeunes) Proposée à partir de : 40 ans pour les mutations BRCA1 50 ans ou avant (ATCD familiaux) pour les mutations BRCA2

10 1. Mutations BRCA Dépistage : A partir de 30 ans ou avant (discussion au cas par cas) Surveillance Clinique tous les 6 mois Radiologique annuelle IRM Mammographie Échographie

11 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 A- BRCA1 en Histologie Cancer INVASIF Type canalaire Grade élevé (III) Peu différencié Index mitotique élevé Triple négatif (RH-, Cerb2-) Type Basal (CK5+, p53+, EGFr +) Carcinome IN SITU Plus Rare Type Canalaire Haut grade Avec Nécrose

12 Cellules infiltrantes canalaires Grade III Triple négatif (RH et Her2 -) Type Basal P53 + (cellules infiltrantes) Cytokératines 5 et 6 +

13 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 MAMMOGRAPHIE B- BRCA1 en Imagerie 1. MASSE : Morphologie de lésion bénigne : Forme ronde Contours ± bien limités Haut grade Index mitotique élevé Localisation préférentielle Pré-pectorale/ tiers postérieur du sein 2. CALCIFICATIONS : Peu fréquentes CCIS de haut grade Bas grades non observés

14 1. Cancers Mutations BRCA1 & Mammographie Dossier N 3 Dossier N 1 Dossier N 2

15 1. Cancers Mutations BRCA1 & Mammographie CCIS de Haut Grade Avec Nécrose

16 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 ECHOGRAPHIE B- BRCA1 en Imagerie MASSE : Morphologie de lésion bénigne : Contours ± bien limités Forme ronde ou ovale Hypoéchogène Homogène Avec renforcement postérieur Cellularité élevée

17 1. Cancers Mutations BRCA1 & Echographie Dossier N 1 Dossier N 2 Dossier N 3

18 1. Mutation BRCA1 B- BRCA1 en Imagerie IRM 1. MASSE : Morphologie de type bénin : Forme ronde Contours bien limités Cinétique de type malin : Prise de contraste en cocarde Courbe de type III (lavage) Haut grade Index mitotique élevé

19 3 MIN 6 MIN

20 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 IRM B- BRCA1 en Imagerie 2. FOYER (FOCUS) : Focus isolé Zones interdites : Région pré-pectorale 3. REHAUSSEMENT NON MASSE : Distribution canalaire/ segmentaire Type micro-nodulaire

21 Femme mutée BCRA1, 39 ans, indemne Imagerie standard normale IRM : Focus isolé à l union des quadrants internes Biopsies sous échographie : Carcinome Canalaire Infiltrant Echo Ciblée

22 Dossier A Dossier A Dossier A Dossier B Dossier B Rehaussement sans masse de distribution segmentaire Dans les deux cas : CCIS Haut Grade Rehaussement sans masse de distribution canalaire

23 1. Cancers en cas de Mutations BRCA2 C- BRCA2 en Histologie et Imagerie Cancer Infiltrant de type Médullaire En histologie: contours nets + infiltrat lymphocytaire Forme Ronde Contours réguliers Hypoéchogène en échographie Sinon cancers de tous types

24 Cancer Infiltrant de type MEDULLAIRE Lymphocytes Cellules tumorales

25 2. Autres Mutations

26 2. Autres Mutations Syndrome de Li-Fraumeni (mutation TP53) Maladie autosomique dominante Prédisposition génétique à développer plusieurs tumeurs : Cancer du sein pré-ménopausique Sarcomes des tissus mous / Ostéosarcomes Tumeurs cérébrales Corticosurrénalome Hémopathie maligne Carcinome bronchiolo-alvéolaire

27 ECHO CIBLEE Patiente de 33 ans avec Syndrome de Li-Fraumeni Découverte concomitante : d une masse ACR5 sein droit : CCI d un cancer pulmonaire

28 2. Autres Mutations Maladie de Cowden (mutation PTEN) Maladie autosomique dominante Atteintes multiples : Mammaire : mastose, cancer du sein (30%) Cutanéo-muqueuse : papillomatose linguale et faciale Thyroïdienne : goître hétéro-multinodulaire, cancer (15%) Digestive : polypose hamartomateuse

