ED 3 d'immuno du 17/12/2007

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1 D1U2, Pass l'aspironéo Dr. Blanco ED 3 d'immuno du 17/12/2007 Hommage à tous les obsédés sexuels inavoués Pour ceux qui ne l aurait pas vu nous avons mis un tutorial expliquant comment envoyer les diapos sur la page de garde de l ED2 d immunologie. Nous espérons que la prochaine fois les personnes qui souhaitent mettre leurs annonces prendront garde à ce qu elles n occultent pas les nôtres. Ronéistes : Seguès Remi (1ere partie) Villeneuve Alexandre (2eme partie) 1

2 Avant de faire la correction de l ED3, le prof nous a fait un cours sur l autoimmunité nonspécifique d organe. Il ne nous a pas donné les diapos et nous a précisé que ce cours est au programme de l examen. L AUTOIMMUNITÉ NON-SPÉCIFIQUE D ORGANE 1) Introduction On peut classer les maladies auto-immunes selon leur physiopathologie mais également selon si elles touchent spécifiquement un organe ou si elles sont de nature systémique. Nous allons parler des maladies systémiques. Ce sont des maladies qui touchent des gens relativement jeunes (18 à 38 ans) et principalement les femmes (9 femmes pour 1 homme). La caractéristique de ces maladies c est que tous les organes peuvent être touchés. Ces maladies se caractérisent par la présence d une auto-immunité dirigée contre des antigènes d origine nucléaire. Lorsque l on suspecte une de ces maladies, on va demander la recherche d anticorps anti-noyau. Le sang sera recueilli dans un tube sec c est-à-dire qu on va récupérer du sérum (plasma sans les protéines de la coagulation). 2) L immunofluorescence indirecte Pour trouver les anticorps anti-noyau, on va utiliser l immunofluorescence indirecte : On a des lames toutes prêtes sur lesquelles sont placées des cellules HEp2 qui sont cancéreuses. Comme elles sont cancéreuses elles ont 2 caractéristiques : un rapport nucléocytoplasmique élevé (comme elles ont un gros noyau et que l on recherche des anticorps anti-noyau ça rendra la lecture plus aisée) elles ont des capacités de division importante donc on verra souvent sur la lame des cellules qui sont en cours de mitose. On va récupérer le sérum du patient et on va le déposer sur la lame. Si ce sérum contient des anticorps anti-noyau, ils vont se fixer sur les antigènes nucléaires des noyaux des cellules Hep2. Ensuite pour voir où ça s est fixé, on va utiliser un anticorps secondaire couplé à un fluorochrome. On va regarder l aspect de la fluorescence grâce à un microscope à fluorescence. Cette technique va donner 3 types de résultats : l aspect de la fluorescence qui renseignera sur la spécificité antigénique (cf plus bas). le titre : on va diluer le sérum de 2 en 2 et le résultat que l on va prendre correspondra à la dernière dilution pour laquelle on observe encore une fluorescence. Exemple : on a 2 individus qui ont des anticorps anti noyau : le premier avec un résultat positif à 1/100 (positif jusqu à 100 dilutions) et l autre positif à 1/500. Qui a le plus d anticorps antinoyau? celui qui est positif à 1/500 car plus on dilue plus le dénominateur sera important et plus la concentration initiale de l anticorps est importante. On considère que le dosage des anticorps anti-noyau est positif s il est positif au-dessus de 1/250, en dessous c est négatif. L aspect des cellules en mitose : si elles fluorescent ou pas. 2

