ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PLEVRE. Plan de cours

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1 1 Plan de cours I - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET HISTOLOGIQUE A. Embryologie : B. Structure de la plèvre : II - DIAGNOSTIC ET ETIOLOGIES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX A. Moyens de diagnostic B. Etiologies C. Transudats D. Exsudats d1 Pleurésies infectieuses d2 Pleurésies des maladies de système «immunologiques» : d3 Pathologie iatrogène :

2 d4 Pathologie tumorale +++ Mésothéliome malin diffus Il s'agit de la tumeur maligne primitive des séreuses, le plus souvent rencontrée au niveau de la plèvre. Le mésothéliome malin reste une tumeur rare, responsable de moins de 1% des décès par cancer, et d'environ 10% des pleurésies néoplasiques. - Etiologies : La liaison du mésothéliome à une exposition prolongée à l'amiante, le plus souvent professionnelle, est bien établie, retrouvée dans 70 à 80% des cas: Dans 3/4 des cas, la tumeur est révélée par une pleurésie, dans le 1/4 restant par une masse tumorale. - Aspects macroscopiques : La tumeur se présente sous forme de nodules ou masses nodulaires confluentes, mesurant de quelques mm jusqu'à 10 cm, ou sous forme d'un épaississement diffus, ces différents aspects pouvant d'ailleurs s'associer. L'extension est variable au moment du diagnostic, vers la plèvre médiastine ou diaphragmatique, le péricarde, La présence de plaques fibro-hyalines pleurales sur les plèvres latérales et diaphragmatiques s'observe volontiers en association, témoignant classiquement d'une exposition à l'amiante. - Moyens de diagnostic : La cytologie pleurale est souvent cellulaire, alertant sur une pathologie tumorale, mais en règle insuffisante pour un typage formel. Le diagnostic différentiel est en effet difficile à la fois sur le versant bénin avec des processus d'hyperplasies avec dystrophies réactionnelles, et sur le versant malin avec un infiltrat métastatique. Une confirmation histologique est nécessaire. Des biopsies pleurales à l aveugle et les ponctions sous scanner sont souvent insuffisantes. Des biopsies multiples sous pleuroscopie ou chirurgicales permettent l'établissement du diagnostic dans les meilleures conditions. 2

