Pathologies des glandes salivaires. Dr R.BREHERET

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1 Pathologies des glandes salivaires 2014 Dr R.BREHERET

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4 Cas clinique N 1 Monsieur A., 42 ans, consulte pour une tuméfaction sous-mandibulaire gauche intermittente, rythmée par les repas, spontanément réductible. II vous signale toutefois, qu'il y a 1 semaine la tuméfaction était sensible et qu'elle n'a disparu qu'après deux jours de traitement par paracétamol. II n'a jamais été noté de fièvre. Antécédents Hypercholestérolémie depuis sept ans traitée par hypolipémiant. Pas d'antécédent chirurgical. Examen clinique : température 37 C, bon état général. Discrète hypertrophie sensible de la glande sous-maxillaire gauche, orifice du canal de Wharton droit et gauche propres. La palpation bidigitale du plancher buccal permet de palper une masse pierreuse allongée de moins d'un centimètre située à proximité de la glande sous maxillaire gauche. État dentaire satisfaisant. Pas d'adénopathies, et le reste de l'examen clinique est normal. 1. Quel diagnostic évoquez-vous vous? Pourquoi? 2. Les examens suivants sont soumis à votre interprétation. 3. Quels autres examens d'imagerie peuvent être utiles chez ce patient? Justifiez leur intérêt. 4. Monsieur A. consulte, à nouveau, huit jours plus tard. II présente une tuméfaction sous-maxillaire gauche, séparée de la mandibule, douloureuse et chaude. II y a du pus à l'ostium du canal de Wharton. La température est à 38,4 C. Le reste de l'examen clinique est inchangé. Quel est votre diagnostic? Justifiez. 5. Quel traitement prescrivez-vous vous dans l'immédiat? 6. Quel traitement curatif pouvez-vous vous proposer à monsieur A.? Quels en sont les risques?

5 1. Quel diagnostic évoquez-vous vous? Pourquoi? Lithiase salivaire sous maxillaire gauche Épisodes récidivants de hernie salivaire Argument de fréquence Tuméfaction rythmée par les repas Cédant spontanément Un épisode de colique salivaire : car persistance de la tuméfaction en dehors des repas avec sensibilité de la glande sans fièvre (non infectieux) Lithiase palpée sur le trajet du canal de Wharton Hypertrophie de la glande du côté de la lithiase Homme jeune (deux hommes pour une femme)

6 Cas clinique N 1 Monsieur A., 42 ans, consulte pour une tuméfaction sous-mandibulaire gauche intermittente, rythmée par les repas, spontanément réductible. II vous signale toutefois, qu'il y a 1 semaine la tuméfaction était sensible et qu'elle n'a disparu qu'après deux jours de traitement par paracétamol. II n'a jamais été noté de fièvre. Antécédents Hypercholestérolémie depuis sept ans traitée par hypolipémiant. Pas d'antécédent chirurgical. Oedème de la face après prise de Totapen* * il y a vingt ans, pour une angine. Examen clinique : température 37 C, bon état général. Discrète hypertrophie sensible de la glande sous-maxillaire gauche, orifice du canal de Wharton droit et gauche propres. La palpation bidigitale du plancher buccal permet de palper une masse pierreuse allongée de moins d'un centimètre située à proximité de la glande sous maxillaire gauche. État dentaire satisfaisant. Pas d'adénopathies, et le reste de l'examen clinique est normal. 1. Quel diagnostic évoquez-vous vous? Pourquoi? 2. Les examens suivants sont soumis à votre interprétation. 3. Quels autres examens d'imagerie peuvent être utiles chez ce patient? Justifiez leur intérêt. 4. Monsieur A. consulte, à nouveau, huit jours plus tard. II présente une tuméfaction sous-maxillaire gauche, séparée de la mandibule, douloureuse et chaude. II y a du pus à l'ostium du canal de Wharton. La température est à 38,4 C. Le reste de l'examen clinique est inchangé. Quel est votre diagnostic? Justifiez. 5. Quel traitement prescrivez-vous vous dans l'immédiat? 6. Quel traitement curatif pouvez-vous vous proposer à monsieur A.? Quels en sont les risques?