29 2. Autres Mutations Polypose de Peutz- Jeghers (gène STK11/LKB1) Maladie autosomique dominante Polypose digestive (jéjunum proximal+++) Manifestations cutanéo-muqueuses Risque de tumeurs : Ovaires : Tumeur de la granulosa Testicules Col utérin Pancréas Sein

30 3. Patientes à Haut Risque Familial

31 3. Patientes à Haut Risque Familial Plusieurs ATCD Familiaux de cancer du sein /ovaire Consultation génétique Arbre généalogique Calcul de probabilité de mutation (modèles Claus/ BRCAPRO ) PPI = PP pour Probabilité d être Porteuse d une mutation I pour Indemne de cancer ou A si atteinte de cancer Tests Génétiques (effectués dès une probabilité > 10%) Mutation (14% des tests en France) Pas de Mutation retrouvée Surveillance en fonction de PPI/A calculée

32 3. Patientes à Haut Risque Familial Dépistage Surveillance annuelle, à partir de 30 ans ou avant au cas par cas TRES HAUT RISQUE = Mutation ou PPI 40% (Claus) RA cumulé de cancer du sein 30% Examen clinique /6 mois à partir de 30 ans IRM, Mammographie, Echographie annuelles HAUT RISQUE = PPI entre 10 et 40% Examen clinique /6 mois à partir de 25 ans Mammographie, Echographie annuelles

33 4. Antécédents d Irradiation Thoracique

34 4. Antécédents d Irradiation Thoracique Patientes avec ATCD d irradiation thoracique avant 30 ans Maladie de Hodgkin, tumeurs thymiques Cancer du sein radio-induit, médiane de survenue 17 ans Considérées comme des patientes mutées Surveillance débutant 10 ans après la fin de l irradiation Examen clinique /6 mois Imagerie annuelle : IRM, Mammographie, Echographie

35 Protocole d Imagerie Chez les Femmes à Très Haut Risque

36 Examen IRM Attention au cycle!! + Mammographie et Echo (Examens Ciblés) = Compte- Rendu Radio SYNTHESE +++ Toute lésion détectée en IRM doit être classée (JAMAIS en ACR0)!! Si IRM négative et qu il existe une anomalie en échographie : Pas de Prélèvements SAUF si lésion très suspecte en écho (ACR5)! (IRM : 3% de faux Négatifs) Bilan ACR1-2 Bilan ACR3 Bilan ACR4-5 Suivi 1 an Suivi rapproché IRM +/- Prélèvements Mammo/ Echo au cas par cas Repérage ou Prélèvements Mammo/ Echo/IRM (penser au TDM)

37 Protocole IRM Entre le 7 et 15 jour du cycle Bilatérale Antennes dédiées Seins Séquences : Morphologique : T1, FSE T2 ou STIR Dynamique après injection (sur 5 minutes minimum) Haute résolution Spatiale < 2.5 mm d épaisseur Reconstructions multi-planaires, MIP Compte- Rendu : Lexique et catégories BI-RADS (ACR)

38 Cas Cliniques

39 CAS n 1 Femme de 54 ans Mutée BCRA1, indemne de cancer Antécédent de cancer de l ovaire IRM de dépistage annuelle

40 T1 STIR T1 sans injection 1 séquence injectée Qu en pensez vous?

41 T1 STIR Compte rendu T1 sans injection 1 séquence injectée Masse Tiers postérieur du sein En hypersignal STIR Forme Ovale Contours Lisses Rehaussement Hétérogène, en anneau (cocarde) Quelle est votre classification ACR?

42 T1 T1 sans injection STIR 1 séquence injectée Classification ACR4 car : Rehaussement annulaire Chez femmes BRCA1, les cancers sont souvent : Ronds Bien limités Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

43 T1 STIR T1 sans injection 1 séquence injectée Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion pour biopsie 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM Ici, problème technique vue la localisation (pré-pectorale) -> Repérage sous TDM ou IRM

44 L échographie Ciblée retrouve la lésion ACR4 : - Hypoéchogène - Bien limitée - MAIS grand axe verticalisé Microbiopsie sous échographie Carcinome canalaire infiltrant de grade II avec carcinome métaplasique à stroma chondroïde

45 Points Clefs du CAS n 1 Chez les patientes BRCA1 : fréquence des cancers Ronds et bien limités Développés dans le Tiers postérieur du sein Zones interdites Intérêt d une échographie ciblée après IRM : Rechercher la cible vue en IRM pour faciliter les prélèvements Dans 2/3 des cas : cible retrouvée en écho ciblée!!

