Ostéonécroses, autres ischémies osseuses et infection VIH

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Gérard Pierre
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1 SectiOn F S R Pathologies osseuses associées à l infection VIH ICÔNE 2015 COREVIH Alsace 30 mai 2015 Ostéonécroses, autres ischémies osseuses et infection VIH

2 Ostéonécroses et infection VIH: fréquence et localisations Incidence : 45 à 100 x l incidence dans la population générale En transversal 4,4% si IRM systématique chez 339 patients En longitudinal, plus évolutif chez symptomatiques, gros volume ONA tête fémorale : la plus fréquente Prédominance masculine Autres localisations possibles Miller KD Ann Intern Med 2002, Morse CG Clin Infect Dis 2007, Matos MA Braz J Infect Dis 2007 Ostéonécroses aseptiques : Mort des cellules osseuses dans une zone localisée épiphysaire Presque toujours dû à une perturbation de la circulation intra-osseuse épiphysaire +/- apoptose ostéocytes Les ONA sont définitives et leur volume est immuable

Miller KD Ann Intern Med 2002, Morse CG Clin Infect Dis 2007, Matos MA Braz J Infect Dis 2007 Ostéonécroses aseptiques : Mort des cellules osseuses dans une zone

3 Homme 60 ans Diabète, dyslipémie, HTA Novembre 2011: douleurs mécaniques inguinales et du genou droit Mars 2013

4 Ostéonécroses aseptiques : le tournant évolutif est la fracture sous-chondrale Perte de 70% de l élasticité osseuse baisse de 50% de charge de rupture Fracture et effondrement 10% des petites lésions 84% des lésions étendues ( > 50% tête) Mont MA JBJS Am 2010 Ostéonécroses et infection VIH Y penser pour toute gêne à la marche ou douleur du genou surtout si Alcool associé IRM au moindre doute (90% des diagnostics radiographiques se font au stade tardif) Dans l attente, décharge avec 2 cannes Aucun traitement médical ne permet de réhabiliter le séquestre nécrosé

infection VIH Y penser pour toute gêne à la marche ou douleur du genou surtout si Alcool associé IRM au moindre doute (90% des diagnostics

5 Os «systémique» et infection VIH Os «systémique» et infection VIH Fractures? Densité minérale osseuse? Ostéoporose?

6 Infection VIH et fractures Augmentation du risque fracturaire Peu d études systématiques, plutôt recueil des évenements cliniques Augmentation de toutes les fractures cliniques chez l homme et des vertèbres et poignet chez la femme Nette augmentation des fractures vertébrales morphométriques (26,9% vs 12,9% soit x2 / sujets contrôles) Facteurs de risque de fractures Age Sexe masculin Alcool Tabac Exposition à une combinaison d anti rétro-viraux Triant VA JCEM 2008, Dao C 17th CROI 2010, Torti C Endocrine 2012, Infection VIH et densité minérale osseuse Prévalence élevée de facteurs de risque de DMO basse si infection VIH (IMC bas, troubles nutritionnels, tabac, alcool, carence en vitamine D) Prévalence de l ostéoporose et de l ostéopénie très variable selon études OP: 3 à 22% Ostéopénie: 23 à 65% FOSIVIR: Hommes: OP 14,9% ostéopénie 43,4% Femmes non ménopausées: OP 1,1% ostéopénie 26% Nette diminution de la DMO (2 à 6%) pendant les 2 premières années de traitement antirétroviral Brown TT AIDS 2006, Cazanave C AIDS 2008, Mary-Krause M J Clin Densitom 2012

Tabac Exposition à une combinaison d anti rétro-viraux Triant VA JCEM 2008, Dao C 17th CROI 2010, Torti C Endocrine 2012, Infection VIH et densité minérale osseuse Prévalence élevée de facteurs de

7 19,5% ont une DMO normale 61% ont une ostéopénie 19,5% ont une OP Rôle des facteurs de risque classiques (tabac) et faible taux de CD4 avant traitement Perte maximale pendant 6 premiers mois de traitement Que faire pour l os si infection VIH? (1) Mesurer taille (et répéter tous les 1 à 2 ans) Rechercher facteurs de risque de fracture Éviter ou minimiser les toxiques osseux (alcool, tabac, excès sel ) Assurer : une 25 OH Vit D > 30 ng/ml Des ingestats calciques de 1000mg /j Préconiser exercice en charge 3x 30 min/sem

$(1) Mesurer taille (et répéter tous les 1 à 2 ans) Rechercher facteurs de risque de fracture Éviter ou minimiser les toxiques$

