La matrice d'habilitations des professionnels de santé

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1 GIP DMP 45, rue Boissière PARIS La matrice d'habilitations des professionnels de santé dans Cadre fonctionnel du Dossier Médical Personnel (DMP) Version : 2.3 (Document de travail) Date : 14 Mai, 2007 Nombre de pages: 31 Auteur : Ana Estelrich

2 Sommaire 1.INTRODUCTION CONTEXTE OBJECTIF ET STRUCTURE DU DOCUMENT LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU PROJET DMP LE PORTAIL D ACCÈS UNIQUE AUX DMP LES HÉBERGEURS DES DONNÉES DE SANTÉ DU DMP LES LOGICIELS DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET LES RÉSEAUX DE SANTÉ LOGICIELS DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ RÉSEAUX DE SANTÉ IDENTIFICATION DES ACTEURS DU DMP TITULAIRES, GESTIONNAIRES ET MANDATAIRES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LA MATRICE D HABILITATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ CONTENU DU DMP TEL QUE PRÉSENTÉ PAR LA MATRICE DONNÉES D IDENTIFICATION DU TITULAIRE (1ER VOLET) DONNÉES QUI CONCOURENT À LA COORDINATION, LA QUALITÉ, LA CONTINUITÉ DES SOINS ET LA PRÉVENTION LES DONNÉES D'EXPRESSION DU TITULAIRE (SIXIÈME VOLET): ORGANISATION ARBORESCENTE DES DONNÉES DU DMP ATTRIBUTS SE RAPPORTANT AU GENRE DU DOCUMENT CODE ET NOM DE LA CLASSE DU DOCUMENT (CLASSCODE ET CLASSCODEDISPLAY NAME) CODE ET NOM DU TYPE DU DOCUMENT (TYPECODE ET TYPECODEDISPLAYNAME) CODES DÉCRIVANT LA PROFESSION OU LA DISCIPLINE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ HABILITÉS (COLONNES 4 À 14 - CF. ANNEXE A) CODE ET NOM DE LA PROFESSION/SPÉCIALITÉ DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ (PRACTICESETTINGCODE ET PRACTICESETTINGCODEDISPLAYNAME) CODE ET NOM DU SECTEUR D ACTIVITÉ OU LIEU D EXERCICE DU PS (HEALTHCAREFACILITYTYPECODE ET HEALTHCAREFACILITYTYPECODEDISPLAYNAME) UTILISATION DE LA MATRICE D'HABILITATIONS ACCÈS AUX DOCUMENTS LE CONTEXTE D'ACCÈS AUX DOCUMENTS PRINCIPE MODE DE LECTURE DE LA MATRICE CAS PARTICULIERS ANNEXES Annexe C - Les attributs principaux d'un document dans le cadre IHE-XDS...26 Les définitions des attributs principaux d'un document dans le cadre IHE-XDS [8] formatcode (Format de document) PatientID (Identité du patient)...27 ServiceStartTime (Date de début des soins) ServiceStopTime (Date de fin des soins) CreationTime (Date de création du document) Availability Status (Disponibilité du document)...28 UniqueID (Identifiant unique du document) RÉFÉRENCES Page 2

3 1. Introduction Ce document résume l'état de l'art au moment de sa publication, et pourrait de ce fait évoluer en fonction de technologies de l'information ou encore des éléments nouveaux résultant des travaux effectués par les groupes de travail concernés Contexte La loi n du 13 août 2004, qui modifie le Code de la Sécurité Sociale (CSS), porte création, dans ses articles 3 à 5, du dossier médical personnel (DMP). Elle fait suite aux dispositions concernant l hébergement des données de santé de la loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité des systèmes de santé, ainsi que des articles R , R et R à R du CSP relatifs à l hébergement de données de santé à caractère personnel. Le DMP est un dossier médical informatisé et sécurisé, qui accompagne le patient tout au long de sa vie. Il a pour vocation de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, sous le contrôle du patient. Le programme DMP vise à construire, mettre en œuvre et exploiter l ensemble des services nécessaires pour la mise à la disposition des bénéficiaires de l assurance maladie d'un dossier médical personnel (DMP). Ces services doivent être disponibles pour l ensemble des bénéficiaires de l assurance maladie et des professionnels de santé. Un décret en cours de validation définira les rôles des différents professionnels de santé concernant l'alimentation et la consultation des documents tels que mentionnés dans la matrice d'habilitations des professionnels de santé [1] Objectif et structure du document L'objectif de ce document est la présentation du rôle de la matrice d'habilitations des professionnels de santé au sein du projet DMP. La matrice d'habilitations des professionnels de santé a pour objectif de permettre un accès efficace des professionnels de santé (PS) aux informations médicales nécessaires à l'exercice de leur droits professionnels tels qu'ils sont déterminés par le Code de la Santé Publique. Le schéma d ensemble du projet DMP sera en premier lieu abordé afin de situer le contexte dans lequel interviendra la matrice d habilitation des professionnels de santé, celle-ci étant ensuite développée en détail. Le travail présent sera intégré dans le document réglementaire 'Dossier Médical Personnel - Normes, Nomenclatures et Référentiels pour le Domaine d Activité du DMP' qui sera prochainement publié. Page 3

4 2. Le Dossier Médical Personnel 2.1. Présentation générale du projet DMP Cette partie du document reprend et résume la description du projet DMP telle qu'elle apparaît dans les cahiers de charges de l'hébergeur de référence et celui du portail d'accès Le portail d accès unique aux DMP Le portail d accès unique aux DMP est le tiers de confiance du projet DMP. C est en effet le portail d accès aux DMP, dont la réalisation en a été confiée à la Caisse des Dépôts et Consignations qui: Assure l'identification, l'authentification des accès aux DMP et la notarisation des échanges. Autorise l ensemble des accès au DMP via les droits d accès et tout particulièrement ceux du professionnel de santé au DMP de son patient. Permet au patient de choisir l hébergeur de son DMP Les hébergeurs des données de santé du DMP Un hébergeur assure le stockage des données de santé constitutives d un DMP. Il a été spécifié deux types distincts d hébergeurs: Un hébergeur dit de «référence», sélectionné par une procédure d'appel d'offres ouvert, qui assure la continuité du service public. Des hébergeurs dits «agréés», qui hébergent également des dossiers médicaux personnels (sans la contrainte de continuité de service public propre à l'- hébergeur de référence) et qui disposent en outre de la possibilité de proposer d autres services Les logiciels de professionnels de santé et les réseaux de santé Logiciels de professionnels de santé Les Logiciels de Professionnels de Santé (LPS) permettent aux PS de consulter et d'alimenter le DMP de leurs patients, dans le respect de droits d'accès définis par la matrice d'habilitations des professionnels de santé. Les LPS jouent un rôle essentiel dans le projet DMP, en assurant les fonctions suivantes : Identification du patient et prise en compte de son idéntifiant national de santé (INS) comme clef d'archivage et de transmission des documents. Point d'accès du LPS au DMP du patient en mode autorisé, en mode déclaratif ou en mode urgence vitale. Page 4

