SOMMAIRE. Organisateurs : F. DUMONT (Villejuif) D. ELIAS (Villejuif) Président : Modérateurs : B. LELONG (Marseille) J.

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1 SOMMAIRE Organisateurs : F. DUMONT (Villejuif) D. ELIAS (Villejuif) Président : G. PORTIER (Toulouse) Modérateurs : F. DUMONT (Villejuif) B. LELONG (Marseille) J. PAINEAU (Nantes) Historique et principes physiologiques de la CPPC D. ELIAS (Villejuif) Quand choisir entre AAP et résection intersphinctérienne P. ROUANET (Montpellier) Gestion péri opératoire des CPPC. Est ce si compliqué? F. DUMONT (Villejuif) Pourquoi préférer l irrigation antérograde selon Malone G. PORTIER (Toulouse) Résultats fonctionnels des CPPC : continence et qualité de vie A. SOUADKA (Rabat, Maroc)

2 COLOSTOMIE PERINEALE PSEUDO CONTINENTE: HISTORIQUE ET PRINCIPES PHYSIOLOGIQUES. Dominique ELIAS, Chef du Dpt. de Chirurgie Générale Carcinologique de l Institut Gustave Roussy A) A l origine: le chirurgien Allemand E. Schmidt publie un procédé de pseudo sphincter réalisé avec du muscle lisse. En 1978 Schmidt publie (Chirurg 1978; 49: 104) un procédé destiné in fine au traitement des incontinences sphinctériennes, avec la particularité (géniale) d être réalisé avec un auto transplant, libre, de muscle lisse (un greffon). Etudes faites chez le chien puis chez l homme (398 cas publiés en 1981). Il réalise 200 examens histologiques, manométriques, électromyographiques et micro angiographiques démontrant la vitalité du greffon et ses propriétés contractiles très particulières (1). Bien sur, le relâchement du greffon n est pas volontaire (ce n est pas un vrai sphincter mais un pseudo sphincter). A la différence du muscle strié, le greffon de muscle lisse ne s épuise pas à l effort et ne s atrophie pas après dénervation. A la condition d être tendu initialement (tension de 100%), le greffon réalise un obstacle à l évacuation. Il réagit en se contractant (en permanence) sous l effet d une hyperpression d amont (l accumulation des selles). Seule une augmentation nette de l hyperpression entraine son relâchement (par exemple: une irrigation colique). Schmidt place ce pseudo sphincter autour des colostomies iliaques, mais ne pense pas à une colostomie en position périnéale. 1982: G Lagache et JP Triboulet (Chirurgie 1982; 108: 765) en publient le principe en langue Française et publient 10 cas prometteurs puis plus rien.

3 B) La Colostomie Périnéale Pseudocontinente est la résultante de 4 procédés combinés: 1) une colostomie, 2) une autogreffe de Schmidt à son extrémité, 3) Une stomie positionnée au niveau du périnée (donc invisible), 4) des irrigations coliques. C) Naissance de la colostomie pseudo continente en position périnéale : 1988 Torres publie le premier cas, et un seul (Dis Colon Rectum 1988), mais il n utilise pas l irrigation colique ; il signale que Schmidt est le promoteur de ce pseudo sphincter Abstract (5 61) AFC: P. Chiotasso rapporte 23 pts (en utilisant l irrigation): 21 succès. 1993: Première série publiée : Elias et al. (Gastroentérol Clin Biol 1993 ; 17: 181) (avec la permission de P Chiotasso) La série Toulousaine (Gamagami et al.) est publiée dans Dis Colon Rectum. Puis plusieurs publications issues de l IGR: EJSO 2001 / EMC 1997 / J Chir 2002 / EJSO 2007 / Dis Colon rectum 2009/ J Surg Oncol 2012 AFC 2011 : Amine Souadka (Rabat) rapporte 149 cas (abstract). D) Principes de la technique : Après AAP classique Prélèvement d un segment colique de 8 cm (la partie proximale du colon réséqué) Préparation du greffon de musculeuse lisse: excision de la muqueuse et de la sous muqueuse Fixation du greffon de façon circulaire autour du colon abaissé, à 3 cm au dessus de l extrémité colique distale, avec une tension forte.

4 La plaie périnéale est refermée, et au milieu, on y amarre la colostomie par des points séparés. Procédé utilisé ensuite à l IGR : de J1 à J3 : périnée laissé à l air libre. J4 : début de l irrigation, avec une sonde de Foley passée à travers l anneau (le pseudo sphincter), avec 250 ml. J4 à J10 : irrigation quotidienne, en augmentant chaque jour de 100 à 150 ml la quantité. J11 : début de l apprentissage en utilisant le cône d un irrigateur. Si problème : on continue d utiliser la sonde de Foley.