3 3 I - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET HISTOLOGIQUE A - Embryologie : La plèvre se développe à partir de la cavité coelomique, et possède donc la même origine mésodermique que les autres séreuses, péricarde, péritoine, vaginale testiculaire. B - Structure de la plèvre : Structure anatomique : elle est constituée de deux feuillets qui se réfléchissent au niveau du hile pulmonaire : le feuillet viscéral, en continuité directe avec le parenchyme pulmonaire, et le feuillet pariétal, qui tapisse la cavité thoracique. Ces deux feuillets glissent l'un sur l'autre au cours de la respiration, séparés par un mince film liquidien paucicellulaire. Chaque feuillet est revêtu d'un mésothélium, épithélium pavimenteux simple, très aplati à l'état normal. En microscopie électronique, les cellules mésothéliales comportent de nombreuses micro villosités au niveau de leur membrane plasmique, contribuant aux propriétés de perméabilité et d'absorption de ce revêtement. Celui-ci est également très sensible aux agressions quelles qu'elles soient, déterminant une hypertrophie et une hyperplasie cellulaire quelquefois exubérante, pouvant même en imposer pour une lésion tumorale, notamment sur l'analyse cytologique du liquide pleural. Le tissu conjonctif sous-mésothélial renferme de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques, associés à des filets nerveux, sauf sur la plèvre viscérale. II - DIAGNOSTIC ET ETIOLOGIES DES EPANCHEMENTS PLEURAUX A Moyens de diagnostic PONCTION PLEURALE : La ponction transpariétale du liquide pleural est le premier geste local dans l'exploration d'un épanchement. - Aspect macroscopique : l'aspect du liquide retiré peut fournir quelques orientations diagnostiques: un hémothorax, c'est à dire la présence de liquide sanglant coagulant spontanément est souvent d'origine traumatique ; un aspect purulent du liquide plaidera pour une infection bactérienne ; Le caractère séro-hématique ou rosé, bien que non pathognomonique, fera craindre une lésion tumorale ; un aspect clair, plus ou moins jaunâtre, est le plus fréquent, sans valeur d'orientation particulière. La ponction ramène rarement un liquide chyleux, de coloration blanche laiteuse, riche en lipides, pouvant être secondaire à une obstruction des canaux lymphatiques par certaines tumeurs malignes thoraciques notamment des lymphomes, ou à une rupture traumatique du canal thoracique. - Examen biochimique: le taux de protéines du liquide permet d'opposer un exsudat, riche en protides (> 30g/l), d'origine inflammatoire ou tumorale, à un transsudat (protides < 20g/l), "simple" épanchement mécanique. - Etude bactériologique : la recherche et l'identification de germes pathogènes au cours d'un processus infectieux permettra une antibiothérapie adaptée. - Analyse cytologique : Le liquide pleural, comme tout prélèvement cytologique, est fragile, nécessitant un acheminement immédiat au laboratoire d'anatomie pathologique. Une conservation temporaire au réfrigérateur est nécessaire en dehors des heures d'ouverture. L'examen cytologique précisera la richesse cellulaire (élevée au cours des processus inflammatoires, faible dans les épanchements mécaniques), la formule cellulaire (polynucléose à neutrophiles dans les infections bactériennes, lymphocytose classique au cours des tuberculoses ). Il recherchera surtout la présence de cellules tumorales, le plus souvent de nature carcinomateuse métastatique. Un typage cellulaire précis nécessitera souvent une étude histologique complémentaire. BIOPSIES PLEURALES : elles sont nécessaires lorsque les investigations cliniques et biologiques, l'analyse du liquide pleural, n'ont pas permis de porter un diagnostic, ou pour préciser un type tumoral. Il peut s'agir de biopsies pleurales transpariétales à l'aveugle, souvent de petite taille, souvent contaminées par du muscle strié ou du tissu adipeux pariétal. Des prélèvements plus volumineux et ciblés sur les zones pathologiques peuvent être obtenus par abord pleuroscopique ou chirurgical.

4 B - Etiologies 4 C Transsudats Ce sont des épanchements mécaniques, pauvres en protéines, s'observant au cours d' une insuffisance cardiaque, de l'évolution d'une cirrhose, d'un syndrome néphrotique... Le liquide est clair, paucicellulaire. D Exsudats On peut scinder les étiologies en deux grands groupes : les processus infectieux et inflammatoires d'une part, les tumeurs d'autre part. d1 Pleurésies infectieuses Elles représentent environ 10 à 15% des pleurésies. L'analyse bactériologique est primordiale pour la mise en évidence du germe responsable. - Bactériennes à germes banals (pneumocoques, autres...): elles se voient généralement en association à un foyer pneumonique (pleuro-pneumonie). Le liquide pleural est richement cellulaire, à prédominance de polynucléaires neutrophiles. L'évolution est généralement favorable sous antibiothérapie, mais certains cas évoluent vers une suppuration enkystée (empyème), avec nécessité de décortication. - La tuberculose détermine un épanchement généralement clair, séreux, classiquement de composition lymphocytaire. La biopsie pleurale peut être nécessaire, montrant la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires plus ou moins nécrosants. - D'autres agents infectieux peuvent se rencontrer, dans des contextes souvent particuliers, beaucoup plus rares : /Mycoses, surtout chez des sujets immunodéprimés /Parasitoses : Amibiase, hydatidose... d2 Pleurésies des maladies de système «immunologiques» : Rares++ (1%) Collagénoses Des épanchements pleuraux peuvent s'observer au cours de certaines connectivites ou collagénoses, notamment la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé. Le liquide est de composition inflammatoire variable, sans caractère spécifique. Sarcoïdose : la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires non nécrosants dans la plèvre au cours d'une sarcoïdose est en règle asymptomatique, sans épanchement associé. d3 Pathologie iatrogène : Rare Certains médicaments, tels que la bromocriptine (Parlodel), le practolol ou le méthysergide peuvent déterminer une atteinte pleurale, déterminant un aspect de fibrose aspécifique.

