AAC= aide au diagnostic. 1- Connectivites. Diagnostic immunologique des. Maladies auto-immunes. Lupus. A.ESCANDE LIPCOM (m.e.l.

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1 Diagnostic immunologique des maladies auto-immunes maladies avec auto-anticorps anticorps rôle Pathogène : Complément => lyse GR IC => dépôt vaisseaux, glomérule, récepteur, facteur soluble.. le plus souvent = témoins de la maladie rôle Prédictifdictif rôle Protecteur AAC= aide au diagnostic Identifier l origine auto-immune des troubles organiques établir un diagnostic souvent difficile Identifier la maladie auto-immune poser un diagnostic étiologique => traitement précoce mais ce n est pas un outil de dépistage ds population faible prévalence maladie IgM de faible affinité, non pathogènes auto-immunité physiologique: AAC naturels présents à titre faible chez individus sains =>valeur valeur seuil AAC= marqueurs aide au diagnostic 1 Intérêt pronostique: - suivi sous traitement, efficacité thérapeutique, - d un AAC donné dans une pathologie 2 Spécifiques d organe Maladies auto-immunes Non spécifiques d organe S. endocrinien: Addison, DID, Basedow,Thyroïdite S. hématopoïétique: AHAI. S. neuromusculaire: myasthénie Peau: maladies bulleuses CBP,HAI, maladie coeliaque Connectivites SAPL Vascularites à ANCA 3 1- Connectivites Lupus PR Aigu disséminé Induit Lupus néo-natal Syndrome de Gougerot Sjogrën Cutané subaigu Connectivite mixte Sclérodermie - limitée CREST - diffuse Polymyosite et dermatomyosite 4

2 Quels AAC rechercher? 1- test d orientationd Dépistage des anti-nucl nucléaires ANA dirigés contre tous les Ag du noyau et du cytoplasme provenant du noyau Selon contexte clinique : tests de 1 intention === anticorps antinucléaires === FR / CCP 5 IFI sur cellules Hep2 - titre > 1/80= valeur seuil - aspect selon spécificit cificités:.images nucléaires homogène, moucheté, nucléolaire, centromèrique. images cytoplasmiques Connectivites 30 à 100% infections jusqu à 60% sujet normal jusqu à 20% lié à age6 2- Test d identification => diagnostic différentiel des connectivites anti ADNn anti-ribosomes anti-nucl nucléaires solubles ENA SSa, SSb, Sm, RNP, SCl70, anti-synthétases JO1, PL7, PL12,SRP,Mi2, PM/SCl, LED LED Anti-centromère Gougerot Sjögren Connectivite mixte sclérodermie CREST Polymyosite dermatomyosite 7 contexte clinique ++++ Interprétation dans tous les cas âge, maladie associée, traitement prévalence de la maladie, titre valeur intrinsèque des méthodes: sensibilité spécificit cificité ² valeur prédictive IFI, immunoprécipitation Elisa, immunoblot, multiplexage VARIABLES 8

3 ANA Anti-ADNn ADNn Anti-ENA LED + 98% ( titres faibles dans autres MAI) Sm - IgG % 1 des 11 critères de ACR - intérêt: diagnostic et suivi - pathogènes => néphropathies %, spécificité 100%, critère de ACR => néphropathies RNP: 30%, non spécifiques (Sharp) + phénomène de Raynaud Ssa (RO) 30% Sjögren associé à LED 30% syndrome sec, photosensibilité SSb (La): 10%, syndrome sec! 9 biopsie de peau 10 lupus néo-natal natal autres AAC (selon manifestations cliniques) anti-ribosome P si manifestations neuro-psychiatriques anti-cardiolipide et anti-beta 2 GP1 si SAPL FR anti-gr si AHAI anti-plaquettes si purpura thrombopénique étude du complément ment : complément ment total et de ses fractions C3, C4 par consommation au moment des poussées mise en évidence des dépôts d au niveau des tissus PBR dépôt d d Igd et de C dans les glomérules, Syndrome de Gougerot Sjögren * association de xérophtalmie (Shirmer +) et Xérostomie => syndrome sec lié à une infiltration des glandes salivaires par CD4 * I ou II à autre connectivite: LED, PR Anti-Ssa (RO) 80% (forme I ) SSb (La) 60% (associés à anti-ssa dans 95% des cas) Anti-SSb Connectivite mixte: syndrome de Sharp association de SC de lupus, PR sclérodermie, polymyosite, Anti-RNP à taux élevés 100%! possibilité de passage transplacentaire des anti-ssa Risque de BAV 11 12