5 Présentation du contenu du DMP conforme à l'organisation en volet de la matrice. Affichage du contenu du document avec la visionneuse de document appropriée au type de document (par exemple visionneuse de document PDF pour un document texte, ou visionneuse DICOM pour une image radiologique). Production et validation des documents qui seront soumis au DMP selon le format défini dans les spécifications fonctionnelles et techniques de l'interopérabilité. Gestion des pièces attachées. Mise sous enveloppe informatique et expédition des documents adressés au DMP. Gestion de l'envoi unitaire ou par lot des documents produits. Gestion des accusés de réception et des rejets en provenance de l'hébergeur. Import de documents en provenance du DMP dans la base locale du LPS lorsque le PS les estime utiles à la prise en charge du patient Réseaux de santé A l'instar des LPS, les réseaux de santé vont avoir un double rôle de consultation et de production de données de santé au sein du projet DMP. Ces réseaux de santé (réseaux ville-hôpital, le dossier communiquant de cancancérologie - DCC, réseaux diabète, etc.) peuvent en effet tenir le rôle d'un LPS, que ce soit pour la consultation du DMP ou son alimentation par les PS. Pour ce faire, ils devront être conformes au cadre d'interopérabilité du DMP et suivre le processus de certification décrit dans le cadre d'agrément Identification des acteurs du DMP Titulaires, gestionnaires et mandataires Titulaire d un DMP Chaque bénéficiaire de l assurance maladie, tel que défini par le Code de la Sécurité Sociale (CSS), peut être titulaire d un DMP. Chaque DMP est identifié par l'ins de son titulaire. Gestionnaire d un DMP Le gestionnaire du DMP est le plus souvent son titulaire (cas de tous les majeurs capables et des mineurs émancipés). Le gestionnaire possède tous les droits de choix de l'hébergeur avec lequel il contracte l'attribution ou le retrait de droits d'accès à un PS, l'accès au contenu du DMP, la clôture d'un DMP, etc. Le gestionnaire du DMP n'est pas le titulaire dans les cas suivants: Page 5

6 Le titulaire est un mineur non émancipé: le (ou les) gestionnaire(s) doi(ven)t être titulaire(s) de l'autorité parentale. Le titulaire devient gestionnaire de son DMP à sa majorité (ou à son émancipation). Le titulaire est un majeur sous tutelle: le gestionnaire est le tuteur (personne physique). Dans ces cas, titulaire et gestionnaire(s) sont identifiés chacun par leur INS. Mandataire d un DMP Le gestionnaire d'un DMP peut confier la gestion des droits d'accès des PS (y compris les droits d'accès exceptionnels et liens avec autres données ou dossiers) à un mandataire. Le mandat ne couvre que la gestion des droits d'accès des PS via le portail d accès et la consultation des traces. Le mandataire ne peut donc pas accéder aux données de santé du titulaire. Le mandataire est identifié dans le portail d'accès au moins par son INS. Il n'est pas connu de l'hébergeur car il n'a jamais accès au contenu du dossier. Le gestionnaire du DMP peut mettre fin aux droits du mandataire à tout moment. Il convient de prévoir la possibilité de plusieurs mandataires par DMP Professionnels de santé Le schéma général du DMP donne aux professionnels de santé la responsabilité de l alimentation des données de santé du DMP, avec l accord du titulaire. Pour les PS libéraux, cette autorisation est nominative et n est pas acquise d office par le remplaçant du professionnel ou les autres associés ou collègues au sein d un cabinet de groupe. Dans le cas de soins en établissement de santé, l'autorisation est donnée à l'équipe de soins prenant en charge le patient. La notion d'équipe de soins variant selon les cas de prise en charge, l'habilitation du patient sera donnée, au plan technique, à l'établissement de santé, mais sera juridiquement réputée n'avoir été donnée qu'à l'équipe de soins concernée. Les autorisations accordées par les patients sont modifiables à tout moment. Les professionnels de santé réglementés sont identifiés par un numéro ADELI qui doit évoluer progressivement vers un numéro RPPS. Les employés des établissements de santé sont identifiés par un identifiant combinant l'identité de l'établissement et leur numéro de registre au sein de cet établissement. Les établissements de santé sont eux-mêmes identifiés par un numéro de structure de type FINESS, SIRET ou identifiant de cabinet. Lors de la connexion d un PS, l hébergeur obtient toutes les données d identification du PS dans l assertion reçue du portail. Page 6

7 3. La matrice d habilitation des professionnels de santé 3.1. Contenu du DMP tel que présenté par la matrice La matrice (cf. Annexe A) prend en compte les documents estimés nécessaires à la coordination, la qualité, la continuité des soins et la prévention concernant le patient. Les attributs qui caractérisent un document alimentant le DMP (métadonnées), et tout particulièrement les attributs définissant le genre des documents, sont nécessaires au fonctionnement du DMP. Ils ont fait l'objet des nombreuses réunions de travail menées par le GIP-DMP avec le concours des représentants des instances nationales des différents PS, ainsi que des divers institutions nationales et des représentants des associations de patients. Le DMP, suivant le cadre légal prévu à cet effet, est constitué de 6 catégories d'informations ou volets : Données d identification du titulaire (1er volet) Le DMP contient des données permettant d identifier le titulaire du dossier médical personnel avec son nom de famille, ou le nom d usage si l intéressé le demande, son prénom usuel, sa date de naissance, l identifiant permettant l ouverture et la tenue du dossier médical personnel prévu à l article L du code de la santé publique, les informations permettant d identifier son médecin traitant ainsi que les informations techniques, à l exclusion de l adresse postale, permettant de s assurer de l identification de la personne et de la contacter Données qui concourent à la coordination, la qualité, la continuité des soins et la prévention Des données médicales générales (deuxième volet): les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels les synthèses les certificats médicaux l historique des consultations médicales et chirurgicales les allergies et intolérances reconnues les vaccinations les prothèses et appareillages Des données de soins (troisième volet): les résultats d examens biologiques les comptes-rendus d actes diagnostiques les comptes-rendus d actes thérapeutiques le bilan d évaluation de la perte d autonomie Page 7