46 CAS n 2 Patiente de 35 ans Mutée BRCA2 ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein gauche à 31 ans traité par mastectomie IRM annuelle de surveillance

47 T1 STIR 1 séquence injectée 1 Soustraction Qu en pensez vous?

48 T1 STIR Compte rendu 1 séquence injectée 1 Soustraction Masse Forme Ovale Contours Lisses En hypersignal STIR Rehaussement intense Courbe avec wash-out ou type III Quelle est votre classification ACR?

49 T1 STIR Classification ACR4 car : 1 séquence injectée 1 Soustraction Wash out Chez les Femmes mutées, les Cancers sont souvent Ronds Bien limités Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

50 T1 STIR Conduite à tenir : 1 séquence injectée 1 Soustraction 1. Échographie ciblée pour. rechercher la lésion pour biopsie 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM

51 Echographie ciblée retrouve la lésion: -Ovale - Grand axe parallèle au plan cutané - Bien limitée Microbiopsies sous échographie : Fibroadénome

52 Suite du CAS n 2 Reprise de la surveillance annuelle (IRM, mammo, écho) chez cette patiente porteuse d une mutation BRCA2 Nouvelle IRM l année suivante

53 T1 STIR 1 séquence injectée 1 Soustraction Qu en pensez vous?

54 T1 1 séquence injectée STIR 1 Soustraction Compte rendu Masse Forme Irrégulière Contours Spiculés Rehaussement Hétérogène, en cocarde Courbe en plateau (type II) Quelle est votre classification ACR?

55 T1 1 séquence injectée STIR 1 Soustraction Classification ACR5 car Forme Irrégulière Contours Spiculés Rehaussement Hétérogène, en cocarde Courbe en plateau (type II) Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

56 T1 STIR Conduite à tenir : 1 séquence injectée 1 Soustraction 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion pour biopsie 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM

57 Echographie ciblée retrouve la lésion : - Contours irréguliers - Grand axe verticalisé Microbiopsies sous échographie : Carcinome canalaire infiltrant, - Grade III - Triple négatif - Index mitotique élevé

58 FA CCI Pièce de tumorectomie La pièce de tumorectomie retrouve comme en IRM le carcinome canalaire infiltrant (CCI) venant au contact du fibroadénome (FA) FA CCI

59 Points Clefs du CAS n 2 Possibilité de cancers d intervalle chez les femmes mutées : Chez cette patiente, en un an, apparition de la lésion ACR5 Intérêt d une surveillance annuelle chez les patientes mutées IRM, Mammographie, Echographie

60 CAS n 3 Patiente de 39 ans Mutée BRCA1, indemne de cancer IRM de dépistage annuelle

61 T1 STIR 1 séquence injectée 1 Soustraction Qu en pensez vous?

62 T1 1 séquence injectée STIR 1 Soustraction Compte rendu Masse Forme Ronde Contours Lisses Rehaussement Hétérogène, en cocarde Courbe en plateau (II) Quelle est votre classification ACR?

63 T1 STIR Classification ACR4 car : Chez les Femmes BRCA1, les Cancers sont souvent Ronds Bien limités 1 séquence injectée 1 Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

64 T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1 séquence injectée 1 Soustraction 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM

65 Echographie ciblée retrouve la lésion : Contours irréguliers Grand axe verticalisé Microbiopsies sous échographie : Carcinome canalaire infiltrant, - de 10 mm - Grade III, Index mitotique fort - Triple négatif

66 Points Clefs du CAS n 3 Chez les patientes mutées BRCA1 : Les cancers sont souvent de haut grade, d index mitotique élevé et sans stroma réaction périphérique Ce qui explique leur forme ronde/ovale et leurs contours lisses en imagerie L échographie peut montrer des contours irréguliers alors que l IRM montrait des contours lisses en raison de la résolution spatiale

67 CAS n 4 Patiente de 38 ans, indemne de cancer A haut risque de prédisposition : 67 % selon le modèle de Claus Pas de mutation identifiée dans la famille IRM de dépistage annuelle

68 T1 STIR 1 Soustraction 1 séquence injectée 1 Soustraction Qu en pensez vous?

69 T1 STIR Compte rendu Masse Forme Ovale Contours Lisses Rehaussement Homogène Courbe ascendante (type I) 1 séquence injectée 1 Soustraction Quelle est votre classification ACR?

