UM1 3 questions rédactionnelles (3 enseignants ) de 20 minutes chacune 20 points par question (module sur 60 pts) - note éliminatoire 8/20 UM1

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1 2 cas cliniques - questions annales mt.piva@univ-monpt1.fr décembre mt-piva@chu-montpellier.fr 2010 PCEM2 MODULE DE PROPEDEUTIQUE : Corrections Travaux dirigés Séméiologie biologique : Le texte des questions est dans le document papier distribué en TD NOVEMBRE Dr MT Piva Fin du 1er quadrimestre ( 26 U janvier F R de Médecine sept. - Montpellier 2011) 3 questions rédactionnelles (3 enseignants ) de 20 minutes chacune 20 points par question (module sur 60 pts) - note éliminatoire 8/20 sémiologie biologique 1 - protéines sérique et méthodes d exploration V de sédimentation Protides totaux Electrophorèse Les principaux syndromes 2 - les enzymes sériques 3 - le métabolisme de la bilirubine et les ictères 4 - le métabolisme du fer et des protéines : trans. et ferritine l épreuve de S.biologique comportera une ou plusieurs questions 1. faire une question structurée en suivant un plan avec (introduction et conclusion) et en essayant de rédiger le texte (éviter les flèches, SMS..) 2. faire valoir vos connaissances sans sortir du cadre du sujet et en faisant apparaître les «mots clé» 3. décembre écrire le 2010 plus lisiblement possible avec texte aéré et marge Cas clinique n 1 : Cas cliniques Quelle orientation pathologique peut-on évoquer? ictère Hépatites aiguës TGO (ASAT) 700 U.I./l TGP (ALAT) = U.I./l PAL = 90 U.I./l (N = ) Il s'agit d'une hépatite virale aiguë et pourtant la bilirubinémie totale est de 10 µmol/l (N < 17 µmol/l). Indiquer les raisons pouvant expliquer l'absence d'ictère. incubation bilirubine Phase pré ictérique (1 à 2 semaines) Incubation des hépatites A: 16 à 40 jours B: 40 à 160 j C : 40 à 90j N semaines L ictère généralement suit, mais certaines hépatites sont anictèriques Seuls signes : l asthénie et arthralgies et le dégoût des produits gras avec l augmentation des transaminases Cas clinique n 2 : TP = 65% = facteurs de la coagulation N = 100% Insuffisance hépatique Alat = 640UI/l (N-5-55), Asat = 350 UI/l (N-5-40) ALAT >ASAT cytolyse hépatique hépatite aiguê Pal élevée 200 UI, BT = 156; BC = 120 BC/BT = 77% Hépatite aiguë avec cholestase et ictère à BC Vérifier GGt; 5 N; Marqueurs viraux Hep A, B, C, E. Hépatite aiguë, virale, médicamenteuse, toxique : solvants, champignons, médicaments,,, Lithiase biliaire, (K pancréas V.,) (Imagerie) Cas clinique n 3 : N : mm/l CS de la transferrine 10% et la N = % Ferritine < à 10 mol/l. 1- Quel diagnostic peut-on évoquer? N : mmol/l 2 -Quels autres examens auraient dû être faits? 1- Carence en fer : anémie carentielle qui conduit : anémie microcytaire et hypochrome = anémie sidéropénique 2 - NFS TRF: N : 2 4 g/l 1

2 Carence infraclinique Carence installée Anémie carentielle Ferritine N à TRF ou N à ± C.T.F Fer N N à sérique C.S. N ou ± Hb (NFS) N N à V.G.M. (NFS) N N microcytose TGMH (NFS) N Cas clinique n 4 : protéinurie + œdème = protéinurie du syndrome néphrotique - vérifier hypoalbuminémie et électrophorèse - explorer fonction rénale (et cardiaque!) Cas clinique n 5: VS et PT élevées Alb basse Gammapathies : Khaler ou waldenström ou autre Immunoélectrophorèse ou IFE -pr. De Bence Jones -Formule sanguine ( la lignée blanche) : plasmocytes ou lymphocytes Cas cliniques n 6 *CPK totales : 540 UI/l (Normale < 120) *LDH : 220 UI/l (Normale < 320) *ASAT : 25 UI/l (Normale < 40) Quelles conclusions en tirezvous? que faites- vous? CPK élevées. l effort physique du matin explique certainement cette valeur, mais douleurs thoraciques pourraient impliquer des pb cardiaques