8 Que faire pour l os si infection VIH? (2) Mesurer densité minérale osseuse systématique Si T-score < -2,5 Radiographies de colonne dorsale et lombaire face + profil (fractures vertébrales prévalentes?) Attention au choix de l antiretroviral Aucune thérapeutique antiostéoporotique validée avec preuves anti fracturaires Pinzone M AIDS 2014; Brown TT Clin Infect Dis 2015 Facteur aggravant: hypophosphatémie sous antirétroviraux 1ère publication de tubulopathie au ténofovir en 2002 (60 en 2005) Coca Am J Med Science 2002, Roling J Clin Infect Dis 2006

$) Attention au choix de l antiretroviral Aucune thérapeutique antiostéoporotique validée avec preuves anti fracturaires Pinzone M AIDS$

9 Hypophosphatémies et ténofovir Douleurs osseuses voire tableau clinique d ostéomalacie, douleurs musculaires, fatigue Tableau biologique de diabète phosphaté (lésion tubulaire proximal avec au maximum Fanconi): Phosphore, potassium, acidose métabolique, créatinine, protéinurie Habituellement régression complète à l arrêt Coca Am J Med Science 2002, Roling J Clin Infect Dis 2006 Méta analyse 17 études ( 9RCT dont 5 DB) patients, 48 sem Perte de fonction rénale significativement plus importante sous ténofovir/ contrôles Pas d augmentation significative du risque d hypophosphatémie, de protéinurie ou de fractures Cooper RD Clin Infect Dis 2010

$significativement plus importante sous ténofovir/ contrôles Pas d augmentation significative du risque d hypophosphatémie, de protéinurie ou de fractures Cooper RD$

10 Méta analyse 17 études ( 9RCT dont 5 DB) patients, 48 sem Pas d analyse paramètres tubulaires pour la plupart des études Durée courte Exclusion Altération fonction rénale de base Sujets âgés Cooper RD Clin Infect Dis 2010 Hypophosphatémies et ténofovir 1,5% des patients sous ténofovir suivis en centre spécialisé 0,1% des patients dans étude de cohorte ( patients) EUROSIDA Study Group étude prospective de phase III Risque de développement d atteinte rénale sous antirétroviraux : incidence 1,05/100 patient-année après correction pour facteurs de risque d atteine rénale: risque significativement associé avec ténofovir et augmentation du risque de 16%/an d exposition Nelson MR AIDS 2007; Woodward CL HIV Med 2009, McComsey 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2010

Group étude prospective de phase III Risque de développement d atteinte rénale sous antirétroviraux : incidence 1,05/100 patient-année après correction pour facteurs de risque d atteine rénale:

11 Hypophosphatémies et ténofovir Swiss HIV Cohort Study : suivi prospectif 1091 patients 657 débutant traitement 361 recommençant 73 arrêtant Sans ténofovir, aucune modification des phosphatases alcalines Avec ténofovir: phosphatases alcalines avec médiane de 74 UI/l avec un plateau de 99UI/l à 6 mois ( p<0,0001) En analyse multivariée, corrélation positive entre TDF et variation des phosphatases alcalines Fux CA Antivir Ther 2008 Augmentation du risque d anomalies tubulaires en l absence de modifications significatives de la fonction glomérulaire Étude transversale 284 patients séropositifs 154 sous ténofovir 49 sous un autre antirétroviral 81 naifs d antirétroviral Exposition au ténofovir est associée à une augmentation du risque d anomalies tubulaires en l absence de modifications significatives de la fonction glomérulaire En analyse multivariée, seuls prédicteurs indépendants de dysfonction tubulaire Ténofovir (21,6/an; 4,1-113; p<0,001) Âge avancé (1,1/an; 1,0-1,1 ; p<0,001) Labarga P AIDS 2009

phosphatases alcalines Fux CA Antivir Ther 2008 Augmentation du risque d anomalies tubulaires en l absence de modifications significatives de la fonction glomérulaire Étude transversale 284 patients

12 «In at-risk patients, should avoid tenofovir or boosted protease inhibitors» «use raltegravir for its bone friendly profile» Brown TT Clin Infect Dis 2015 Pathologies osseuses associées à l infection VIH Atteinte osseuse importante Physiopathologie non totalement élucidée mais facteurs de risque établis Atteinte osseuse préexistante : évaluation DMO et facteurs de risque dès le diagnostic Rôle toxique au début de la thérapie antirétrovirale Pas de consensus thérapeutique outre contrôle HPT, normalisation 25OHVitD, arrêt alcool, arrêt tabac, marche tonique Approche individualisée nécessaire si haut risque fracturaire

Atteinte osseuse préexistante : évaluation DMO et facteurs de risque dès le diagnostic Rôle toxique au début de la thérapie antirétrovirale Pas de

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