8 les bilans fonctionnels par auxiliaire médical les conclusions de télémédecine les comptes-rendus de séjours hospitaliers et les lettres de sortie les pathologies en cours les traitements prescrits ou administrés les dispensations médicamenteuses et de produits ou objets définis à l article L du code de la santé publique le suivi de soins par auxiliaire médical les protocoles de soins, notamment ceux relatifs aux affections de longue durée mentionnées à l article L du code de la sécurité sociale Des données de prévention (quatrième volet): les facteurs de risques individuels les comptes-rendus d acte diagnostique à visée préventive les comptes-rendus d acte thérapeutique à visée préventive les traitements préventifs prescrits ou administrés le calendrier des vaccinations et des actes de prévention Des images radiologiques ou tout autre type d'imagerie médicale (cinquième volet): Les images dans cette catégorie complètent les comptes-rendus d'acte diagnostique en apportant aux PS d'avantage d'information. Les images seront partagées selon le profil spécifique d'intégration IHE-XDS-I qui sera décrit dans l'annexe D Les données d'expression du titulaire (sixième volet): Le DMP offre à son titulaire un espace d expression personnel comportant les informations qu il inscrit pour les porter à la connaissance des PS. Cet espace comprend notamment la mention indiquant que le titulaire a eu connaissance des dispositions de la réglementation sur le don d organe ainsi que les coordonnées d une personne à prévenir en cas de nécessité. Les PS consultant ce volet peuvent également trouver les informations rendant accessibles les directives anticipées mentionnées à l'article L du code de la santé publique, concernant les souhaits de la personne, relatifs à sa fin de vie pour le cas où elle serait hors d'état de les exprimer. Page 8

9 3.3. Organisation arborescente des données du DMP Comme il est montré dans cette section, chacun de ces six volets regroupe un certain nombre d'informations médicales 1. Par exemple Antécédents médicaux et chirurgicaux personnels, sont regroupés dans le volet Données Médicales Générales (cf. Annexe A - colonne 1) Attributs se rapportant au genre du document Deux attributs caractérisant les données de santé contenues dans le DMP vont permettre une dénomination plus fine des documents en précisant leur classe, (par exemple 12 pour les historiques de consultation), puis leur type (par exemple 402 pour les comptes-rendus opératoires). Ces attributs, classcode et typecode (cf. Annexe B Tableau 3) seront utilisés par les filtres appliqués par le PS lors de ses recherches pour consultation des documents. Dans cet esprit, c'est l'ensemble de l'arborescence genre-classe-type qui permet de définir un type de document et non pas le typecode pris isolément. Ceci explique en particulier que plusieurs occurrences de typecode puissent être retrouvées dans la matrice sans que cela remette en question une quelconque contrainte d'intégrité. Par exemple, le document type 1023 Allergies et intolérances appartenant à la classe 10 peut être classé sous le genre de document Allergies, intolérances reconnues, vaccinations dans le volet Données Médicales Générales. Simultanément, il est représenté comme Facteurs de risques personnels dans le volet Données de prévention; cependant, le document ne se trouve qu'une seule fois dans la base de données de l'hébergeur. DONNEES MEDICALES GENERALES DONNEES DE PREVENTION Volet Allergies et intolérances reconnues, vaccinations Facteurs de risques personnels genre de document 10 - Synthèse et signalement classcode Allergies, intolérances typecode Figure 1- Le classement d'un type de document présent dans le DMP selon les critères de recherche. Le document n'existe qu'une seule fois. 1 Dans la suite de ce document des synonymes des «catégories d'information médicales» seront utilisés tels que «genre de document», ou «nom générique de document». Page 9

10 Les trois premières colonnes de la matrice respectent ainsi cette logique d'arborescence à trois niveaux genre-classe-type, décrite dans la figure 1 ci-dessous: Volet présent dans la première colonne de la matrice qui décrit d une manière générale les données qui concurrent à la coordination, la qualité, la continuité des soins et la prévention. Ce volet a la fonction d un filtre pour le PS 20 - CR de consultation CR (ou fiche) de consultation CR d'admission CR de consultation d'anesthésie DONNÉES DE SOINS CR d'acte diagnostique (radiologie, imagerie médicale, examens paracliniques, bilans) 30 - CR d'acte diagnostique 301- CR d'anatomo pathologie CR de radiologie CR d'acte diagnostic Le genre de document tel que filtré par les volets et qui groupe les classes et les types de documents 31- Résultat d examen typecode Résultat d examen (autre) classcode CR d'acte thérapeutique (CR opératoire, CR d'accouchement, autres) Figure 2- Relation organisationnelle entre les composants de la matrice Un document pourra donc être défini comme un chemin: racine (genre de document) - branche (classcode) - feuille (typecode), de l'arborescence décrite par la matrice Code et nom de la classe du document (classcode et classcodedisplay Name) Le code qui définit la classe à laquelle un document appartient est un attribut principal, donnant à celui-ci une dénomination générique, comme par exemple prescription, synthèse, CR d examen, etc. Les classes des documents qui existent déjà au plan international ont été déclinées pour les rendre conformes à la pratique française. La plupart des classes ont donc leur équivalent international. Un certain nombre de définitions n'ont cependant pas trouvé de correspondance et un code spécifique a donc dû être créé pour les représenter. Le choix de la nomenclature à utiliser devra prendre en compte tous les systèmes intéressés. Page 10