idm? Vous n êtes pas satisfaits, vous demandez au biologiste de rajouter les CKMB. Moins d 1 d heure plus tard, le laboratoire vous rend : *myoglobine : 336 µg/l) (Normale < 90µg/l *troponine Ic: < 0,1 ng/ml (Normale < 35µg/l) êtes vous rassuré? Conclusion : l effort physique explique la myoglobine élevée, la troponine Ic est normale. Le patient va mieux, vous lui refaites une prise de sang pour doser à nouveau la troponine, que votre laboratoire vous rend à nouveau < 0,1 ng/ml. Très rassuré Vous administrez un sédatif à votre patient et vous recommandez du repos. cas clinique n 7 : Après un examen clinique complet, les analyses sont les suivantes : *CPK totales : 180 UI/l(Normale < 120)? *myoglobine : 15 µg/l (N < 90µg/l) *troponine : < 0,1 ng/ml N< 35µg/l Élimination de l IDM Lipides = athérome? Angor et gène respiratoire Obstruction vasculaire? IDM? Douleur mollet Risque Phlébite et Embolie pulmonaire? Par mesure de prudence, vous demandez un D-Dimères sur le bilan : *D-Dimères : 250 ng/ml (N < 500µg/l) êtes vous rassuré? Justifiez votre réponse Conclusion : En moins de 2 heures, vous avez ainsi pu éliminer un IDM et une embolie pulmonaire sur phlébite du membre inférieur, pour rapporter les douleurs musculaires et les CPK élevées aux effets secondaires probables des statines D Dimères Produit de dégradation spécifique de la fibrine, qui est une protéine insoluble entrant dans la constitution de la majeure partie du caillot sanguin et provenant de la scission du fibrinogène sous l'action de la thrombine au cours de la coagulation sanguine. Sa recherche est demandée quand on soupçonne la constitution d'une thrombose.( Présence d un caillot) Un test négatif, < à 500 microgrammes par litre, permet d'éliminer formellement une embolie pulmonaire et/ou une phlébite. cas clinique n 8 : Suspicion d IDM cas clinique n 9 Sy. Néphrotique ou Insuffisance. rénale Mais 1 h avant! enzymes peu évoluées Surveillance dans les heures qui suivent de My et troponine pour mise en place d un traitement rapide Quel signe biologique peut confirmer votre diagnostic? Recherche de Prot. dans les urines : alb, trf, IgG électrophorèse urinaire Quelles sont les principales protéines en cause? Les petites protéines Alb, palb, oro, trf, a1- aat, IgG 2

3 cas clinique n 10 Rep B clinique n 11 ASAT = 950 ; ALat = 2600, ; BT= 55 mol/l BC? Pal = 420 UI/L ggt = 325 UI/L ; C et E sont des troubles de l excrétion biliaire Cytolyse aigüe cholestase Hépatite virale ou médicamenteuse ou toxique Recherche des marqueurs viraux d hépatite et interrogatoire Lithiase? -Cas clinique n 12 1) Quelle est la cause de l ictère? et quel est son mécanisme biochimique? C est un ictère à bilirubine libre L incompatibilité rhésus pour cette première grossesse doit être écarté au profit de l ictère physiologique du nouveau né en raison de : - l apparition tardive de l ictère (48h) - L absence d accouchement antérieur - Le test de coombs est négatif (pas d anticorps anti prot. D) Le mécanisme biochimique est l immaturité transitoire du foie avec déficit transitoire de glucuroconjugaison : formation intense de BL 2) - L incompatibilité rhésus foeto - maternelle - La bilirubinémie : BNC doit être surveillée et ne doit pas dépasser 3) l élévation de 20 mol/l toutes les 6 h. Il est utile qu elle reste < à 110 mol/l 4) - l ictère nucléaire du à l envahissement du système nerveux, des noyaux gris centraux, de l hyppocampe et du cervelet par la BL = BNC liposoluble très toxique. Risques de séquelles neurologiques permanentes sur le plan moteur, sensoriel et intellectuels. mort - Si bili > à 300 mol/l on peut prévoir l exanguino-transfusion (risques!!) cas clinique n 13 Un enfant de 8 ans présente les examens de laboratoire suivants : N Protides totaux : 40 G/L 75G/L Protéinogramme : Albumines : 48% 60% cas clinique n 14 Pal 890 UI/L douleurs osseuses Isoenzyme osseuse Métastases osseuses du K sein malgré la chimiothérapie a -1 globulines = 2 % a - 2 globulines = 19 % b - globulines = 20 % g - globulines = 11% 1)- Commentez ces résultats : noter les aug. ou dim. par rapport aux N! 2)- Quelle étiologie pouvez- vous envisager? 