3 L immunofluorescence indirecte est une technique sensible mais non-spécifique : ce n est pas parce qu on a des anticorps anti-noyau que l on est forcément malade. 3) Recherche de la spécificité antigénique en fonction de la fluorescence Après l étape d immunofluorescence on va passer à l étape d identification : on va rechercher quel est l antigène qui est reconnu par les anticorps anti-noyau. C est en fonction de cette spécificité antigénique que l on aura une idée sur le diagnostic du malade. On va raisonner en fonction de la fluorescence du noyau. Plusieurs types de fluorescence possibles : Homogène Mouchetée Ponctuée Nucléolaire Cytoplasmique a) Fluorescence homogène On aura des cellules dont le noyau aura une fluorescence homogène et les cellules en mitose seront fluorescentes surtout au niveau de leur plaque équatoriale. Lorsque l on recherche la spécificité antigénique (par technique ELISA par exemple), on aura soit des anticorps anti-dna soit des anticorps anti-nucléosome soit des anticorps anti-histone (ou les 3 à la fois, ou 2 des 3). Globalement on aura le matériel génétique qui sera reconnu. Lorsque l on a ces anticorps on a toutes les chances d avoir une maladie appelée le lupus érythémateux systémique. Comment va-t-on arriver à la génération d anticorps anti-noyau? Les cellules ont une durée de vie limitée et vont mourir par apoptose. Elles vont alors générer des déchets. Parmi ces déchets il y a le noyau. Normalement ces déchets vont être pris en charge par le macrophage dans un contexte anti-inflammatoire c est-à-dire en présence d IL10 et de TGFβ. Dans certaines circonstances il y a une anomalie de la clairance de ces déchets soit de manière génétique soit de manière acquise. Il y a donc une grande quantité de matériel génétique et nucléaire qui ne sont pas récupérés par le macrophage et ces débris vont alors être pris en charge par les cellules présentatrices d antigènes professionnelles et on va avoir formation d une réponse B et T dirigée contre ces antigènes d origines nucléaires. Exemple typique : certains déficits en facteurs du complément qui entraînent une anomalie de la clairance des déchets. Les gens ayant des déficits congénitaux en facteurs du complément ont une probabilité plus grande de faire des lupus. Les anticorps ne vont pas directement cibler le noyau mais par contre comme chez ces gens il y a une grande quantité d antigènes circulant qui ne sont pas bien épurés, ces anticorps vont se fixer et former des immuns complexes. Ces immuns complexes ont tendance à se déposer partout notamment au niveau de la peau, du rein et c est ce qui va donner la symptomatologie clinique. (Le lupus est une maladie à immuns complexes.) b) Fluorescence ponctuée Il y a des points un peu partout qui fluorescent et les cellules en mitose fluorescent sur la plaque équatoriale. C est une fluorescence de centromère, on a des anticorps dirigés contre des protéines du centromère et quasiment tout le temps on a une maladie appelée la sclérodermie. C est une sclérodermie particulière appelée sclérodermie localisée que l on appelle également CREST syndrome. 3

4 C pour calcinose sous-cutanée (concrétions calcaires sous la peau) R pour Raynaud E pour atteinte œsophagienne (perte du tonus oesophagien => reflux gastro-oesophagien) S pour sclérodactylie. Perte de l élasticité sous-cutanée entraînant une absence de rides au-dessus des articulations des doigts et se traduisant par une impossibilité de mettre les doigts en extension. On peut aussi avoir une limitation de l ouverture buccale. T pour télangiectasie. Ce sont des anomalies capillaires (mégacapillaires) apparaissant sous forme de petites taches rouges cutanées au niveau des doigts et au niveau du pourtour des lèvres notamment. Il y a une complication très grave et qui peut être redoutable, l hypertension artérielle pulmonaire. Systématiquement seront proposés à ces malades une échographie cardiaque voire un KT droit. c) Fluorescence nucléolaire «Si il y en a bien une à retenir c est celle-là!» Quand on a une fluorescence nucléolaire (Image de nucléole cerclé) on a toutes les chances d avoir un anticorps dirigé contre la topoisomérase 1 aussi appelé Scl70. Ça donne une seule maladie : la sclérodermie systémique. Elle est responsable de fibroses pulmonaires. C est une des seules maladies auto-immunes où l on peut proposer comme traitement une greffe de moelle autologue (équivalent du traitement d une leucémie). d) Fluorescence cytoplasmique Ce ne sera plus un anticorps anti-noyau mais un anticorps qui va reconnaître des constituants du cytoplasme. Bon nombre d organites présents dans le cytoplasme peuvent être la cible d une réaction auto-immune : anticorps anti-ribosomes présents très souvent chez des malades atteints de lupus érythémateux systémique. anticorps anti-mitochondries orientant vers une maladie : la CBP (cirrhose biliaire primitive). Ce sont des femmes qui ont la quarantaine et qui vont se retrouver avec une cirrhose sans avoir eu d hépatite ni avoir bu. Les patients auront une cholestase et le premier signe clinique évocateur de ce type de maladie c est le prurit. Anticorps anti-actine orientant vers une forme cytolytique de pathologie hépatique : hépatite auto-immune. On a aussi un grand groupe de maladies où l on a des anticorps dirigés contre les enzymes synthétisant les ARN de transfert (les trna synthétases) dont font partie JO1, SRP, PL7 et PL12. Ça oriente vers un grand groupe de maladies qui sont les myopathies inflammatoires comprenant les polymyosites et les dermatopolymyosites. Les patients vont avoir des douleurs au niveau de leurs muscles (myalgies) qui intéressent les muscles des ceintures scapulaire et pelvienne. En plus de ces myalgies ils ont souvent des déficits musculaires. Un déficit musculaire au niveau de la ceinture pelvienne va entraîner le signe du tabouret. Dans des cas plus évolués on peut avoir des gens en fauteuil roulant. 4