5 Ensuite le patient fait lui même ses irrigations coliques par voie périnéale, soit tous les 48h, soit toutes les 24h, le matin. Les patients portent habituellement une petite protection hygiénique. Référence principale : Schmidt E, Bruch H. traitement chirurgical des incontinences sphincteriennes intestinales par autotransplantation libre de musculature lisse. J Chir (Paris)1981 ; 118 :

6 QUAND CHOISIR ENTRE AAP ET RESECTION INTER SPHINCTERIENNE? Philippe Rouanet. CRLC Val d Aurélie. Montpellier Les indications chirurgicales des cancers du rectum se sont modifiées ces dernières années sous l influence des moyens modernes de stadification des tumeurs (IRM), de l efficacité des traitements néo adjuvants (TNA) et de la meilleure connaissance des facteurs pronostiques notamment de la place prépondérante de la réponse tumorale. La part croissante de la prise en charge conservatrice (CS) des tumeurs bas situées a transformé la typologie des patients amputés, rendant cette chirurgie plus difficile avec des résultats oncologiques décevants. Les facteurs pronostiques des cancers du rectum Les facteurs pronostiques classiques (T, N, topographie) ont été enrichis de la CRM (circumferential radial margin, appelée aussi clearance radiaire ou latérale) et de la réponse tumorale. Quirke a démontré la valeur pronostique capitale de la CRM tant pour le contrôle local que pour le pronostic systémique, et ce surtout après TNA1. La réponse tumorale à un TNA est un facteur prédictif capital de survie sans récidive. A partir de la base SEER, regroupant 3760 patients ayant eu un TNA, Castaldo & al.2 notent une survie à 5 ans de 82% pour les répondeurs contre 60% pour les non répondeurs. Maas & al.3 colligent 484 stérilisations tumorales (ypcr) à partir de 3105 patients bénéficiant d un TNA. La DFS à 5 ans est de 83% pour les pcr contre 65% pour les non pcr. Cette réponse peut être évaluée par la stadification anatomopathologique (ypt et ypn) ou la diminution du volume tumoral. L impact pronostique du volume peut être évalué en préopératoire immédiat grâce à l IRM4 et de ce fait influencer le choix de la technique opératoire. La résection intersphinctérienne (RIS) Shirouzu & al. 5 ont montré que le risque de marge distale (DM) positive au delà de la ligne pectinée est très faible si la distance pole inférieur ligne pectinée est supérieure à 2 cm. Par contre, ce risque devient important pour les tumeurs indifférenciées ou mucineuses. Kiran & al. 6 ont abaissé cette marge à moins de 1 cm, ils ont montré à partir de 784 cas que le taux de récidive locale à 5 ans était de 6% si la DM était de moins de 5mm. Kusunoki a été le premier à décrire les différentes techniques de RIS 7, depuis de nombreux auteurs l ont popularisé 8,9, 10 en confirmant la fiabilité des résultats oncologiques à long terme et la stabilité des résultats fonctionnels. L essai Greccar 1 est le premier essai multicentrique ou cette technique a été standardisée et a