1.3-3% 7-11% 8-13% 9-16% La recherche de protéines dans les urines est positive = à 10 G/L/24 h Fuite des petites protéines au travers du glomérule rénal. Ces protéines se retrouvent dans les urines (dosage des PT et électrophorèse) décembre Insuffisance 2010rénale ou syndrome néphrotique pur : fréquent chez MTl enfant Piva cas clinique n 15 ggt peu augmentée à 110 UI/l. (5 80) Ne constitue pas un diagnostic d alcoolisme chronique mais peut résulter de la prise médicamenteuse traitant l épilepsie, «phénytoine et phénobarbital» Les Pal sont à 515 UI/l (N = ) Normal pour un jeune de 16 ans qui poursuit sa croissance Ne peut être considéré comme une maladie hépatique ou osseuse l abus d alcool et alcoolisme chronique peut s évaluer par le dosage combiné des 3 paramètres : CDT et VGM et ggt décembre Le traitement 2010 médicamenteux est à réévaluer Drogues?? cas clinique n 16 BC/BT =260/300 = 86% : ictère à BC Transa N ; pas de cytolyse Pal 820 = cholestase (ggt et 5 N??) Fibrinogène = N pas d insuffisance hépatique Ictère à BC par obstruction : calculs (douleurs) ou K de la tête du pancréas, imagerie (scan ou IRM!) cas cliniques n 18 Fortes augmentations de CK et LDH / aux transaminases tissus musculaires Vérifier la My et Troponine pour le tissu cardiaque car Asat = 155 UI/l Et l Haptoglobine pour hémolyse Chute probable avec atteinte musculaires (myosites.) Surveillance! cas clinique n 17 Les enz. Transa. témoignent d une légère cytolyse, la ggt et le VGM soulignent l intoxication alcoolique L augmentation des Ig et surtout de l IgA corroborent la cirrhose d origine alcool. L Oro et L HPT montrent un processus inflammatoire, confirmé par la baisse de l albumine et de la transferrine. Cependant la tranferrine est beaucoup plus abaissée que l albumine. Cette forte baisse de la transferrine / l alb. ainsi que le Sy. inflammatoire laissent supposer une surcharge en fer ou hémochromatose. Il faut demander la ferritine pour conforter le diagnostic et si elle est élevée Appliquer le traitement : saignées ou chélateurs du fer (déféroxamine) 3

4 1) ferritine Ne jamais oublier les méca. contradictoires! Cas sidérémie CTF : CS TRF D N : mm/l N : mmol/l N = % N : 2 4 g/l A % 3.44 B % 2.08 D % ) cas cliniques n 19 CTF= [TRF] x 25 = [TRF] /80000 x 2 x 10 6 =. Mol/L CS = [fer]/ctf x 100 N = % C % 1.6 D : trf basse, CTF basse, CS = N [TRF] = CTF/25 carence normal surcharge Insuffisance hépatique ou déficit génétique? anémie, Inflammation +??????? Cas clinique n 20 : 1) Quel diagnostic évoquez-vous en priorité? Il s agit d une pathologie biliaire de la vésicule : Terrain : femme de 62 ans Clinique : douleur de l hypochondre droit avec nausées puis et abdomen indolore ou aussi de la voie biliaire principale car : - cytolyse modérée - élévation modérée des phosphatases alcalines, gamma GT à 10 fois la normale Rétention biliaire en faveur d une lithiase de la voie biliaire principale Donc : colique hépatique avec migration lithiasique de la vésicule vers la voie biliaire principale explorations complémentaires à demander? En 1ère intention car non invasives: - échographie abdominale trans cutanée : recherche une dilatation de la VBP IRM qui explore la morphologie de la VBP, recherche un calcul, une tumeur Cas clinique n 21 : Question 1 Monsieur G. a été contaminé par le virus C. 1 Quels ont été chez lui les possibles facteurs de risque de contamination? 