5 e) Fluorescence mouchetée Elle se caractérise par la présence d anticorps anti-antigènes solubles du noyau. Ces anticorps vont être dirigés contre des ribonucléoprotéines : Anti-RNP. En aura 2 grandes maladies : le lupus et le MCTD = syndrome de Sharp qui est une maladie frontière entre le lupus, la sclérodermie et la polyarthrite rhumatoïde. Anti-Sm. Si l on a cet anticorps à tous les coups on a un lupus érythémateux systémique. Anti-SSA. Trois possibilités diagnostiques : lupus érythémateux systémique à forme cutanée lupus érythémateux systémique congénital syndrome de Gougerot-Sjögren L anticorps anti-ssa n est normalement pas pathogène mais peut le devenir pendant la grossesse car l anticorps s il est une IgG va passer la barrière placentaire et chez le fœtus cet anticorps peut être responsable in utéro de bloc auriculo-ventriculaire parce qu il va y avoir une immunité croisée avec les antigènes du tissu cardiaque du bébé notamment avec le tissu de conduction. Anti-SSB qui donne un syndrome de Gougerot-Sjögren. C est une maladie systémique qui se caractérise par la présence d un syndrome sec salivaire et lacrymal : pas de larmes (responsable de kératites) et pas de salive (responsable d infection O.R.L. à répétition) résultant de réactions auto-immunes contre les glandes salivaires et lacrymales ; Anti-PCNA à oublier. Fin de la 1 partie 5

6 Le prof enchaîne avec une petite séance photo et la description clinique du Lupus, de la Sclérodermie, de la Polymyosite/Dermatomyosite et du syndrome de Gougerot-Sjögren. Comme on n'a pas les diapos, je vous invite à chercher par vous-mêmes des clichés de ces maladies franchement peu drolatiques. LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE (LES) Il existe classiquement 2 grandes formes cliniques : cutanéo-articulaire (assez fréquente et pas très grave) forme plus grave, touchant en particulier le rein (mais aussi les autres organes), donnant ainsi des glomérulonéphrites, avec souvent au début une altération de l'état général (asthénie + fébricule) et une atteinte cutanéo-articulaire en plus L'atteinte cutanée est très fréquente dans le lupus, et est caractéristique pour ce qui concerne la face : érythème induré, parfois squameux et plus ou moins prurigineuse, au niveau des paumettes, des ailes du nez demanière symétrique et bilatérale. Elle respecte en revanche la zone péri-orbitaire et forme ainsi une atteinte en «ailes de papillon». C'est une éruption très photosensible (donc aggravée par le soleil). On peut voir aussi des éruptions au niveau du reste du corps sous forme de multiples tâches érythémateuses plus ou moins grandes. Si ce n'est pas bien traité, cela peut aboutir à des formes séquellaires pas jolies à voir (seule solution : le fond de teint). Les atteintes articulaires ne touchent jamais le rachis, ne provoquent jamais d'érosions articulaires (contrairement à la polyarthrite rhumatoïde). Les radios sont souvent normales, avec éventuellement un gonflement des parties molles, des subluxations des doigts (main de Jaccoud). Cliniquement, ce sont des femmes qui ont mal aux articulations périphériques de petite taille avec des signes d'arthrite (douleur de type inflammatoire qui réveille la nuit et s'estompe au fil de la journée). L'atteinte cardiaque la plus fréquente est la péricardite. Plus embêtante sera la myocardite aiguë lupique (gravissime), et également l'endocardite verruqueuse de Libman-Sachs (des petites verrues se foutent sur les valvules) avec pour complications l'endocardite infectieuse et surtout les emboles qui migreront le plus souvent vers les carotides, d'où AVC. Le seul traitement de cette endocardite verruqueuse est la valvuloplastie. L'atteinte rénale sera au niveau du glomérule uniquement, donnant le plus souvent une glomérulonéphrite. Sur la prise de sang, l'urée et la créatinine sont normales, par contre on aura une protéinurie très importante, ainsi qu'une hématurie et une leucocyturie assez fréquemment. Si le rein n'est pas traité, c'est la dialyse. L'atteinte neurologique peut se manifester de quasiment toutes es manières : on peut quasiment tout avoir, mais les atteintes périphériques (polynévrites, radicullonévrites...) sont exceptionnelles. Dans les atteintes centrales, cela pourra être de l'épilepsie, une paralysie d'un membre, d'une paire crânienne etc, des troubles neuropsychiatriques (psychose le plus souvent) etc. (il nous montre une coupe IRM du cerveau d'un patient avec atteinte neurologique centrale et fait remarquer que l'on pourrait voir ce type d'image dans la sclérose en plaque. Vous savez ce qu'il vous reste à faire pour voir à quoi ça ressemble) Le lupus n'est pas une maladie si grave qu'on porrait le penser, mais il est indispensable que les patients soient suivis très correctement. Cependant, chez l'enfant et la femme enceinte ou en post-partum, ça peut être très grave. Il y a une influence hormonale par rapport au lupus (pas un hasard si ça touche 9 femmes pour 1 homme), donc la contraception oestroprogestative est contreindiquée en cas de lupus. 6