70 T1 STIR Classification ACR4 car : Chez les Femmes mutées, les Cancers sont souvent Ronds/ovales Bien limités 1 séquence injectée 1 Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

71 T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1 séquence injectée 1 Soustraction 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM

72 Echographie ciblée retrouve la lésion Contours irréguliers Grand axe verticalisé Microbiopsies sous échographie : Adénose Sclérosante

73 Points Clefs CAS n 4 L adénose sclérosante est une pathologie bénigne Elle correspond à une augmentation de taille d un lobule associé à un hypertrophie du tissu palléal scléreux = Contours Irréguliers en imagerie Elle peut simuler en imagerie un cancer

74 CAS n 5 Patiente de 42 ans, mutée BRCA1, indemne Annexectomie prophylactique en Avril 2009 Premier dépistage IRM

75 T1 STIR 1 séquence injectée 1 Soustraction Reconstruction sagittale Qu en pensez vous?

76 T1 STIR Compte rendu 1 séquence injectée 1 Soustraction Masse Forme Ovale Contours Irréguliers Rehaussement Homogène Courbe ascendante (type I) Quelle est votre classification ACR?

77 T1 STIR Classification ACR4 car 1 séquence injectée 1 Soustraction Contours Irréguliers Chez les Femmes BRCA1, les Cancers sont souvent Ronds /ovales Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

78 T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1 séquence injectée 1 Soustraction 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM

79 Echographie ciblée : Normale Mammographie: Foyer de calcifications du QSI du sein gauche Décision de Macrobiopsies Sous Stéréotaxie

80 Macrobiopsies Carcinome in situ de haut grade

81 Points Clefs CAS n 5 Rehaussement ACR4 en IRM avec échographie ciblée négative : Toujours faire une mammographie avec clichés agrandis pour vérifier la présence de calcifications Chez les patientes mutées, le carcinome in situ est très souvent de haut grade

82 CAS n 6 Patiente de 30 ans, indemne de cancer A haut risque de prédisposition : PPI : 87% selon Claus Pas de mutation identifiée IRM de dépistage

83 T1 1 Soustraction Qu en 1 séquence injectée 1 Soustraction Sagittale pensez vous?

84 T1 1 Soustraction Compte rendu Rehaussement sans masse (RSM) Distribution Segmentaire Type Hétérogène 1 séquence injectée Reconstruction Sagittale Quelle est votre classification ACR?

85 T1 1 Soustraction Classification ACR5 car : Le caractère segmentaire est très suspect 1 séquence injectée Reconstruction Sagittale Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

86 1 Soustraction Conduite à tenir : 1. Regarder la mammographie : Rechercher des calcifications, de disposition segmentaire Faire des agrandis dans les quadrants internes 1 séquence injectée 1 Soustraction Sagittale 2. Si absence de Calcifications, Faire des prélèvements sous IRM

87 Face Gauche Agrandissements de face Foyer de calcifications, de distribution segmentaire, avec calcifications irrégulières

88 Macrobiopsies sous mammographie : Carcinome in situ, de grade intermédiaire

89 Points Clefs CAS n 6 Un rehaussement sans masse canalaire ou segmentaire est suspect Regarder les mammographies pour rechercher des Regarder les mammographies pour rechercher des calcifications en faisant des agrandis sur les régions d intérêt

90 CAS n 7 Patiente de 60 ans A haut risque de mutation : Indice de Claus : 75% Pas de mutation identifiée Antécédent de traitement conservateur du sein droit en 1999 pour un carcinome canalaire infiltrant IRM de surveillance annuelle

91 T1 STIR 1 séquence injectée 1 Soustraction 1 Soustraction Qu en pensez vous?

92 T1 STIR Compte rendu 1 Injection 1 Soustraction Masse Forme Irrégulière Contours Irréguliers Rehaussement Homogène Courbe ascendante (type I) Quelle est votre classification ACR?