7 permis de transformer des indications initiales d AAP en CS dans 85% des cas. Ce taux de conservation est similaire que le pole inférieur de la tumeur soit inclus dans le canal anal ou qu il soit situé au dessus. L amputation abdominopérinéale extralévatorienne Le taux de CRM positive après AAP a diminué mais reste important. A partir de 608 patients opérés à Leeds entre 1986 et 1997, Marr & al. 11 retrouvent un taux de CRM positive de 36% après AAP contre 22% après CS (p :0.02). Ces chiffres de CRM positive après AAP, sont précisés à partir de 1156 patients dans l essai anglais CR07 12 : 31% en 2005 contre 16% en Dans l essai Mercury 13, le taux global de CRM positive des 1/3 inférieurs (153 patients) est de 20%, passant de 12% pour les chirurgies conservatrices à 32% pour les AAP et ce malgré un nombre plus important de patient bénéficiant de TNA (64% vs 41%). Ces chiffres sont peu modifiés par la résection totale du mesorectum (TME) puisque Den Dulk & al. retrouvent dans l essai Dutch, 30% de CRM+ après AAP dont 44% en cas de tumeur antérieure 14. Ces données concordantes soulignent l importance de la technique opératoire des AAP et la nécéssité de réaliser des résections extra lévatoriennes ou amputation cylindrique. Cette technique permet d obtenir moins de CRM positive (14% vs 40%) et moins de perforation (4% vs 23%) 15. Dans la série de Martijnse & al. 16 le patient reste positionner sur le dos, le taux de résection R1 passe de 30% pour les T4 à 6% grâce à une dissection périnéale extra lévatorienne. L évolution du concept chirurgical Nous avons rapporté le suivi à long terme de patients opérés d un KBR après irradiation à hautes doses (40+20Gy) 17. La survie globale à 7 ans était de 62% après CS pour 31% après AAP, les patients conservés avaient un taux de RL de 13% et une continence acceptable dans 80% des cas. Avec un suivi de 78 mois, les patients amputés dans l essai Greccar 1 avaient, respectivement, une survie globale et sans récidive de 73% et 55% contre 87% et 75% pour les patients conservés (p :0.01). L évolution actuelle de la prise en charge des KBR fait que les chirurgiens réservent l Amputation aux tumeurs qui ne répondent pas au TNA. Cette chirurgie délabrante améliore peu le contrôle local, malgré les progrès de la résection extra lévatorienne, et a peu d impact sur le pronostic systémique. Conclusion et perspectives La biologie tumorale est la clé du pronostic des cancers, les tumeurs du rectum n échappent pas à cette règle. Aujourd hui, il n existe pas de test prédictif d efficacité du TNA. En pré opératoire, le chirurgien constate la réponse tumorale et adapte son geste en fonction. Les mauvais répondeurs sont amputés et gardent un pronostic médiocre. L avenir immédiat est de personnaliser la prise en charge thérapeutique des tumeurs évoluées en fonction de la réponse tumoral précoce. C est l objectif de l essai multicentrique Français Greccar 4 qui intensifie la radiothérapie aux tumeurs non répondeuses à une chimiothérapie néoadjuvante 18.

8 Références 1. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer?. J Clin Oncol. 2008; 26: Castaldo ET, Parikh AA, Pinson C & al.. Improvement of survival with response to neoadjuvant radiation therapy for rectal cancer. Arch Surg. 2009; 144: Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, & al. Long term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2010; 11: Nougaret S, Rouanet P, Molinari N, & al. MR Volumetric Measurement of Low Rectal Cancer Helps Predict Tumor Response and Outcome after Combined Chemotherapy and Radiation Therapy. Radiology. 2012; 263: Shirouzu K, Ogata Y. Histopathologic tumor spread in very low rectal cancer treated with abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum Nov;52(11): Kiran RP, Lian L, Lavery IC. Does a subcentimeter distal resection margin adversely influence oncologic outcomes in patients with rectal cancer undergoing restorative proctectomy? Dis Colon Rectum Feb;54(2): Kusunoki M, Shoji Y, Yanagi H, & al. Modified anoabdominal rectal resection and colonic J pouch anal anastomosis for lower rectal carcinoma: preliminary report. Surgery 1992; 112: Schiessel R, Novi G, Holzer B, & al Technique and long term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005; 48: Hohenberger W, Merkel S, Matzel K, & al. The influence of abdomino peranal (intersphincteric) resection of lower third rectal carcinoma on the rates of sphincter preservation and locoregional recurrence. Colorectal Dis. 2006; 8: Denost Q, Laurent C, Capdepont M, & al. Risk factors for fecal incontinence after intersphincteric resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2011; 54: Marr R, Birbeck K, Garvican J, & al. The modern abdominoperineal excision: the next challenge after total mesorectal excision. Ann Surg ; 242: Quirke P, Steele R, Monson J, & al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009; 373: Taylor FG, Quirke P, Heald RJ,& al. Preoperative high resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by surgery alone: a prospective, multicenter, European study. Ann Surg Apr;253(4): Den Dulk M, Marijnen CA, & al. Risk factors for adverse outcome in patients with rectal cancer treated with an abdominoperineal resection in the total mesorectal excision trial. Ann Surg. 2007; 246:

9 15. West NP, Finan PJ, Anderin C, & al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol. 2008; 26: Martijnse IS, Dudink RL, West NP, & al. Focus on extralevator perineal dissection in supine position for low rectal cancer has led to better quality of surgery and oncologic outcome. Ann Surg Oncol. 2012; 19: Rouanet P, Saint Aubert B, Lemanski C,& al. Restorative and nonrestorative surgery for low rectal cancer after high dose radiation: long term oncologic and functional results. Dis Colon Rectum 2002 ;45 : Multicenter phase II trial: a tailored strategy for locally advanced rectal carcinoma (Greccar4). NCT ClinicalTrials.gov