7 SCLERODERMIE Il existe également 2 formes : localisée et systémique. Voir supra tous les signes décrits et le Crest syndrome, sur lequel il apporte quelques précisions : Un syndrome de Raynaud (qui peut entraîner des troubles trophiques et conduire à l'amputation de doigt à cause de la nécrose) qui s'aggrave peut être prédictif d'un Crest syndrome, surtout si le patient a un RGO...Et la c'est balot! Les calcinoses sous-cutanées se voient très bien à radio et peuvent même faire issue à travers la peau (on peut écrire sur un tableau avec ses doigts! C'est-y-pas génial?). Pas grand chose en traitement, et peut être très douloureux. La bouche des sclérodermiques est très particulière avec des plis radiés autour des lèvres, responsables d'une limitation de l'ouverture buccale. Il peut y avoir également une atteinte pulmonaire provoquant une fibrose qui peut s'étendre jusqu'à nécesiter une greffe coeur-poumons. POLYMYOSITE / DERMATO(POLY)MYOSITE Sur le plan physiopathologique, il y a une différence nette entre PM et DM. C'est l'examen anapath (et non immunologique) qui donnera le diagnostic. Dans la PM, ce sont des LT8 qui détruisent le muscle (car sont spécifiques d'antigènes musculaires), donc il s'agit d'une atteinte musculaire uniquement. Dans la DM, c'est l'immunité humorale qui aura un rôle prépondérant, et provoquera des microangiopathies. On a, en plus d'une atteinte musculaire, une atteinte dermatologique. Cliniquement, il y aura une faiblesse musculaire, des myalgies, une augmentation des CPK, TGO et myoglobine, et toute la musculature pourra être touchée, d'où des formes gravissimes (pronostic vital engagé) lorsqu'il y a atteinte des muscles pharyngés (--> fausses routes alimentaires), du diaphragme et autres muscles respiratoires (--> détresse respiratoire). L'atteinte musculaire prédominera tout de même au niveau des ceintures, de manière bilatérale et symétrique. L'éruption cutanée de la DM est en miroir de celle du lupus. Elles est également photosensible et se localise, au niveau de la face, autour des orbites avec rien du tout sur les paumettes ni sur les ailes du nez. Au niveau des mains, on observe le signe de la manucure (trucs bizarres à la jonction peau/racine de l'ongle et un peu en périphérie) qui indique des vascularites des artères unguéales. La DMP peut accompagner un cancer ; de même une fibrose pulmonaire pourra être présente. SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN Appelé syndrome sec, avec xérophtalmie (=sécheresse oculaire) et xérostomie (=sécheresse buccale). C'est un infiltrat lymphocytaire qui va être responsable de la destruction des glandes. Ce syndrome pourra être primitif ou bien s'accompagner d'autres maladies auto-immunes, comme la polyarthrite rhumatoïde et le lupus. On recherche un syndrome sec oculaire avec un buvard au niveau de la conjonctive et on mesure le temps de son humidification (= test de Schirmer fait par les ophtalmolos). Le meilleur signe pour déceler un syndrome sec buccal est le fait que les gens se lèvent 7

