ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE SAINT MARTIN

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE SAINT MARTIN 11 rue du Docteur Noël Courvoisier Vesoul Cedex MAI 2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes CLINIQUE SAINT MARTIN Ville : Vesoul Département : HAUTE-SAONE Privé Etablissement privé à but lucratif Court séjour: 60 lits, 7 places Un seul site. Orthopédie, digestive, urologique. Chirurgie ambulatoire, esthétique et USC. Fonction logistiques (restauration, bio nettoyage, linge). Conventions avec : - Hôpital de Vesoul (réanimation, urgences). - Centre de rééducation fonctionnelle de Navenne. - La Fondation Arc-en Ciel de réadaptation fonctionnelle. Région : FRANCHE-COMTE Pratiquement 100% du bassin de population de la ville de Vesoul. Aucune. 2/9

3 (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 3/9

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 2b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.). 19d (Le patient est informé de la survenue d'un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.). 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). 4/9

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Systématisation d'une prescription médicale écrite, datée et signée. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats Pour la prise en charge en ambulatoire représentant 60% de l'activité de l'établissement, depuis novembre 2010 l ensemble des prescriptions médicamenteuses sont effectuées informatiquement (datées, signées systématiquement). Pour la prise en charge complète, actuellement les prescriptions sont enregistrées dans le dossier papier, qui n a pas été actualisé car la clinique a planifié l informatisation de la prescription médicamenteuse pour décembre En 2006, lors de la révision du dossier patient, la clinique a regroupé le dossier d anesthésie et le dossier médical, mais n a pu mettre en place un support unique de prescription. Néanmoins, l architecture du dossier (il suffit de tourner 2 pages) permet de recouper facilement les prescriptions faites au bloc avec celles prescrites en post-opératoire dans le service de soins. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère C Dynamique La clinique a planifié l informatisation de la prescription médicamenteuse pour la prise en charge complète pour décembre Le r e s t e d e l'informatisation du circuit du médicament est prévu pour Prescription médicale écrite a posteriori des Oui Si une prescription se fait par téléphone, elle 5/9

6 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) prescriptions orales dans le cadre d'une urgence vitale. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats est écrite et signée dans le dossier patient le lendemain au passage du prescripteur. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Mise à disposition des professionnels d'outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). Définition de règles pour l'utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.). Oui En partie Le VIDAL, le livret thérapeutique actualisé en 2011 et la table des équivalences sont présents dans les services. Les protocoles d antibioprophylaxie, de prise en charge de la douleur et le protocole d antibiothérapie révisée en 2010 sont à la disposition des professionnels. Des règles sont définies, mais ne sont pas toutes formalisées. Seule existe une procédure qui décrit l interface pharmacie/clinique. Le traitement personnel est stocké dans une armoire sécurisée dans le service (en 2010, la clinique a mis en place un système de badgeage sécurisée donnant des droits d accès). Pour les patients en ambulatoire, le traitement personnel est enregistré et reconduit informatiquement par l anesthésiste. La commande de médicament informatisée est validée par le pharmacien La traçabilité de la distribution est informatisée. Pour les patients en hospitalisation complète, la clinique effectue la photocopie de l'ordonnance personnel du patient qui est validée par l'anesthésiste lors de la consultation préanesthésique. La clinique vient de commencer l enregistrement informatique et il est prévu que ce processus 6/9

7 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats soit totalement informatisé au plus tard en décembre La distribution du traitement personnel assurée par les IDE est tracée sur un support papier unique au moment de la prise. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Recueil et analyse des événements indésirables. Oui Les fiches de déclarations des événements indésirables sont utilisées par les professionnels et communiquées au responsable qualité et au pharmacien. Lors des réunions du COVIRIS (3 à 4 par an) ou lors des réunions d'encadrement (mensuelles), le responsable qualité présente l ensemble des événements indésirables du mois ou du trimestre. 7/9

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9 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 2b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.). 19d (Le patient est informé de la survenue d'un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.). 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) ;31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). 9/9