11 Le classcodedisplayname est le nom à afficher pour expliquer la signification du code classcode Code et nom du type du document (typecode et typecodedisplay- Name) Cet attribut spécifie un type précis de document, comme une prescription médicamenteuse, un CR de radiologie, ou une lettre de sortie d hospitalisation. C est aussi le niveau de granularité le plus fin utilisé par la matrice des habilitations. Les logiciels qui produisent ce type de document sont responsables de leur identification. Chaque éditeur de logiciel doit obligatoirement respecter les mêmes nomenclatures afin d'avoir une vue cohérente de synthèse. Il est obligatoire que les libellés de genre de document soient respectés tel qu'ils sont mentionnés dans le projet de décret [1]. L'éditeur de logiciel peut en effet utiliser des synonymes de ces types sur des autres pages de son logiciel, mais sur la page de synthèse il est nécessaire de faire figurer la terminologie décrite dans le Tableau 1 ci-dessous Libellés obligatoires pour tout logiciel alimentant le DMP. Catégorie: données médicales générales - Antécédents médicaux et chirurgicaux personnels ; - Synthèses ; - Certificats médicaux ; - Historique des consultations médicales et chirurgicales ; - Allergies et intolérances reconnues ; - Vaccinations ; - Prothèses et appareillages Catégorie: données de soins Libellés du genre de document - Résultats d examens biologiques ; - Comptes rendus d acte diagnostique ; - Comptes rendus d acte thérapeutique ; - Bilan d évaluation de la perte d autonomie ; - Bilan fonctionnel par auxiliaire médical ; - Conclusions de télé médecine ; - Comptes rendus de séjours hospitaliers et lettres de sortie ; - Pathologies en cours ; - Traitements prescrits ou administrés ; - Dispensations médicamenteuses et de produits ou objets définis à l article L du code de la santé publique ; - Suivi de soins par auxiliaire médical; - Protocoles de soins, notamment ceux relatifs aux affections de longue durée mentionnées à l article L du code de la sécurité sociale. Catégorie: données de prévention - les facteurs de risques individuels ; - les comptes rendus d acte diagnostique à visée préventive ; - les comptes rendus d acte thérapeutique à visée préventive ; - les traitements préventifs prescrits ou administrés ; - le calendrier des vaccinations et des actes de prévention. Catégorie: images Catégorie: données d'expression du titulaire Tableau 1 - Libellés obligatoires pour tout logiciel alimentant le DMP Page 11

12 Enfin le logiciel auteur du document est obligé à classer tous les documents produits selon les genres de document auquel il appartient, tel que démontré dans la figure 1. Le typecodedisplayname est le nom à afficher pour expliquer la signification du typecode Codes décrivant la profession ou la discipline des professionnels de santé habilités (colonnes 4 à 14 - cf. Annexe A) Les onze colonnes figurant dans la matrice regroupent les catégories de PS répertoriées dans le code de santé publique. Celles-ci sont selon le cas organisées d'une façon différente: Les sept premières catégories correspondant aux médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers et kinésithérapeutes disposent d une organisation ordinale. La catégorie correspondant aux biologistes a été individualisée bien qu'elle dépende pour partie de l'ordre des médecins et pour une autre partie de l'ordre des pharmaciens. Les quatre dernières catégories n'ont pas d'organisation ordinale à l exception des pédicures-podologues, mais disposent du Conseil Supérieur des Professions Paramédicales. La quatrième colonne concerne les médecins. Au sein de cette colonne les médecins 'salariés (hors médecine du travail)' comprennent non seulement les médecins exerçant dans les structures de soins mutualistes ou autres, mais aussi les médecins de médecine scolaire et les médecins travaillant pour la Protection Maternelle et Infantile (PMI). Les médecins du travail et les professionnels de santé attachés à des compagnies d assurance n y sont pas figurés, et ils n'ont pas le droit de consulter le DMP dans le cadre en tant que tels, conformément à la Loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie - Art. L «Art. L L'accès au dossier médical personnel ne peut être exigé en dehors des cas prévus à l'article L , même avec l'accord de la personne concernée. «L'accès au dossier médical personnel est notamment interdit lors de la conclusion d'un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l'occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l'évaluation de l'état de santé d'une des parties. L'accès à ce dossier ne peut également être exigé ni préalablement à la conclusion d'un contrat, ni à aucun moment ou à aucune occasion de son application. «Le dossier médical personnel n'est pas accessible dans le cadre de la médecine du travail.» Au sein de la colonne «infirmiers», les infirmiers comprennent non seulement les infirmiers libéraux et hospitaliers, mais aussi les infirmiers exerçant dans les structures salariées ainsi que les infirmiers de santé scolaire et de PMI. La catégorie inclut également les infirmiers psychiatriques 2 2 Dans le cas où la catégorie «équipe de soins» hospitalière serait crée, les professionnels de santé concernés devraient y être inclus et disposer de droits différents. Page 12