8 plusieurs fois par nuit pour boire (le demander au patient parce qu'il oublie tout!). Il y a peu de traitements, hormis des larmes et de la salive artificielles. On peut éventuellemnt faire une intervention ophtalmo en bloquant les voies de résorption des larmes. Il peut y avoir des atteintes extraglandulaires : articulaires, pulmonaires, rénales au niveau des tubules, neurologiques périphériques principalement). Correction de l'ed Correction très succinte dans la ronéo, à l'image de la correction faite par le prof, mais sans les commentaires désagréables voire franchement humiliants de ce dernier à l'égard de ceux qui ne savaient pas répondre. Pour les QCM, il a juste donné les items justes, donc à vous de corriger les items faux. QCM 1 : A E QCM 2 : BCDE QCM 3 : ABC QCM 4 : AC QCM 5 : DE A1 LT, LB et LNK A2 CD3- totaux = LB + LNK CD3+ totaux = LT totaux CD3- CD4- CD8+ = LNK CD8+ CD3+ CD4+ CD8- = LT4 CD3- CD4- CD8- = LB + LNK CD3+ CD4- CD8+ = LT8 A3 Giga/Litre A4 Par cytométrie en flux (cf ED no1) A5 CD3- totaux = 0,2 à 0,4 giga/l = 25% des L totaux CD3+ totaux = 1,1 à 1,7 giga/l (75%) LNK CD8+ = 10 à 15% des L totaux LT4 = 1 giga/l (50%) LB + LNK = 4 à 10% des L totaux LT8 = 0,5 giga/l (25%) [Ces valeurs sont un peu différentes de celles du tableau donné, mais celui-ci avait été un peu modifié (simplifié) par Moreau lors du 1er ED.] On évoque une lymphocytose à lymphocytes non T (la valeur absolue des LT est normale) A6 LB ou LNK A7 On réalise une immunohistochimie avec des anticorps anti-cd19 et 20 pour les LB et anti-cd16 et 56 pour les LNK. A8 On s'attend à trouver une hyperlymphocytose B (= Leucémie Lymphoïde Chronique = LLC) B1 IgG, A, M, D, E B2 IgG = 6 à 13 g/l (simplifié à 10g/L) IgA = 1 à 3,5 g/l (simplifié à 2 g/l) IgM = 0,5 à 2,5 g/l (simplifié à 1 g/l) IgD = 0,02 à 0,05 g/l IgE = inférieur à 100 ng B3 IgM et IgD de même spécificité antigénique B4 Car les gènes m et d sont les 1ers à être transcris et ils sont très proches des segments VDJ 8

9 réarrangés. B5 Car les 2 gènes sont sur la même unité transcritionnelle B6 Commutation isotypique et Hypermutation somatique B7 CD40 ligand (qui interagit avec le CD40) et les cytokines des LT B8 Dépendent des LT CD4+ B9 CD3+ CD4+ CD8- HLA DR+ CD25+ CD69+ CD40ligand+ et sécrétant des cytokines TH2 telles que les interleukines 4, 5, 10, 13 ou même le TGFb B10 Syndrome néphrotique Entéropathies exsudatives Grands brûlés Carences nutritionnelles B11 On observe une hypogammaglobulinémie («Ca c'est la question pour les neuneux! Dixit le prof. En même temps c'est dans l'énoncé) C1 Par une perfusion régulière d'ig polyvalentes C2 Non, la valeur absolue des LT est normale, voire même un peu élevée C3 Non (les infections opportunistes dépendent de la réponse T) C4/5 Non, car le clone malin perturbe le fonctionnement normal de la moëlle osseuse et l'ensemble du répertoire B. Dans ce contexte il n'y a pas d'immunisation, c'est donc inefficace et par conséquent inutile. C6 Anatoxine tétanique + Adjuvant C7 Augmenter l'affinité des anticorps pour l'antigène, via l'hypermutation somatique C8 Par l'épissage alternatif de l'exon codant pour la portion transmembranaire (donc épissé dans les Ig solubles et présent dans les Ig membranaires) C9 Non (rien à voir avec la partie variable) C10 Introduction au hasard de mutation dans les régions variables des chaînes lourdes et légères pour augmenter l'affinité des Ig D1 Le fragment Fc est humain et le Fab est murin D2 Contre le CD20 car : - exclusivement exprimé par les LB normaux et tumoraux - pas de CD20 soluble D3 ADCC et Lyse complément-dépendante D4 Environ 3 semaines D5 Par immunisation contre la partie murine, via la création d'anticorps anti-idiotype (autre réponse proposée par 2 de nos sémillants collègues d'étude : par dédifférenciation de la tumeur! Exact Messieurs!) D6 L'hypersensibilité de type 3 = maladie sérique D7/D8 Diminution lente de la concentration d'ag sériques et l'augmentation des complexes immuns 9

10 (pitit schéma pris et fait à l'arrach donc y a pit-être 2 ou 3 approximations mais c'est à peu près ça) Voilù, l'immuno c'est fini pour de bon (et on est bien content!), alors je n'ai plus qu'à vous souhaiter de bien travailler cette discipline pour que la promo ait de bons résultats et que les profs arrêtent de nous considérer comme des merdes incapables (parce que je sais pas vous, mais moi ça m'énerve). A bon entendeur! :) 10