93 T1 STIR Classification ACR4 car : 1 Injection 1 Soustraction Forme et Contours Irréguliers Quadrants internes (zones Interdites) Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

94 T1 STIR Conduite à tenir 1 Injection 1 Soustraction 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM

95 Echographie négative Mammographie : un surcroît de densité de 15 x 8 mm du quadrants supéro-interne Macrobiopsies stérérotaxiques Carcinome Mucineux

96 Points Clefs CAS n 7 Si anomalie visible en mammographie sur une seule incidence : Biopsies sous stéréotaxie!!

97 CAS n 8 Patiente de 50 ans A haut risque : Prédisposition évaluée à 50% Pas de mutation identifiée Antécédent récent carcinome lobulaire infiltrant du sein gauche traité par tumorectomie

98 T1 Reconstruction sagittale soustraite 1 Injection 1 Soustraction Qu en pensez vous?

99 T1 Reconstruction sagittale soustraite Compte rendu 1 séquence injectée 1 Soustraction Plusieurs Masses Formes Irrégulières Contours Spiculés et Irréguliers Rehaussement Homogène Courbe en plateau (type II) Quelle est votre classification ACR?

100 T1 Reconstruction sagittale soustraite Classification ACR5 car : Contours Irréguliers et spiculés Courbe de type II 1 séquence injectée 1 Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

101 T1 1 séquence injectée Reconstruction sagittale soustraite 1 Soustraction Conduite à tenir 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM

102 Pas de cible en écho Biopsies sous IRM Si pas de possibilités de biopsie sous IRM dans votre centre : Alternative : repérage sous scanner avant chirurgie!!! Scanner injecté Pose d hameçon Carcinome Lobulaire Infiltrant Multifocal

103 Points Clefs CAS n 8 Si lésion IRM ACR4 ou 5, sans cible écho et que vous n avez pas accès à un centre de biopsies sous IRM : N oublier pas le repérage pré-opératoire sous scanner!!!

104 CAS n 9 Patiente de 47 ans Mutée BRCA2 ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein droit à 35 ans IRM de surveillance annuelle

105 T1 STIR 1 séquence injectée T1 Coronale après injection Qu en pensez vous?

106 T1 STIR Compte rendu 1 séquence injectée T1 Coronale après injection Masse Forme Ovale Contours Réguliers En Hypersignal T2 Rehaussement annulaire Courbe ascendante (type I) Quelle est votre classification ACR?

107 T1 STIR Classification ACR4 car : 1 séquence injectée T1 Coronale après injection Rehaussement Annulaire Contours Lisses Quadrants internes (zone interdite) Mais HyperT2 homogène Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

108 T1 STIR Conduite à tenir 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1 séquence injectée T1 Coronale après injection 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM

109

110 Le bilan mammo-échographique confirme la présence d une lésion des quadrants Internes, partiellement liquidienne, classée ACR4 Cytoponction: Lésion kystisée sans cellule suspecte Contrôle IRM à 1 an : Pas de lésion suspecte

111 Points Clefs CAS n 9 On peut avoir parfois des bonnes surprises : Kyste inflammatoire Fibroadénome. MAIS Toujours garder à l esprit : Masse qui apparaît = suspecte Quadrants internes = zones interdites = suspect

112 CAS n 10 Patiente de 40 ans Mutée BRCA1 ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein G à 37ans IRM de surveillance annuelle

113 T1 T1 Coronale après injection 1 séquence injectée 1 Soustraction Qu en pensez vous?

114 T1 T1 Coronale après injection Compte rendu RSM Distribution Canalaire Type Homogène 1 séquence injectée 1 Soustraction Quelle est votre classification ACR?