2 Quels sont les autres facteurs de risque de contamination? 1- Administration de produits sanguins - à la suite de l accident de moto (culots globulaires) - à la suite des brûlures (apport plasma) - risque nosocomial (2 séjours hospitaliers) 2- Autres facteurs de risque à rechercher - usage de drogues I.V. ou nasale - tatouages faits dans des conditions d hygiène douteuse - risque sexuel faible Question 2 - Evaluer sa consommation alcoolique quotidienne (fourchette basse et haute) et interprétez la selon la norme autorisée chez l homme. Que conseillez-vous sur ce point? Remarque: - 80 kg pour 1,60 m : IMC=P/T 2 = : obésité - fourchette basse 2 verres de vin par repas + 1 bière : 50 g d alcool par jour - fourchette haute : 3 verres de vin par repas + 2 bières + 1 apéritif : 90 g d alcool par jour -buveur excessif : dépasse dans tous cas les 30 g/jour «autorisés» - idéal pour lui niveau 0 du fait des facteurs associés (obésité et suspicion d hépatite C) Question 3 Comment interprétez-vous les anomalies biologiques? absence d anémie - VGM 101 et Gamma GT augmentées : éthylisme chronique Phosphatases alcalines augmentées et GammaGT augmentées : cholestase - - cytolyse prédominant sur les ALAT, n évoque pas une hépatopathie chronique d origine alcoolique, donc plutôt d origine virale - TP bas, protides et albuminémie basse : insuffisance hépatocellulaire - CRP un peu élevée : syndrome inflammatoire - l absence d anémie associée à la cholestase peuvent faire évoquer un carcinome hépatocellulaire. Question 4 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et sur quels arguments? - Cirrhose : - clinique : foie à bord inférieur dur et tranchant - - biologie : insuffisance hépatocellulaire - alcoolique s il n y a plus d activité virale - mixte : alcoolique et post-virale C, s il existe des signes de replication virale. La cytolyse évoque une hépathopatie chronique plutôt virale. Rôle délétère de l association alcool + virus hépatotoxique + obésité. - cholestase - discret syndrome inflammatoire 4

5 Question 5 A ce stade, quels sont les examens complémentaires qui semblent utiles? Biologiques : -rechercher des signes de replication virale C PCR qualitative et quantitative - rechercher d autres virus : Ag HBs, Ac anti HBc et si nécessaire DNA viral, -VIH (avec son consentement) - alpha foeto protéine (suspicion d hépatocarcinome) Morphologiques imagerie : Echographie en première intention, à compléter par tomodensitométrie et en cas de doute par une IRM. Question 1 Questions d'examen : - a) Intérêt séméiologique des transaminases? cf cours - b) Un enfant de 10 ans présente les examens de laboratoire suivants : Protides totaux 41 G/L (Normes G/L) Albumines 45% (Normes %) Alpha - 1 globulines 3% (Normes 1,4-2,9 %) Alpha - 2 globulines 21% (Normes 7-11 %) Béta - globulines 20% (Normes 8-13 %) Gamma - globulines 11% (Normes 9-16 %) La protéinurie est positive à 9 G/L. Commentez ces résultats. Quelle étiologie pouvez - envisager? Cf. cas clinique 13 Question 2 a) Origine et séméiologie biologique des ictères à déficit en glucuronyl transférase b) L'interrogatoire et l'examen clinique d'un malade vous fait suspecter un infarctus du myocarde, quels examens biologiques demanderez -vous pour confirmer ou infirmer votre diagnostic? En quelques mots justifiez votre réponse. a) Introduction, origine de la bilirubine normale Gilbert, déficit partiel Criegler Najjar, déficit total NN ic.physiologique. Déficit transitoire Détails cf cours b) Myoglobine et troponine Ic, ckmb, transa