13 La classification des professionnels de santé est très importante car elle définit deux attributs primaires des documents évoqués par la matrice, le «practicesettingcode» (cadre d'exercice du médecin) et le «healthcarefacilitytypecode» (organisation) exposés ciaprès Code et nom de la profession/spécialité du professionnel de santé (practicesettingcode et practicesettingcodedisplayname) La définition de practicesettingcode telle qu'expliquée par IHE-France dans le Cadre technique d infrastructure des Systèmes d Information (IT) Supplément Partage de documents entre Acteurs de santé (XDS) est la suivante : Le code practicesettingcode représente le cadre d'exercice du PS et vise la discipline rapportée au lieu où le document a été produit [2]. La nomenclature utilisée pour la discipline est une nomenclature détaillée créée à partir de trois sources. Elle permet la distinction entre spécialité d'exercice (milieu hospitalier) et spécialité ordinale (milieu libéral). Ces sources étant: Pour les établissements une nomenclature répertoriant disciplines et services médicaux par spécialité médicale. Il s'agit dans ce cas de la spécialité d'exercice dans le milieu hospitalier. Pour les médecins libéraux, une nomenclature répertoriant la spécialité de qualification tirée de la CPS du médecin. Il s'agit ici de la spécialité ordinale du praticien, répertoriée dans la table G12 (Spécialités et qualifications ADELI) de la nomenclature du GIP-CPS, bientôt remplacée par la table R01 (Spécialités et qualifications RPPS). Pour les autres libéraux, la profession, tirée de sa carte CPS est répertoriée dans la table G15 (Professions) des nomenclatures du GIP-CPS. Il est particulièrement important de tenir compte du fait que les nomenclatures du GIP-CPS sur lesquelles se fonde la nomenclature discipline sont à court terme amenées à disparaître au bénéfice des nouvelles nomenclatures RPPS. Les nomenclatures utilisées seront celles définies par le RPPS. Le document «DMP - Format des données PS et ES destinées au Portail - V0.3c.doc» décrit les donnés notamment la profession du PS, sa spécialité ordinale et ses éventuelles autres spécialités qualifiantes [5]. La refonte des nomenclatures du GIP-CPS permet aujourd'hui d'établir une correspondance entre les anciens et nouveaux référentiels. Le Tableau 2 ci-dessous présente certaines de ces correspondances, notamment celles de la table des spécialités ADELI (G12), destinée à être remplacée par la table R01, ainsi que la table des secteurs d'activité (G19), utilisée par healthcarefacilitytypecode (cf ), et qui sera remplacée par la table R02 de la nouvelle nomenclature. La nomenclature des services médicaux des établissements de santé reste cependant à définir. Page 13

14 Nomenclature GIP-CPS Actuelle G12 - Spécialités et qualifications ADELI R01 - Spécialités et qualifications RPPS Nouvelle Nomenclature GIP-CPS Sera remplacée par R01 à définir Txx - Transcodage G12 vers R01 G15 - Professions G16 - Future professions Gxx - Fonctions R03 - Fonctions G05 - Tableaux des Pharmaciens G19 - Secteurs d'activité R02 - Secteurs d'activité Sera remplacée par R03 à définir à définir Sera remplacée par R02 à définir Txx - Transcodage G19 vers R02 Tableau 2 Les futures tables RPPS, en cours de validation (Tableau tiré du document Tables de nomenclature GIP-CPS RPPS pour IHE-DMP - V0.4 DRAFT [6]) Le practicesettingcodedisplayname est le nom à afficher pour expliquer la signification de practicesettingcode Code et nom du secteur d activité ou lieu d exercice du PS (healthcare- FacilityTypeCode et healthcarefacilitytypecodedisplayname) La nomenclature utilisée pour représenter l'activité et le lieu de l'exercice du professionnel de santé (healthcarefacilitytypecode) se trouve dans la table G secteur d'activité de la nomenclature GIP-CPS. healthcarefacilitytypecodedisplayname est le libellé à afficher de healthcarefacilitytypecode Les remarques ayant trait à la pérennité de la nomenclature utilisée par healthcare- FacilityTypeCode sont les mêmes que celles faites précédemment pour practicesettingcode: la table G19 de l'actuelle nomenclature GIP-CPS sera remplacée prochainement par la table R02 de la nouvelle nomenclature. Les attributs principaux d'un document dans le cadre IHE-XDS sont décrits en détail en Annexe C. 3 Cette table sera remplacée ultérieurement par la table R02 (secteur d'activité) des nomenclatures du GIP-CPS Page 14

15 3.6. Utilisation de la matrice d'habilitations Accès aux documents Pour appliquer correctement la politique du domaine d activité, il est nécessaire de vérifier les règles d accès permises pour les acteurs IHE utilisateur de document et la source de documents. Il est donc nécessaire que l'index des documents dispose des informations suivantes: Quel est le rôle de l utilisateur (profession ou discipline) qui demande accès à la ressource. Dans quel contexte l utilisateur demande t-il cet accès à cette ressource (secteur d'activité). De quel type de ressource s agit-il (type de documents). Quelle action souhaite t-il faire sur cette ressource (lecture/écriture/masquage/remplacement/destruction). Les PS accèdent au DMP par l'intermédiaire d'un logiciel de professionnel de santé (LPS) qui peut être un logiciel de gestion de cabinet médical ou para-médical, un système d'information hospitalier ou un logiciel de gestion de plateau technique. Les attributs profession et secteur d'activité font partie des informations transmises au portail du DMP par le LPS. Le LPS obtient cette information à partir de la carte CPS du professionnel de santé et du contexte d'utilisation du logiciel (contexte libéral ou hospitalier). Un processus d'identification et d'authentification a alors lieu à ce niveau, au terme duquel un jeton d accès au DMP est délivré au PS, si les données sont valides Le contexte d'accès aux documents Principe La matrice d habilitations définit pour l ensemble des PS pouvant intervenir dans un processus de soins, leurs habilitations pour l'alimentation et la consultation des documents du DMP de leur patient. Ces habilitations s'exerceront sur les six volets constituant le DMP permettant au PS d'interagir en mode consultation et/ou en mode alimentation. Un PS est habilité à consulter (lire) un document parce que le patient lui a donné l autorisation de le faire, et parce que la connaissance de l information contenue dans ce document lui est nécessaire dans l exercice de sa profession selon les dispositions réglementaires (Code de la Santé Publique). De même, le PS est autorisé à alimenter (écrire) le dossier de son patient parce qu il possède les compétences et la responsabilité pour produire ce type de document. L'alimentation et la consultation du DMP sont réalisées en utilisant le profil d'intégration XDS (cf. annexe D pour une description détaillée). Page 15