115 T1 T1 Coronale après injection Classification ACR5 car : Distribution canalaire 1 séquence injectée 1 Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

116 T1 T1 Coronale après injection Conduite à tenir 1 séquence injectée 1 Soustraction 1. Regarder la mammographie Rechercher des calcifications, de disposition canalaire Faire des agrandis dans QSE 2. Si pas de cible mammo, Faire prélèvements sous IRM

117 Pas de calcifications en Mammo Même sur les clichés agrandis QSE Biopsies sous IRM

118 Avant biopsie Contrôle de procédure Contrôle post-biopsie Biopsies sous IRM: Prolifération épithéliale atypique dont l'aspect morphologique évoque en premier lieu le diagnostic de carcinome canalaire in situ, de haut grade nucléaire. Exérèse chirurgicale: Carcinome in situ de haut grade

119 Points Clefs CAS n 10 Chez les patientes BRCA1, le carcinome in situ est : Rare De Haut grade Souvent vu qu en IRM

120 CAS n 11 Patiente de 41 ans Mutée BRCA1 Antécédent : Carcinome canalaire infiltrant du sein droit à 36 ans Carcinome canalaire infiltrant du sein gauche à 38 ans IRM de surveillance annuelle

121 T1 STIR 1 séquence injectée 1 Soustraction Qu en pensez vous?

122 T1 STIR Compte rendu Focus Isolé 1 séquence injectée 1 Soustraction Quelle est votre classification ACR?

123 T1 STIR Classification ACR4 car : 1 séquence injectée 1 Soustraction Chez les patientes mutées, un focus isolé peut être un cancer Sein traité Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

124 T1 STIR Conduite à tenir 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1 séquence injectée 1 Soustraction 2. Si pas de cible écho, classification en ACR3 et prévoir un contrôle IRM dans 3 à 6 mois

125 Janvier Augmentation de taille du focus isolé ACR4 Pas de cible écho, contrôle IRM à 6 mois 1. Refaire une échographie ciblée 2. Si négative, faire une biopsie sous IRM Août

126 L échographie ciblée retrouve la lésion ACR4 avec des contours irréguliers Cytoponction et microbiopsies Sous échographie: Carcinome canalaire infiltrant

127 Points Clefs CAS n 11 Devant un focus isolé : Rechercher une cible échographique Si OUI : prévoir une cytoponction/ microbiopsies sous échographie Si NON : prévoir un contrôle IRM dans 3-6 mois Tenir compte du contexte clinique : ATCD de sein traité donc tout rehaussement peut faire évoquer une récidive locale

128 CAS n 12 Patiente de 37 ans A haut risque de prédisposition : 62% selon le modèle de Claus Pas de mutation identifiée ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein G à 34ans IRM de surveillance annuelle

129 T1 1 Soustraction Coronale injectée Sagittale injectée Qu en pensez vous?

130 T1 1 Soustraction Compte rendu RSM Distribution linéaire Coronale injectée Sagittale injectée Quelle est votre classification ACR?

131 T1 1 Soustraction Classification ACR 3 car : Coronale injectée Sagittale injectée RSM linéaire Probablement bénin (contexte à risque), souvent visualisé en périphérie de glande Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu?

132 T1 1 Soustraction Conduite à tenir Vérifier que le reste du bilan sénologique est normal Suivi IRM à 6 mois (stabilité) Coronale injectée Sagittale injectée

133 Points clefs CAS n 12 Un rehaussement sans masse de distribution: Linéaire est probablement Bénin = ACR3 (dans ce contexte à haut risque) Canalaire ou Segmentaire est Suspect = ACR4 ou 5 Comment faire la différence? Regarder dans les 3 plans +++ Un RSM linéaire, c est comme une «pièce de monnaie» Orientation canalaire dans 1 SEUL plan anatomique Un RSM canalaire, c est un tube Orientation canalaire dans 2 plans anatomiques (Sag et Ax)

134 Points Clefs CAS n 12 Linéaire= ACR2 «Pièce de monnaie» Canalaire=ACR4 Tube Axiale Sagittale Coronale

135 Points Clefs CAS n 12 Linéaire Canalaire Axiale Sagittale Coronale

136 Conclusions Intérêt de l IRM annuelle Particularités des BRCA1 : Masse ronde, bien limitée Focus isolé Zones interdites (tiers postérieur) Penser à faire : Une échographie ciblée devant une masse ou un focus en IRM Une mammographie avec agrandis devant un rehaussement sans masse canalaire ou segmentaire Connaître les rehaussements sans masse linéaire = bénin: regarder dans les trois plans +++

137 Bibliographie Schrading S, Kuhl CK. Mammography, US and MR imaging phenotypes of familial breast cancer. Radiology, Janv Causer PA, Jong RA. Breast cancers detected with imaging screening in the BRCA population: emphasis on MR Imaging with histopathologic correlation. Radiographics, 2007.

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