4 Sclérodermies diffuse: atteinte cutanée extensive et progressive + phénomène de Raynaud (90%) manifestations systémiques anti-topoisom topoisomérase 1: SCL70 limitée e distale: syndrome de CREST calcinose, Raynaud, oesophagite, sclérodermie, télangiectasie anti-centrom centromèrere 13 Polymyosite et dermatopolymyosite PM: faiblesse musculaire proximale inflammation chronique des muscles avec nécrose des f.musculaires (enzymes ) Anti-synthétase: tase: JO1,, PL7, PL12 DM: Anti-Mi2 syndrome de chevauchement PM + sclérodermie Anti-PM/ PM/SCl 14 Fluorescence nucléaire (sur cellules HEP2) Homogène moucheté nucléolaire centromèrique Anti-ADNn ADNn Anti-ENA Polyarthrite rhumatoïde 1- facteur rhumatoïde FR: IgM anti-igg (IgA) hétérogènes, réagissant avec Fc des IgG humaines ou animales détection: agglutination (réaction de Waaler-Rose), précipitation: (néphélémétrie, turbidimétrie), Elisa LED SSa-SSb SSb => GS/LED Sm- RNP => LED/CM SCl70 => sclérodermie PM/SCl =>PM/SCl PM/SClérodermie CREST valeur diagnostique * spécificit cificité médiocre selon motif de demande! non spécifiques car détecté dans autres MAI, hémopathies, infections X, chez sujet âgé (15% >70ans) * négatif en début de maladie (30%) Fluorescence cytoplasmique Anti-synthétase Anti-ribosome P polymyosite valeur pronostique: titres élevés en début de maladie associés à formes destructrices et signes LED extra-articulaires

5 2- Ac anti-peptide cyclique citrulliné: dirigé contre forme déiminée de filaggrine détection: Elisa intérêt diagnostique +++ sensibilité 71-76% 76% spécificit cificité 91-99% 99% anti CCP VVP 74-94%/ VVN 91% marqueur précoce + en début d quand FR encore 2- SAPL primitif ou secondaire (LED) manifestations thrombo-emboliques : thromboses veineuses ou artérielles et/ou complications obstétricales (mort fœtale, prématurité < 34 sem, > 3 avortements à répétition) anti-phospholipides: - anti-cardiolipide IgG / IgM ACL - anti- beta 2 glyco-prot protéine β2gp1 - anti-coagulant circulant: TCA non corrigé par plasma normal ACL IgG /IgM + anti-β2gp1 + persistants Manifestations non auto-immunes: infections, K, hémopathiesh pas d intd intérêt dans suivi: taux stable 17 ACL IgM +, anti-β2gp1, transitoires Vascularites à ANCA ANCA: ANCA: petit et moyen calibre granulomatose de Wegener micropolyangéite ite, Churg et Strauss Ac anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles pathogènes dépistage: IFI sur PNN fixés à éthanol =>fluorescence cytoplasmique: canca => périnucléaire: panca identification: Elisa/ immunodot canca= = anti-prot protéinase 3 : PR3 panca= myélop lopéroxydase : MPO 19 intérêt diagnostique canca anti-pr3 panca anti-mpo maladie de Wegener MPA 50-80% 75-90% GNRP, (MPA rares) WG, CS intérêt pronostique: : dans suivi titre corrélé à activité maladie (WG) 20