16 Mode de lecture de la matrice Chaque catégorie professionnelle dispose de deux colonnes, «Lire» ou «Écrire» pour représenter ses habilitations. «Lire» signifie la possibilité d'un professionnel de santé de consulter les informations médicales qu'il est habilité à consulter, «Écrire» signifie l'habilitation d'un PS à alimenter le DMP. Pour chacun des documents constitutifs du DMP, chaque catégorie professionnelle se voit affecter une habilitation (présence d une croix) ou une non-habilitation (absence d'une croix) portant sur leur consultation et leur alimentation (cf. Annexe A). De même, le professionnel de santé peut masquer, remplacer, ou effacer un document dont il est l'auteur si le patient le lui demande Cas particuliers Annotations supplémentaires Certaines annotations sont mises entre parenthèses pour certains cas d habilitations. Ces annotations peuvent signifier: o o o Que l habilitation ne s applique que pour une profession particulière (i.e. ergothérapeutes) ou cette spécialité (i.e. médecins biologistes), ou bien Que l habilitation ne s applique que pour le secteur hospitalier, ou bien Qu il s agit d une restriction de l habilitation à un seul type d information (intolérances). Par exemple, la catégorie pharmaciens d officine et hospitaliers n est habilitée à écrire que les éléments relatifs aux intolérances, ceux concernant une allergie étant du domaine de compétence d un médecin. Alimentation du DMP avec des pièces jointes Dans le cas où un PS voulant adresser au DMP un compte-rendu de sa consultation, souhaiterait en complément de celui-ci inclure un document dont il n est pas l'auteur (résultats d examens biologiques, par exemple), il ne pourra le faire que sous la forme d une pièce jointe à son compte-rendu. IHE ne prenant pas en compte la notion de pièce-jointe, c'est l'utilisation de la notion de lot de soumission qui permettra de résoudre ce problème. En synthèse, le schéma suivant (Figure 2 - L'accès au DMP à partir de LPS) reprend la description le contexte d'utilisation de la matrice d'habilitations pour les professionnels de santé. Page 16

17 Figure 2 L'accès au DMP à partir de LPS

18 4. Annexes 1. Liste des Annexes Annexe A Matrice d'habilitations des professionnels de santé Annexe B Table 5 - Relations entre le class code, le type code et leur définition Annexe C Les attributs principaux d'un document dans le cadre IHE-XDS Annexe D Le profil IHE-XDS dans le cadre d'échange des catégorie d'informations médicales présentées dans la matrice d'habilitations Page 18

19 Annexe A La matrice d'habilitations des professionnels de santé Page 19

20 Annexe B Les documents de la matrice d'habilitations et leur correspondance Tableau 3 - Les relation entre le 'classcode', le 'typecode' et leur définitions Table partiellement prise du Dossier Médical Personnel IHE-F: domaine d activité du DMP pour le profil d intégration XDS. - GMSIH, SFR, SFIL et GIP DMP. - Paris, France, 14 Mars, pages. [7] Genre de document Code français Classe A Libellé Classe A Code français Type A Libellé Type A Définitions proposées DONNEES D'IDENTIFICATION Identification du titulaire DONNEES MEDICALES GENE- RALES Antécédents médicaux et chirurgicaux personnels, synthèses (y compris extrait de RCP), certificats médicaux 10 Synthèse et signalement 101 Antécédents 103 Compte rendu de réunion pluridisciplinaire 109 Synthèse (autre) Ensembles des phénomènes, morbides ou non, survenus chez un(e) patient(e) ou dans son entourage et susceptibles d influer sur les décisions prises par le médecin pour ce patient(e). Document réalisé par un professionnel de santé à l'issu d'une réunion réunissant plusieurs professionnels de santé prenant en charge un(e) patient(e), et décrivant les décisions prises au sujet de ce(tte) patient(e). Document réalisé par un professionnel de santé résumant l'état clinique et l'état de la prise en charge médicale d'un(e) patient(e) présentant une ou plusieurs pathologies complexes Maladie chronique 1029 Autres données médicales générales Maladies présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : elles sont permanentes, donnent une incapacité résiduelle, sont provoquées par des altérations pathologiques irréversibles, demandent un entraînement spécial du (de la) patient(e) pour sa réadaptation, où on peut s attendre à une supervision, une mise en observation ou des soins de longue durée. Informations médicales concernant le patient ou la patiente comme son poids et sa taille, ou tout autre information mesurable lors d'une consultation médicale générale utile au suivi de son état de santé. Page 20

21 Genre de document Code français Classe A Libellé Correspondant Classe A Code français Type A Libellé Type A Définitions proposées CR de séjour hospitalier, lettre de sortie 11 Synthèse d'épisode 112 Lettre de Sortie Courrier adressé au médecin traitant qui suivra le patient ou la patiente après sa sortie. Elle synthétise le cas d'un patient à l'occasion d'un séjour dans un hôpital ou dans un centre de soins. Elle comprend l'ensemble des diagnostics qui ont été faits durant ce séjour. La lettre de sortie contient aussi des commentaires, ou une discussion si nécessaire, et le traitement à suivre après le départ de l'hôpital. 119 Synthèse d'épisode Document décrivant le déroulement de la prise en charge itérative d'un(e) patient(e), le résultat des principaux actes réalisés, l'évolution du patient ou de la patiente, et les modalités de suivi. Notification, certificat 52 Notification, certificat 521 Notification, certificat Une notification est un avis ou un signalement par un médecin ou tout autre professionnel de santé de l'occurrence des maladies à déclaration obligatoire aux agences de santé publique concernées. Le certificat médical est une attestation écrite assurant l'exactitude d'un fait. Accompli par le praticien, il engage la responsabilité professionnelle, civile et pénale de celui-ci. Prothèses et appareillages 46 Prothèses et appareillages 461 Prothèses et appareillages en place Les prothèses et les appareillages utilisés par le patient ou par la patiente, ou implantés dans l'organisme du patient ou de la patiente. Historique des consultations médicales et chirurgicales 12 Historique des consultations 121 Historique des consultations médico-chirurgicales Liste des consultations médicales et chirurgicales du patient ou de la patiente. Allergies et intolérances reconnues, vaccinations 10 Synthèse et signalement 1023 Allergies, intolérances reconnues La liste d'intolérances désigne l'ensemble des effets indésirables d'allure allergique survenant lors de prise médicamenteuse, ainsi que les substances qui les ont provoqués. La liste des allergies contient les réactions d hypersensibilité provoquée par des mécanismes immunologiques ainsi que les allérgenes les produisant. Les allergies sont suivi par un médecin Vaccination Liste des vaccinations administrées au patient. DONNEES DE SOINS Résultats d'examens biologiques (y compris groupe sanguin, bactériolgie et virologie) 10 Synthèse et signalement 1021 Groupe sanguin Groupe sanguin du patient dans le système ABO/Rhésus/Kell. Page 21