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8 2. Les examens suivants sont soumis à votre interprétation. Orthopantogramme Et cliché occlusal antérieur (mordu) Opacité de tonalité calcique se projetant sur le trajet du canal de Wharton gauche» Volumineuse lithiase sous maxillaire gauche

10 3. Quels autres examens d'imagerie peuvent être utiles chez ce patient? Justifiez leur intérêt. Cliché occlusal postérieur cherche d'autres lithiases sous maxillaires Cliché de profil strict (cliché extra-buccal buccal) précise la localisation de la lithiase Échographie sous maxillaire précise la localisation de la lithiase cherche d'autres lithiases précise l'état de la glande sous maxillaire recherche une sous maxillite chronique Sialographie recherche une sous maxillite chronique évalue l'état fonctionnel de la glande sous maxillaire

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13 4. Quel est votre diagnostic? Justifiez. Sous-maxillite aiguë lithiase sous-maxillaire gauche connue fièvre pus à l'ostium du Wharton signes inflammatoires locaux : chaleur, douleur tuméfaction indépendante de la mandibule éliminant une origine dentaire

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16 5. Quel traitement prescrivez-vous vous dans l'immédiat? Traitement ambulatoire Antalgiques type paracétamol Antispasmodiques type phloroglucinol/spasfon Sialogogue type Sulfarlem S 250 Antibiothérapie per os à bonne élimination salivaire associant macrolide et imidazolé (type BiRodogyl) pendant dix jours Arrêt de travail 2 jours Programmer un acte chirurgical radical à distance de l'infection (environ 6 semaines)

18 6. Quel traitement curatif pouvez-vous vous proposer à monsieur A.? Quels en sont les risques Traitement chirurgical sous anesthésie générale intervention par voie cervicale à distance de l'infection (au moins 6 semaines) Sous-maxillectomie gauche avec exérèse du canal de Wharton, et examen anatomopathologique de la pièce opératoire Les risques en sont nerf lingual rameau mentonnier du nerf facial esthétiques (cicatrices rétractiles infection locale postopératoire hématome sous-cutané risques liés à l'anesthésie

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20 Cas clinique N 2 Madame H., 80 ans, pensionnaire de maison de retraite, est amenée aux urgences car depuis 2 jours est apparue une «grosseur» à droite en arrière de la mandibule qui lui fait horriblement mal. Elle est prostrée et refuse de manger. A l examen, la patiente semble effectivement souffrir et présente une température à 38 5.Il existe une voussure douloureuse et importante de la région rétro- mandibulaire droite. La peau en regard est rouge et inflammatoire et s y associe un œdème palpébral homolatéral. Son traitement habituel comprend Haldol, Aspégic 250 et Simtrom. 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous et sur quels arguments? 2. Comment en faites vous le diagnostic de certitude? 3. Quels sont les facteurs favorisants de cette pathologie? 4. Quels sont les deux principaux germes retrouvés? 5. Quels examens complémentaires demandez vous et dans quel but? 6. Quelle est votre prise en charge initiale? 7. Quelle est l évolution habituelle de cette pathologie et quelles en sont les complications?

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22 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous et sur quels arguments? parotidite aigue droite, terrain Trismus tuméfaction de la région parotidienne fièvre

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25 2. Comment en faites vous le diagnostic de certitude? turgescence du sténon pus au sténon

27 3. Quels sont les facteurs favorisants de cette pathologie? Déshydratation Âge Immunodépression traitement antidépresseurs

29 4. Quels sont les deux principaux germes retrouvés? Streptocoque staphylocoque par voie hématogène

31 5. Quels examens complémentaires demandez vous et dans quel but? bilan inflammatoire CRP pour le suivi antibiogramme sur le pus du sténon Iono Recherche d une déshydratation

33 6. Quelle est votre prise en charge initiale? Antibiothérapie Prolongée de 3 sem antalgiques Réhydratation sialogogues bains de bouche, stimulation salivaire hospitalisation pour ttt IV si besoin

35 7. Quelle est l évolution habituelle de cette pathologie et quelles en sont les complications? Guérison abcès parotidien paralysie facial Mauvais pronostic chez sujet très âgé et terrain débilité

36 Cas clinique N 3 Madame R., 70 ans, consulte pour une tuméfaction pré-auriculaire gauche évoluant depuis plusieurs années. Antécédents Sous maxillectomie gauche il y a six ans, pour lithiase symptomatique. Appendicectomie dans l'enfance. Examen clinique Ouverture buccale normale tuméfaction pré-auriculaire gauche, ferme et élastique, indolore, superficielle, n'adhérant pas au plan profond, d'environ 2 cm de diamètre. Mobilité des muscles faciaux normale. Orifices des canaux de Sténon propres. A droite, l'examen est normal. Pas d'adénopathie palpable. 1. Quel est le diagnostic le plus probable et sur quels arguments? 2. Quels signes cliniques feraient évoquer la malignité? 3. Quels examens complémentaires faites vous? 4. Comment confirmer le diagnostic? 5. Décrivez les grands principes de l'intervention chirurgicale. Quel en est le risque principal? 6. Quelles complications postopératoires peuvent survenir?