6 1- corticothérapie Principes d d Immunothérapie 2 immuno suppresseurs et immuno modulateurs classiques - cyclophosphamide Endoxan : inhibition replication => destruction cellulaire -cyclosporine Néoral : inhibition IL2 => blocage lymphocytes quiescents - methotrexate :inhibition folates => destruction cellulaire -tacrolimus Prograf => inhibition activation T et cytokines 3- nouveaux immuno modulateurs - mycophénolate mofétil Cellcept => inhibition purines -léflunamide Arava => inhibition pyrimidines 4-nouvelles biothérapies = immuno intervention rationnelle IFNα Complément Macrophage Fcγ R TNFα IL-1 Fcγ R Cellules dendritiques CD40 HLA B7 Inhibition synthèse AAC Débris "auto-antigéniques" Sites d'immuno-intervention dans lupus Opsonisation (Ig - complément) 7 Digestion de l'adn par DNAases 8 Autres-récepteurs 2 LB IL-12 1 TNFα 6 4 LTh2 IL-1 1 TCR CD40L CD28/ TCR CTLA4 3 LTh CD40 B7 HLA IFNγ LB LB Autoanticorps 9 2 CD28/ CTLA4 CD40L CD27L CD27 IL-10 TGFβ HLA TACI TACI BLyS Macrophage Cellules dendritiques Inhibition des lymphocytes T (anti-cd4) 8 Inhibition des lymphocytes B (anti-cd20, anti-blys) Inhibition agression tissulaire 9 Inhibition voies de costimulation (CTLA4/Ig / anti-cd40ligand) 5 Inhibition action du complément Modulation (vaccination) peptidique 6 Modulation cytokinique (anti-tnfα: Infliximab) 7 Blocage dépôts Régulation des Fcγ R Régulation digestion enzymatique des nucléohistones par DNAases Apherèse des auto-anticorps (anti-adnn;c1q) 22 Stratégie Thérapeutique 1- traitement de fond immunomodulateur Maladies auto-immunes spécifiques d organe Liste non exhaustive 2- traitements d appoint ciblés traitement personnalisé plus adapté à l expression polymorphe du lupus 23 S. endocrinien: DID, thyréopathies, Addison S. hématopoïétique: AHAI. S. neuromusculaire: myasthénie, polyneuropathie Maladies bulleuses de la peau: pemphigus et pemphogoïde Maladies du foie et des voies biliaires : CBP,HAI Maladies du tube digestif: anémie de Biermer, MICI. maladie coeliaque 24

7 Maladie coeliaque - entéropathie acquise survenant chez des sujets génétiquement prédisposés - induite par le gluten contenu dans les céréales - provoquant une réponse immunitaire innée puis adaptative T CD4/8 et B Ac atrophie villositaire du grêle syndrome de malabsorption - et récessive sous régime sans gluten - souvent associée à autres MAI: DID, GS Modèle privilégié pour étudier l interaction des facteurs génétiques et environnementaux dans le développement des maladies auto-immunes facteurs de prédisposition génétique chez apparentés 1 - DQ2 95%, DQ8 5% facteurs environnementaux 1- rôle du gluten = Déclencheur externe prolamine du blé = α gliadine, gluténine du seigle = sécalines de l orge = hordélines gluten masqué dans excipients, enrobage processus inflammatoire intercurrent: infections intestinales, stress => Augmentation perméabilité intestinale => Pénétration de peptides issus de digestion intra-luminale toxicité directe de certains peptides =>>>>>>> signal de danger =>>>>>>> synthèse se IL15 activation I.innée via IL15 3- mécanismes d immunisation gluten digéré en peptides transportés dans la muqueuse (favorisé par augmentation perméabilité intestinale) => résidus glutamine déamidés par t TG formation de néoépitopes et/ou complexes t TG/ gliadine présentation par cellules dendritiques associés à DQ2 reconnaissance et activation des T spécifiques du gluten activation Immunité adaptative libération transglutaminase TGase 2 = auto-antig antigènene à partir des fibroblastes et des cellules endothéliales => déamidation des peptides du gluten nécessaire n à la présentation aux T CD4 en association avec DQ2/8 27 activation CD8 cytotoxiques (LIE) activation B synthèse Ac anti- ttg anti- gliadine 28