22 Genre de document Code français Classe A Libellé Correspondant Classe A Code français Type A Libellé Type A Définitions proposées 31 Résultat d examen 311 Résultats de biologie Résultat d'examens réalisés dans un laboratoire d'analyses médicales. CR d'acte diagnostique (radiologie, imagerie médicale, examens paracliniques, bilans) 20 CR de consultation 201 CR (ou fiche) de consultation Document réalisé à l'issu d'une consultation médicale ou chirurgicale indiquant le motif de la consultation, les principales observations et la conduite à tenir. 202 CR d'admission Document réalisé à l'issu de l'admission d'un patient dans un établissement de santé résumant l'état initial du patient, et la prise en charge prévue. 30 CR d'acte diagnostique 301 CR d'anatomo pathologie Document réalisé par un médecin anatomo-pathologiste décrivant les observations effectuées sur un prélèvement ou une pièce opératoire. Il peut aussi s'agir d'un compte rendu d'autopsie. 302 CR de radiologie Document réalisé par un médecin qui interprète les images obtenues au cours d'un examen utilisant une technique d'imagerie médicale. 309 CR d'acte diagnostique (autre) Document réalisé par le médecin ayant pratiqué l'acte qui décrit la technique utilisée, les principales observations et la conclusion de l'examen. 31 Résultat d examen 319 Résultat d examen (autre) Document réalisé à l'issu d'un examen décrivant la technique employée, les observations effectuées et la conclusion de l'examen. Bilan d'évaluation de la perte d'autonomie 10 Synthèse et signalement 104 Bilan d'évaluation de la perte d'autonomie Document réalisé par un médecin ou par certains auxiliaires médicaux décrivant la perte d'autonomie dans la vie quotidienne d'un patient suivant différents axes Bilan fonctionnel par auxiliaire médical 10 Synthèse et signalement 105 Bilan fonctionnel (par auxiliaire médical) Document réalisé par un auxiliaire médical décrivant l'état d'une fonction d'un patient. Conclusions de télé-médecine (téléconsultation) 31 Résultat d examen 313 Conclusions de télé-médecine (télé-consultation) Conclusion d'une activité médicale conduisant à un diagnostic et à la mise en œuvre d une conduite thérapeutique réalisée à distance, le plus souvent à partir d un site isolé ou mobile. Page 22

23 Genre de document Code français Classe A Libellé Correspondant Classe A Code français Type A Libellé Type A Définitions proposées CR d'acte thérapeutique (CR opératoire, CR d'accouchement, autres) 40 CR d'acte thérapeutique 401 CR d'anesthésie Document réalisé par un anesthésiste ou une infirmière anesthésiste diplômée d'état au cours ou au décours d'une anesthésie décrivant son déroulement et son issue. 402 CR opératoire Document réalisé par un chirurgien décrivant la technique employé, le déroulement de l'intervention chirurgicale, les pièces éventuellement prélevée, et les dispositifs médicaux éventuellement administrés. 403 CR accouchement Document réalisé par un gynécologue obstétricien ou par une sage femme décrivant le déroulement d'un accouchement, le mode de délivrance et l'état de l'enfant la naissance. 409 CR d'acte thérapeutique (autre) Document réalisé par le médecin ayant pratiqué l'acte qui décrit la technique utilisée, les principales observations et la conclusion de l'examen. CR de séjour hospitalier, lettre de sortie 11 Synthèse d'épisode 111 CR de séjour hospitalier Document décrivant le déroulement d'une hospitalisation, le résultat des principaux actes réalisés, la conclusion de l'hospitalisation, la conduite à tenir, et le traitement de sortie. 112 Lettre de sortie Courrier adressé au médecin traitant qui suivra le patient ou la patiente après sa sortie. Elle synthétise le cas d'un patient à l'occasion d'un séjour dans un hôpital ou dans un centre de soins. Elle comprend l'ensemble des diagnostics qui ont été faits durant ce séjour. La lettre de sortie contient aussi des commentaires, ou une discussion si nécessaire, et le traitement à suivre après le départ de l'hôpital. Pathologies en cours 10 Synthèse et signalement 109 Synthèse (autre) Document réalisé par un professionnel de santé résumant l'état clinique et l'état de la prise en charge médicale d'un(e) patiente présentant une ou plusieurs pathologies complexes 1022 Maladie chronique Maladies présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : elles sont permanentes, donnent une incapacité résiduelle, sont provoquées par des altérations pathologiques irréversibles, demandent un entraînement spécial du (de la) patient(e) pour sa réadaptation, où on peut s attendre à une supervision, une mise en observation ou des soins de longue durée. 41 Pathologie en cours 411 Pathologie en cours Liste des maladies et problèmes dont le patient ou la patiente est actuellement affecté. Traitements prescrits ou administrés, protocoles de soins (notamment ceux relatifs aux ALD mentionnées à l'article L324-1 du CSS) 42 Traitements prescrits ou administrés 421 Prescription de médicaments Document médico-légal rédigé par un médecin ou une sage femme indiquant le nom des médicaments prescrits, la posologie, la durée du traitement et le cas échéant des consignes d'administration ou de surveillance. Page 23