TGO (asat) et LDH1 Schema cinétique enzymatique, détails cf cours GR 120j BNC Filtration rénale 1% Urobilines décembre Coloration 2010 urine Métabolisme de la bilirubine VHs BNC Conjugaison 20% Cycle entéro-hépatique 5% Captation Excrétion Flore intestinale 80% BC (bile) Stercobilinogènes urobilinogènes E.Pré hépatique E. intra hépatique E.Post hépatique 75% Stercobilines (coloration selles) Transport de la bilirubine dans l hépatocyte sang hépatocyte Bile BNC CHO R CH 2 OH glucose RE Microsomes Glucuronyl transférase ligandine Canalicule biliaire CHO COOH BC Ac.glucuronique Question : 3 a) Intérêt séméiologique de la gamma - glutamyl - transpeptidase (ggt). b) Un sujet âgé de 75 ans anémié est hospitalisé avec atteinte de l'état général. Les premiers examens de laboratoire prescrits sont les suivants : VS : 60 à la première heure, Protides totaux 98 G/L (Normes G/L) Albumines 30 G/L (Normes 34-49G/L) Quels sont les diagnostics que l'on peut évoquer? a) cf cours ggt b) Cf cas clinique 5 Question : 4 Quelles sont les principales enzymes ou protéines ayant un intérêt séméiologique dans l'exploration cardiaque et cardio-vasculaire? cf cours : transaminases, LDH, créatine kinase Myoglobine, troponine, BNP, D-Dimères, haptoglobine 5

6 My : 6h Troponine Ic Myo Troponine Ic CK et CKMB, TGO LDH et a HBDH Question : 5 a) Quelles sont les principales enzymes et protéines ayant un intérêt séméiologique dans l'exploration hépatique? cf cours : Transaminases, pal, ggt, aldolase, LDH Alb, fibrinogène Ck MB LDH1 TRo. Ic Sp. cardiaques Question : 6 Quelles sont les principales enzymes ou protéines ayant un intérêt séméiologique dans l'exploration du métabolisme du fer? Représentation graphique de l évolution des enzymes au cours de l infarctus Myo, Trop. Ic, CK-MB sont importantes pour la précocité du diagnostic Les autres ez. permettent le suivi et la détermination de la guérison La diffusion plus ou moins rapide est fonction de leur masse moléculaire Les activités apparaissent, passent par un max et disparaissent dans décembre le même ordre 2010 Quelles sont es principales anomalies de ce métabolisme et les conséquences sur les variations de ces protéines? cf cours sur FER : trf, ferritine, hepcidine, haptoglobine Fer et protéines : Fe = 56 Le Fer est sous forme ionisée Fe ++, actif pour le transport d oxygène dans l hématopoïèse (Hb), dans la myoglobine et dans la chaîne respiratoire (Enzymes) Hb : 65% 2500 mg My : 3.5% 150 mg Fer héminique Enzy : 0.5% 20 mg Ferritine 20% 800 mg Hémosidérine 10% 400 mg 3 à 5 gr Transferrine 0.1% 4 mg Fer non héminique hepcidine Hémopexine mg Lactoferrine Transferrine (sérique c =3gr/l) L'hepcidine Agit comme un Ferritine H =300ug/L ; F = 150ug/L frein au transport de fer (tissulaire MO rate foie) 1M transporte 2 atomes de fer 1M stocke 4500 atomes de fer - carence en fer - surcharge en fer - imprégnation oestrogénique - inflammation naturelle ou induite - cancer, lyse cellulaire - surcharge en fer décembre - inflammation, 2010 Ins.hépatique - carence en fer - dénutrition, fuites rénales et digestives Question 7 a) Quelles sont les principales enzymes et protéines ayant un intérêt séméiologique dans l'exploration pancréatique? cf cours : lipase, amylase, bilirubine, alb Question 8 a) Quelles sont les principales enzymes et protéines ayant un intérêt séméiologique dans l insuffisance hépatique? cf cours : Transaminases, pal, ggt, aldolase, LDH Alb, fibrinogène Question 9 a) Quelles sont les principales enzymes et protéines, métabolites ayant un intérêt séméiologique dans l exploration musculaire? cf cours : transaminases, LDH, créatine kinase, aldolase Myoglobine, D-Dimères, haptoglobine 6