8 4- Mécanisme de l atrophie villositaire activation I.innée e via IL15 lyse cellules épithéliales réponse adaptative anti-transglutaminase transglutaminase: CD4 Ac anti-ttg Synthèse IFN γ (CD4 TH1 ds lamina propria et LIE) MPP1/3 (fibroblastes) CD8 αβ cytotoxiques LIE Diagnostic immunologique Ac anti-ttg ttg: IgA/IgG IgG (transglutaminase tissulaire) 1- IgA anti-transglutaminase transglutaminase 2- IgA anti-endomysium (même sensibilité et spécificité) 3- IgA anti-gliadine - détection: Elisa avec ttg recombinante ou purifiée - Intérêt diagnostique sensibilité: % spécificité: MC %,! dermatite hérpétiforme 75%, (ttg3) DID, CBP, MICI Déficit en IgA => dosage pondéral en IgA + dosage IgG anti ttg 31 -Intérêt dans suivi RSG taux # évolution clinique 32

9 Ac anti-gliadine de type IgA et IgG moyens de détection: ELISA variation selon les essais, les techniques de détection différence de purification de l antigène, l expression des résultats spécificité sensibilité IgA % 68-91% IgG % IgG % spécificité médiocre intérêt: < 2 ans : quelquefois présents avant les autres marqueurs 33 Stratégie diagnostique de la MC IgA Anti-tTG négatifs IgA normale STOP Enfant < 2 ans IgA anti-gliadine IgA anti ttg Dosage pondéral des IgA IgA anti-ttg négatifs IgA IgG anti-ttg Ac anti-endomysium = confirmation IgA anti-ttg positifs IgA N/ STOP 34 Endocrinopathies auto-immunes 1- Thyréopathies auto-immunes 1-1 maladie de Basedow 2%, femme ans Ac anti-récepteur de TSH de l atrophie l au goître tre,, de l hypo l à l hyperthyroïdie hyperthyroïdie: Graves/ Basedow hypothyroïdies: Hashimoto Myxoedème I F.frustres du post- partum 35 -HLA DR 3 (rr3.7) B8 (rr 2.5) - SC hyperthyroïdie - goître nodulaire homogène -exophtalmie -S.Bio: TSH -T4-T3 - associée à autres MAI stimulants(tsi ou LATS) fonction hyperthyroïdie croissance goïtre détection: RIA/Elisa (compétition) valeur diagnostique: % 95% intérêt devant SC atypiques. valeur prédictive des rechutes dysthroïdie néo-natale 36

10 Affections inflammatoires liées à infiltration lymphoplasmocytaire diffus ou local => destruction parenchyme (souvent associées à autres MAI et syndrome polyendocrinien: DID, Addison) localisée 1-22 Thyroïdites auto-immunes a) Thyroïdite de Hashimoto femme ans HLA DR5 (goïtre), DR3 (atrophie) infiltration lymphocytaire diffuse ou SC hypothyroïdie goïtre d évolution lente, ferme SBio: TSH T4 et T3 b) Myxoedème primitif: variante atrophique + fibrose c) Thyroïdites asymptomatiques,, frustres, silencieuses 15% femme > 65ans d) Thyroïdites du post-partum partum,, 5-10% 5 hyper puis hypot 37 Anti-TPO IgG cytotoxiques Détection: Elisa (TPO purifiée ou recombinante => résultats #) valeur diagnostique: - 95% Hashimoto ANAES2 intention - 50% myxoedème % basedow - 15% >65 ans Valeur prédictive: - Thyroïdite post-partum - Dysthyroïdie néo-natale - Risque de rechute après ablation ou anti-thyroïdiens Anti-TG IgG non cytotoxiques Détection : Elisa Valeur diagnostique: % H (avec anti-tpo) intérêt si absence d anti-tpo % 25% carcinome intérêt:sert à valider dosage TG - 40% âgés Valeur prédictive: - surveillance après ablation ou iode radioactif ( après traitement) Diabète insulino-dépendant DID= destruction cellules β des ilôts de Langherans par lymphocytes T cytotoxiques insulite diminution sécrétion d insuline gènes de susceptibilité: DR3 (rr3),dr4 DR4 (rr 5) du gène g DRB1 si DR3 + DR4 (rr( 30) facteurs environnementaux phase prédiab diabète, asymptomatique avec AAC + = témoinst dépistage précoce chez sujets à risque (apparentés 1 degré 39 et dans DNID pouvant évoluer vers DID) 1- Ac anti-ilôts ilôts de Langherans: : ICA détection IFI sur coupes de pancréas humain résultats en t itre ou unités JDF présents au stade pré-clinique jusqu à 5ans avant SC fréquence: 70-90% au moment du diagnostic diminution rapide ( destruction cellules) fréquence > chez enfant, VPP > si titres élevés 40