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38 1. Quel est le diagnostic le plus probable et sur quels arguments? Adénome pléomorphe de la parotide gauche (ou tumeur mixte Car Tumeur de la loge parotidienne gauche Unilatérale Caractères tumoraux en faveur de la bénignité Non inflammatoire Sans trismus Masse indolore Élastique non adhérentielle Absence de paralysie faciale Absence d'adénopathie suspecte Lenteur d'évolution tumorale Fréquence Prédominance du sexe féminin Âge 50 ans

39 Cas clinique N 3 Madame R., 50 ans, consulte pour une tuméfaction pré-auriculaire gauche évoluant depuis plusieurs années. Antécédents Sous maxillectomie gauche il y a six ans, pour lithiase symptomatique. Appendicectomie dans l'enfance. Examen clinique Ouverture buccale normale tumeur pré-auriculaire gauche, ferme et élastique, indolore, superficielle, n'adhérant pas au plan profond, d'environ 2 cm de diamètre. Mobilité des muscles faciaux normale. Orifices des canaux de Sténon propres. A droite, l'examen est normal. Pas d'adénopathie palpable. 1. Quel est le diagnostic le plus probable et sur quels arguments? 2. Quels signes cliniques feraient évoquer la malignité? 3. Quels examens complémentaires faites vous? 4. Comment confirmer le diagnostic? 5. Décrivez les grands principes de l'intervention chirurgicale. Quel en est le risque principal? 6. Quelles complications postopératoires peuvent survenir?

40 2. Quels signes cliniques feraient évoquer la malignité? Évolution rapide Douleurs Altération de l'état général Paralysie faciale Trismus Masse adhérentielle Adénopathies loco-régionales Métastases

42 3. Quels examens IRM complémentaires faites vous? Valeur diagnostique Permet de différencier malin de bénin Information anatomique Position de la tumeur par rapport au nerf facial Bilan des adénopathies Échographie Examen de premier intention Pour confirmer le diagnostic de tumeur intraparotidienne Éliminer des pathologies non chirurgicales Cytoponction à l aiguille fine Orientation diagnostique malin-bénin À confronter avec l IRM

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45 4. Comment confirmer le diagnostic? Uniquement par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire qui peut seul confirmer le caractère bénin ou malin de la tumeur Qui confirme la coexistence d'éléments épithéliaux et parenchymateux Toute biopsie est proscrite risque de lésion du nerf facial de lésion vasculaire d'essaimage tumoral

47 5. Décrivez les grands principes de l'intervention chirurgicale. Quel en est le risque principal? Parotidectomie totale avec conservation du nerf facial Examen extemporané pour adapter l'acte opératoire en cas de malignité Le risque principal est la lésion du nerf facial à son origine ou d'une de ses branches

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51 6. Quelles complications postopératoires peuvent survenir? Complications immédiate infection locale hématome sous-cutané paralysie faciale Complications différées Récidive++ dégénérescence d'un tissu tumoral restant en cas de résection incomplète paralysie faciale séquellaire par lésion du nerf syndrome de Frey séquelles esthétiques Dépression préauriculaire et rétromandibulaire

52 Pathologie salivaire médicale Interrogatoire Douleur, otalgie, évolution, xérostomie Inspection, palpation EPC Radio: lithiase Sialographie Sialendoscopie Biopsies pour sialose systémique

53 Malformations Aplasie salivaire Hypoplasie: Syndrome de Melkerson Rosenthal (œdème facial, PF, langue fissurée) Kyste, polykystose Dystopie: : amygdale, hypophyse, ATM

54 Anomalies fonctionnelles Sialorrhée: excrétion abondante Algies buccales, inflammation, ulcère gastrique Xérostomie: trouble éloction, déglutition, mycose, caries Sjogren,, sarcoïdose, RTE

55 Trauma Fistule Mucocèle

56 Virale Sialite Ourlienne (paramyxovirus( paramyxovirus) ) avec orchite/méningite. Cytodiagnostic salivaire si doute. Vaccin, éviction CMV, herpangine,, grippe, MNI Parotidite aigüe de l adulte Parotidite chronique (résultante de lithiase récidivante)

57 Lithiase Sous-max max>parotide Hernie et colique pendant repas Complication infectieuse jusqu à abcès et cellulite Radio, écho, sialo Traitement de la crise et exérèse si récidive

58 Sialose Hyperplasie + déficit salivaire Non systémique Amidon, OH, DII, Dénutrition, boulimie Systémique Sjogren,, BGSA Amylose AL Sarcoidose LNH Wegener