DEMANDE D ADMISSION en INTERNAT D EXCELLENCE

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1 RENTRÉE 2009 DEMANDE D ADMISSION en INTERNAT D EXCELLENCE Cachet de l'établissement L internat d excellence est un instrument au service de l égalité des chances. C est une structure réservée à des élèves appliqués, volontaires, sans difficultés scolaires majeures et dont le comportement est compatible avec la vie en collectivité. Le volontariat des élèves et des parents est une condition nécessaire au recrutement dans ce type d établissement. IDENTIFICATION DE L ÉLÈVE (à remplir par la famille) : Scolarité Nom de l établissement :. Commune :... Adresse :... Classe :... LV 1 : LV2 :. Autre option :. L élève a-t-il déjà fréquenté un internat? Si oui, précisez le(s)quelle(s) : Boursier social? Si oui, part(s) de bourse sociales :.. L élève a-t-il fréquenté d autres établissements? Si oui, précisez le(s)quel(s) : Renseignements administratifs Boursier au mérite? L élève a-t-il redoublé des classes? Si oui, précisez le(s)quelle(s) : Nom et prénom de l'élève :. Date de naissance :... Sexe : Nom, prénom Nom & prénom du responsable légal : G F CONTACTS : Qualité (père, mère, tuteur ) Personnel Téléphones Professionnel 1

2 IDENTIFICATION DE L ÉLÈVE (suite) Logement actuel Adresse :... Commune :... Nombre de pièces du logement : Nombre d occupants : L enfant dispose-t-il d un lieu individuel pour travailler? Activités & centres d intérêt L élève a-t-il déjà vécu hors de son milieu familial? Si oui, précisez dans quel contexte : Activités extrascolaires (sport, musiques...)? Si oui, précisez lesquelles : Santé L enfant a-t-il un problème de santé qui nécessite une attention particulière? Si OUI, produire un certificat médical sous pli cacheté au médecin conseiller de l inspecteur d académie PROJET pour la poursuite d étude en internat d excellence : Quelle(s) classe(s) souhaitez-vous que votre enfant suive l année prochaine? Vœu 1 Vœu 2 Vœu 3 Vœu 4 Voie d orientation : 2 nde GT 2 nde pro (menant au Bac pro 3 ans ou au BEP) 1 ère année de CAP Choix de la spécialité (si CAP, BEP, bac pro 3 ans) Choix des enseignements de détermination (si 2 nde générale et technologique) 1 er EDD 2 ème EDD NOM ET COMMUNE DU LYCÉE Demande des représentants légaux : Demande de l enfant : Je soussigné (nom, prénom) :. souhaite l inscription de mon enfant comme interne à la rentrée scolaire Je soussigné (nom, prénom) :. souhaite mon inscription comme interne à la rentrée scolaire Date & Signature des représentants légaux :. Date & Signature de l élève :. 2

3 RESULTATS SCOLAIRES : bilan et perspectives Disciplines pour lesquelles l élève présente des atouts : Disciplines pour lesquelles l élève rencontre des difficultés : Perspectives de réussite En quoi l internat permettra-il d améliorer ses résultats scolaires? APPRECIATIONS GENERALES : Participation en classe : Régularité du travail personnel à la maison : La fréquentation scolaire est-elle régulière? Si non, pourquoi? Les contacts avec les familles sont-ils réguliers? Si non, pourquoi? AVIS DE L EQUIPE EDUCATIVE : Avis de l Assistante Sociale : Signature Avis du Conseiller d Orientation Psychologue :. Signature.. Avis du Professeur Principal :. Signature.. 3

4 AVIS DU CHEF D ETABLISSEMENT : Favorable Défavorable Motivation de l avis :.. Signature du chef d établissement : Avis de la commission de validation : Accepté Liste complémentaire Refusé.... Date : L inspecteur d académie : REPONSE DE LA FAMILLE : Nous avons bien pris connaissance de la décision d admission en internat d excellence ( sous réserve de la décision d orientation du chef d établissement d origine). Pour accord Date & signature des représentants légaux Pour accord Date & signature de l élève Joindre une lettre d engagement (En cas de divorce, chacun des parents doit joindre une lettre d engagement) Liste des pièces à fournir : - Lettre de motivation - Lettre d engagement - Bulletins scolaires (4 e / 3 e ) - Certificat médical du médecin traitant 4

5 Fiche confidentielle à destination du service social de la commission Nom de l assistante sociale :. L élève Profil attendu Elève dont les conditions de vie ne permettent pas la meilleure réussite Elève sans difficulté scolaire majeure Nom et prénom de l élève : Né(e) le : à nationalité : sexe : Adresse de l élève : Cette adresse est-elle dans un quartier ZUS? Oui Non (Voir la base adresse de la délégation interministérielle à la ville : ) Etablissement, classe : Composition de la famille de l enfant L enfant vit-il avec ses parents son père sa mère autre (à préciser) : Situation matrimoniale du couple parental : marié vie maritale séparé divorcé veuvage Si l enfant ne vit pas avec sa famille, préciser sa situation (foyer, famille d accueil, famille nourricière) : Le père Nom, prénom: date de naissance : La mère Nom, prénom: date de naissance : Tél. domicile : Tél. portable : Situation matrimoniale actuelle : marié vie maritale célibataire Tél. domicile : Tél. portable : Situation matrimoniale actuelle : mariée vie maritale célibataire AUTRE RESPONSABLE légal : (si les parents n assurent pas la responsabilité légale de l enfant) Nom, prénom: date de naissance : Tél. domicile : Tél. portable : Situation matrimoniale actuelle : mariée vie maritale célibataire Enfants vivant sous le même toit que l enfant concerné Noms et prénoms Date de naissance Scolarité Remarque (lien de parenté avec l enfant*) *frère sœur demi-frère demi-sœur cousin(e) sans parenté etc. Autres adultes vivant sous le même toit : Nombre de frères et sœurs ne vivant pas avec la famille : Accompagnera cette fiche confidentielle, la synthèse des éléments recueillis par l assistante sociale (en référence à la note de service «internats d excellence») 5