11 2- anti-gad 65 glutamate déshydrogènase CAT détection RIA ou Elisa immunocapture (réagissent avec épitopes conformationnels) fréquence 65-90% au moment du diagnostic présents ans avant SC % chez apparentés s 1 1 degré - VPP =ICA 3- anti-ia2 thyrosine phosphatase - détection RIA - fréquence 40-80% (selon Ag utilisé) - VPP à 5 ans % 41 1 cibler individus à risque (apparentés 1 et DNID) ICA + anti-gad65 + anti-ia2 => 60-80% présents en pré-diabète 99% jusqu à 10ans avant 2 prédire l apparition d un DID chez individus avec ICA titres élevés s ICA diversité des Ac produits (anti GAD, IA2, ICA) anti-ia2 (VPP 75 à 100% à 5 ans) 42 Maladies auto-immunes du foie CBP HAI 1 HAI2 anti-mitochondrie M2 anti- muscle lisse anti-lkm1 CBP HAI1 HAI2 Dépistage : IFI sur triple substrat de rat:foie/ rein/ estomac Identification: DOT/ELISA 43 E2 de PDH +++ E2 de OGDH E2 de BCOADH 95% CBP (taux élevés) 30% HAI, (taux faibles) < 1% sains anti-gp210 Anti-membrane nucléaire 25% M2+ 5% M2 négatifs n => intérêt F-actine polymérisée - 90% HAI 1 -taux faibles dans H virales et médicamenteuses dans syndrome de chevauchement CBP/H - anti-ml non actine (IgM) infections sujets sains > 60ans anti-sla 15% HAI1 F-actine + 20% négatifs - cytochrome P4502D6: CYP2D % HAI % % HCV anti-lc1 isolés 10% HAI2 30% avec LKM1 10% HCV 44

12 recherche des anticorps anti-tissus dans les hepatopathies Anticorps anti-nucléaires associés aux hépatopathies IFI Sur triple substrat (Foie + rein + estomac) de rat IFI Sur Hep2 (>1/80) Négatif > 1 /80 musculeuse CP+TD + TP TP+F F Enveloppe nucléaire cerclée Dot nucléaires Centromères Moucheté Homogène/moucheté AC anti-sla Elisa dot Ac anti- muscle lisse Elisa dot Ac anti- mitochondrie M2 Elisa dot Ac anti-lkm1 Elisa dot Elisa dot Ac anti- cytosol Anti- gp210 Anti-SP100 Anti-centrom centromèresres Anti-SSa anti-f F actine Anti-PDH PDH Anti-CYP Anti-LC1 CBP CBP Crest SG HAI HVC HAI 1 HAI 1 CBP HAI 2 HAI MAI de la peau et des muqueuses épiderme PEMPHIGUS jonction dermo-épidermique PEMPHIGOÏDE BULLEUSE anti-substance inter-cellulaire anti-membrane basale anti- desmogléine 1/3 90% anti-bp180/230 60% IV - MAI du système nerveux 1- SN périphp riphérique rique avec démyd myélinisation segmentaire et dégénérescence d axonale syndrome de Guillain-Barr Barré Anti-gangliosides IgG anti-gmi, GD1a neuropathies liées à Ig monoclonale (IgM) avec atteinte axonale et anti-gangliosides avec atteinte myéliniqu linique et Anti-MAG 47 48

13 2- Jonction neuro-musculaire myasthénie = Anti-récepteur de ACH 100% avec thymome 85% sans thymome 50% dans myasthénie oculaire anti-muscles striés 49 Recherche des AAC dans la démarche d diagnostique d une d maladie auto-immune 1 valeur seuil pour chaque AAC (standards, consensus) variable selon techniques, âge, sexe 2 valeur diagnostique sensibilité /spécificit cificité VVP/ VVN (prévalence maladie dans population générale) g 3 valeur pronostique suivi longitudinal (ANCA) pour un type d AAC d donné 4 prescription utile pour diagnostic ou d pour diagnostic ou décision thérapeutique bénéfice marginal 50