24 Genre de document Code français Classe A Libellé Correspondant Classe A Code français Type A Libellé Type A Définitions proposées 422 Prescription de soins Document rédigé par un professionnel de santé précisant les soins à réaliser. 429 Prescription (autre) Document rédigé par un médecin ou une sage femme indiquant un acte à réaliser. Dispensation médicamenteuses et de produits ou objets définis à l'article L du CSP Suivi de soins par auxiliaire médical Prothèses et appareillages 44 Protocole de soins, plan de soins 43 Dispensation 45 Suivi de soins 46 Prothèses et appareillages 441 Protocole de soins Document rédigé par un professionnel de santé identifiant le(s) problème(s) du patient et le plan de prise en charge prévu pour une période déterminée. 442 Protocole de soins (ALD) Document à caractère réglementaire rédigé par un médecin sur un formulaire spécifique, identifiant l'affection de longue durée, et le plan de prise en charge prévu pour une période déterminée. Le protocole est plus tôt une aide à la décision à l usage des soignants concernés par son application. 443 Plan de soins Document permettant à un professionnel de santé d'analyser la situation du patient ou de la patiente, de faire l'inventaire des problèmes, d'établir les objectifs à atteindre et de planifier les actions de soins qui en découlent. 431 Dispensation médicamenteuse 439 Dispensation (autre) 451 Suivi de soins (par auxiliaire médical) Information transmise par le système national de «Dossier Pharmaceutique» indiquant la liste des médicaments et leur quantité délivrés à un patient Document rédigé par une sage-femme ou un auxiliaire médical indiquant que des soins ont été réalisés et les résultats obtenus. 461 Prothèses et appareillages Les prothèses et les appareillages utilisés par le patient ou par la patiente, ou implantés dans l'organisme du patient ou de la patiente. DONNEES DE PREVENTION Facteurs de risques personnels 10 Synthèse et signalement 101 Antécédents Ensembles des phénomènes, morbides ou non, survenus chez un(e) patient(e) ou dans son entourage et susceptibles d influer sur les décisions prises par le médecin pour ce(tte) patient(e) Groupe sanguin Groupe sanguin du patient dans le système ABO/Rhésus/Kell 1022 Maladie chronique Maladies présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : elles sont permanentes, donnent une incapacité résiduelle, sont provoquées par des altérations pathologiques irréversibles, demandent un entraînement spécial du patient pour sa réadaptation, ou on peut s attendre à une supervision, une mise en observation ou des soins de longue durée Allergies, intolérances La liste d'intolérances désigne l'ensemble des effets indésirables d'allure allergique survenant lors de prise médicamenteuse, ainsi que les substances qui les ont provoqués. La liste des allergies contient les réactions d hypersensibilité provoquée par des mécanismes immunologiques ainsi que les allérgenes les produisant. Les allergies sont suivi par un médecin. Page 24

25 Genre de document Code français Classe A Libellé Correspondant Classe A Code français Type A Libellé Type A Définitions proposées 1029 Autres données médicales générales Informations médicales concernant le patient ou la patiente comme son poids et sa taille, ou tout autre information mesurable lors d'une consultation médicale générale utile au suivi de son état de santé. 60 Facteurs de risque 601 Facteurs de risque Variable associée statistiquement à la survenue d'une maladie ou d'un phénomène de santé, comme par exemple les antécédents familiaux significatifs, le comportement au soleil, le tabac, l'alcool, les drogues, les traitements de même anciens comme les immunosuppresseurs et les corticoïdes, les prothèse ou la présence d'un simulateur cardiaque, ou les professions successives. CR d'acte diagnostique à visée préventive 30 CR d'acte diagnostique CR d'acte thérapeutique à visée préventive 40 CR d'acte thérapeutique 303 CR d'acte diagnostique à visée préventive 404 CR d'acte thérapeutique à visée préventive Document réalisé par le médecin ayant pratiqué l'acte à but diagnostique qui décrit la technique utilisée, les principales observations et la conclusion de l'examen. Document réalisé par le médecin ayant pratiqué l'acte à but thérapeutique qui décrit la technique utilisée, les principales observations et la conclusion de l'examen. Traitements préventifs prescrits ou administrés, calendrier des vaccinations et des actes de prévention 44 Protocole de soins, plan de soins 444 Actes de prévention planifiés Calendrier indiquant les actes de prévention à réaliser ainsi que le délai préconisé en fonction du cas particulier du patient.?? Calendrier des vaccinations et des actes de prévention Calendrier donnant les périodes optimales habituelles pour l'immunisation primaire et/ou secondaire. IMAGES Images radiologiques ou autre imagerie médicale 31 Résultat d examen 312 Images radiologiques ou autre imagerie médicale Images acquises au cours d'un acte diagnostic ou thérapeutique. DONNEES D'EXPRESSION DU TITULAIRE Expression du titulaire 90 Document source patient 901 Personne à prévenir en cas d accident Adresse et numéro de téléphone de la ou des proches du patient à prévenir en cas d'accident ou de dégradation de l'état de santé 902 Description par le patient de son état de santé Document rédigé par le patient indiquant ses antécédents, ses problèmes actuels, son traitement, ou toute autre information qu'il juge utile de communiquer aux PS. 909 Autre document Source Patient N'importe quel document mis à la disposition des professionnels de santé par le patient Page 25

26 Annexe C - Les attributs principaux d'un document dans le cadre IHE-XDS La figure 1 ( 3.2) montre que le Type d'un document est la plus fine déclinaison de la matrice. Comme évoqué précédemment, dans le cadre du partage de documents chaque type de document a des attributs associés, notamment le genre du document et son format, le contexte du lieu de la création (service hospitalier, cabinet médical) caractérisé par le type d organisation et la discipline, et, enfin, de façon optionnelle, des codes permettant de décrire l acte et/ou la pathologie en cause. Ces informations, associées à la date, serviront notamment à sélectionner et trier les documents dans un ordre pertinent pour l utilisateur. Le tableau 4 Attributs principaux nécessaires pour reconnaître un document dans le cadre de partage IHE-XDS liste le minimum d'information nécessaire pour répondre à une recherche. XDS définit une série d attributs principaux au rôle bien défini qui prend en charge la plupart des utilisations pour rechercher les documents les plus pertinents. Ils comprennent : Attributs principaux nécessaires pour le partage des documents IHE-XDS Français Anglais Identité du patient Patient Id Date de début et de fin des soins Service Start and Stop Time Date de création du document Document CreationTime Nom et code de classe du document Document classcode and classcodedisplayname Nom et code de type du document Document typecode and typecodedisplayname Format du document Document formatcode La discipline d'activité ou la spécialité d'exercice ou spécialité ordinale de l'auteur du document La discipline de l'auteur du document practicesettingcode and practicesettingcodedisplay- Name healthcarefacilitytypecode and healthcarefacility- TypeCodeDisplayName Etat de disponibilité (Disponible, Désapprouvé) Availability Status (Available, Deprecated) Identifiant unique du document Document Unique Id Tableau 4- Attributs principaux nécessaires pour reconnaître un document dans le cadre de partage IHE-XDS. Tirée partiellement du «Groupe de le Cadre technique d infrastructure des Systèmes d - Information (IT) Supplément Partage de documents entre Acteurs de santé (XDS) IHE- France».[8]. Page 26