5 d4 Pathologie tumorale +++ Mésothéliome malin diffus Il s'agit de la tumeur maligne primitive des séreuses, le plus souvent rencontrée au niveau de la plèvre. Le mésothéliome malin reste une tumeur rare, responsable de moins de 1% des décès par cancer, et d'environ 10% des pleurésies néoplasiques. - Etiologies : La liaison du mésothéliome à une exposition prolongée à l'amiante, le plus souvent professionnelle, est bien établie, retrouvée dans 70 à 80% des cas: Dans 3/4 des cas, la tumeur est révélée par une pleurésie, dans le 1/4 restant par une masse tumorale. - Aspects macroscopiques : La tumeur se présente sous forme de nodules ou masses nodulaires confluentes, mesurant de quelques mm jusqu'à 10 cm, ou sous forme d'un épaississement diffus, ces différents aspects pouvant d'ailleurs s'associer. L'extension est variable au moment du diagnostic, vers la plèvre médiastine ou diaphragmatique, le péricarde, La présence de plaques fibro-hyalines pleurales sur les plèvres latérales et diaphragmatiques s'observe volontiers en association, témoignant classiquement d'une exposition à l'amiante. - Moyens de diagnostic : La cytologie pleurale est souvent cellulaire, alertant sur une pathologie tumorale, mais en règle insuffisante pour un typage formel. Le diagnostic différentiel est en effet difficile à la fois sur le versant bénin avec des processus d'hyperplasies avec dystrophies réactionnelles, et sur le versant malin avec un infiltrat métastatique. Une confirmation histologique est nécessaire. Des biopsies pleurales à l aveugle et les ponctions sous scanner sont souvent insuffisantes. Des biopsies multiples sous pleuroscopie ou chirurgicales permettent l'établissement du diagnostic dans les meilleures conditions. - Microscopie : il existe de nombreuses variantes morphologiques, mimant souvent d autres types tumoraux. Une confrontation anatomo-clinique est nécessaire, précisant notamment la notion d'exposition à l'amiante. Le type épithélial est le plus fréquent (1/2 des cas) : il pose le problème du diagnostic différentiel avec la métastase d un adénocarcinome, notamment pulmonaire. Le type sarcomatoïde : la prolifération est faite de cellules fusiformes, faisant discuter un sarcome pariétal. Le type mixte ou biphasique : associe les 2 contingents, épithéliaux et sarcomatoïdes. C'est la forme la plus caractéristique mais malheureusement plus rare. On dispose à l'heure actuelle de techniques immunohistochimiques pour aider au diagnostic de mésothéliome, nécessitant un panel d anticorps, mais il n existe toujours pas de marqueur spécifique de la cellule mésothéliale. L'évolution est péjorative, avec extension pleurale diffuse, péricardique, diaphragmatique... et métastases ganglionnaires, hilaires broncho-pulmonaires et médiastinales. Métastases pleurales Les plus grands pourvoyeurs de carcinomatose pleurale sont les carcinomes de nature glandulaire ou adénocarcinomes, mais on peut rencontrer d'autres types de carcinomes, des mélanomes, lymphomes Origines : Le point de départ pulmonaire est le le plus fréquent (33%), puis mammaire chez la femme (20%). Viennent ensuite le tube digestif (estomac), le rein, l'appareil génito-urinaire, les cancers ORL, les hémopathies... Dans 60% des cas, l origine est connue ou mise en évidence au moment du diagnostic. Dans 40% des cas l origine reste indéterminée. 5

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