10 GESTION PERI OPERATOIRE DES COLOSTOMIES PERINEALES PSEUDO CONTINENTES : EST CE SI COMPLICQUEE? Frédéric DUMONT, Dpt. de Chirurgie Générale Carcinologique de l Institut Gustave Roussy. Prise en charge pré opératoire : Information Une information pré opératoire de ce qu est une colostomie périnéale pseudocontinente (CPPC) est fondamentale. Lorsque l indication d amputation abdomino périnéale (AAP) est posée, une CPPC doit être évoquée et proposée au patient afin d éviter une qualité de vie (Qdv) altérée des patients porteurs de stomie iliaque1. Les contre indications sont rares et représentées par les impossibilités de réaliser les irrigations (troubles psycho moteurs sévères). L obésité ne représente pas une contre indication mais doit faire vérifier en pré opératoire les possibilités de faisabilité des irrigations coliques. Les patients porteurs d une CPPC sont satisfaits des résultats2, ont une bonne qualité de vie3 équivalente à celle des patients ayant eu une résection rectale avec anastomose colo anale4. Cela est en partie due au choix éclairé du patient pour ce type de procédure, après une longue information sur le fonctionnement théorique, pratique et les résultats des CPPC. L information est réalisée oralement et par écrit par le chirurgien et la stomathérapeute. Les patients sont mis en contact avec des porteurs de CPPC. Les éléments informatifs clés à fournir au patient sont les suivants. Schéma corporel préservé Bonne Qdv3, identique à celle des patients sans stomie4 Surveillance oncologique pelvienne facilitée par l intermédiaire des touchés stomiaux Absence de sensation et de retenu active des selles (continence passive, pseudocontinence) Irrigation colique toutes les 48h de 1,5litres à vie. Durée moyennes des irrigations 45 min Nécessité d un régime constipant non strict Nécessité de port de protection journalier dans 90% des cas4, en raison d une sécrétion de mucus colique source de souillures. Bonne continence (Wexner<10) dans 60% des cas (donnée IGR non encore publiée) Bonne satisfaction de l intervention dans 90% des cas2

11 Prise en charge pré opératoire Une préparation colique ainsi qu un lavement la veille de l intervention sont utiles. Ils permettent un prélèvement du manchon musculaire dans de meilleures conditions d aseptie. Le reste de la prise en charge pré opératoire ne diffère pas d une AAP standard. Prise en charge per opératoire : Technique opératoire 5 La technique d éxerèse oncologique d AAP n est pas modifiée. L abord par coelioscopie est réalisable 6. Sur le colon réséqué est prélevé 8 10cm de colon. Ce fragment colique est dénudé des franges épiploïques et de son méso. Le fragment colique est éversé en doigt de gant et posé sur une bougie puis une mucosectomie complète est réalisée. Le manchon séro musculeux ainsi obtenu est incisé dans le sens de la longueur puis replié sur lui même et suturé. Le manchon est alors fixé sur une bandelette colique, 3 cm au dessus de la future colostomie, puis le greffon est enroulé autour du colon en traversant une fenêtre réalisée dans le mésocôlon. Le greffon enserre le colon d environ 1,5 tour. Une épiplooplastie, pédiculisée sur les vaisseaux gastro épiploïque droits, est effectuée afin de combler le pelvis sauf lorsque celui ci est trop étroit. Le périnée est fermé en 2 plans et la colostomie est fixée. Prise en charge post opératoire : Les soins post opératoires sont standardisés et ont été précisés dans le chapitre précédent (Colostomie Périnéale Pseudo continente: Historique et Principes Physiologiques par Dominique ELIAS). En résumé, les irrigations coliques débutent à partir de J4 par un volume de 250cc, puis augmenté journalièrement de 100 à 150cc jusqu à un volume de 1200ml au total. Les irrigations sont initialement réalisées par les infirmières puis progressivement par le patient lui même après éducation. A partir de J12 le patient doit être autonome. Les soins de périnée sont réalisées 3 à 4 fois par jour, le périnée doit rester propre, sec et laisser à l air libre. Les périnées sont fréquemment radiques 6 et près d un patient sur deux présente une complication périnéale 6 8 de type désunion 6,8 dans trois quart des cas et infection dans un quart des cas 6,8. Les traitements de l infection et/ou de la désunion périnéale nécessitent des soins locaux non spécifiques et la poursuite des irrigations coliques mais n imposent pas de stomie de dérivation. Il faut nettoyer dès l apparition de souillures fécales, mais la présence de la colostomie n augmente pas le risque d infection périnéale 6. La complication rare mais grave, à surveiller, est la nécrose de stomie qui impose parfois une conversion en stomie iliaque. Matériel adapté a l irrigation colique comprenant:

12 un réservoir un tuyau un régulateur de débit un cône souple que l on peut enlever pour raccorder une sonde de Foley ch 16. Matériel utilisé à l IGR : «trousse Iriflex» du laboratoire BBraun référence 60653C code ACL Conclusion La prise en charge péri opératoire des CPPC est simple, elle réclame cependant du temps de la part des soignants. L assistance d une stomathérapeute impliquée dans la prise en charge de ces patients est un élément clé de la réussite de cette prise en charge.

13 Références 1. Fucini C, Gattai R, Urena C, Bandettini L, Elbetti C. Quality of life among five year survivors after treatment for very low rectal cancer with or without a permanent abdominal stoma. Ann Surg Oncol : Goéré D, Bonnet S, Pocard M, Deutsch E, Lasser P, Elias D. Oncologic and functional results after abdominoperineal resection plus pseudocontinent perineal colostomy for epidermoid carcinoma of the anus. Dis Colon Rectum 2009;52: Sideris L, Zenasni F, Vernerey D et al. Quality of life of patients operated on for low rectal cancer:impact of the type of surgery and patients characteristics. Dis Colon Rectum 2005;48: Pocard M, Sideris L, Zenasni F, et al. Functional results and quality of life for patients with very low rectal cancer undergoing coloanal anastomosis or perineal colostomy with colonic muscular graft. Eur J Surg Oncol ; Lasser P. Colostomie pseudocontinente. J Chir 2002;139: Dumont F, Souadka A, Goéré D, Lasser P, Elias D. Impact of perineal pseudocontinent colostomy on perineal wound healing after abdominoperineal resection. J Surg Oncol 2012;105: Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, et al.: Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum 2005;48: Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S, et al.: Salvage abdominoperineal resection in anal epidermoid cancer. Br J Surg 2002;89:

14 COLOSTOMIE PERINEALE APRES AMPUTATION ABDOMINOPERINEALE: POURQUOI PREFERER DES IRRIGATIONS COLIQUES ANTEROGRADES? Guillaume PORTIER Chirurgie Digestive CHU Purpan, Toulouse Malgré l amélioration des techniques chirurgicales, la qualité de vie après chirurgie du cancer du bas rectum reste un problème mal résolu [1 3]. L amputation abdominopérinéale est mutilante. Les problèmes d appareillage de la stomie et la crainte de souillures peuvent être responsables d une restriction des activités quotidiennes et sociales. Ce handicap est minimisé par l amélioration de la prise en charge des patients colostomisés, mais il reste utile de développer des solutions permettant d'éviter les colostomies iliaques définitives [4]. La colostomie périnéale selon Schmidt [5] évite les troubles de l image corporelle, mais le résultat fonctionnel est imparfait. L adjonction, dans notre expérience, d irrigations coliques rétrogrades a été efficace, avec 60% de continence aux selles et 85% de patients satisfaits à un an [6]. D autres solutions techniques plus complexes ont été proposées pour améliorer la continence de ces patients. Les techniques de plasties musculaires stimulées ou non sont plus risquées, avec une morbidité de l ordre de 30%. Elles ne permettent généralement pas d'éviter les irrigations [7 9]. La glutéoplastie avec greffe nerveuse, décrite de manière très limitée, pourrait donner de bons résultats au prix d'une technique complexe [10]. L'utilisation d'un sphincter artificiel a été proposée. Les premiers cas décrits se sont souvent compliqués d'infection ou de nécrose colique nécessitant l'ablation du matériel. Deux équipes ont une expérience d'une dizaine de cas [11]. L irrigation antérograde par un orifice de type Malone, plus simple et peu morbide, permet d obtenir une vacuité colique qui est peut être le meilleur moyen d améliorer la continence des patients. Elle est utilisée par peu d'équipes dans le monde, depuis sa première description en Pourtant, l irrigation antérograde décrite par Malone est une technique efficace dans le traitement de l incontinence chez les enfants porteurs d anomalies neurologiques telles que la spina bifida, de maladie de Hirschprung, ou de malformations anorectales [12]. Cette technique a également été décrite pour traiter des incontinences post traumatiques ou d origine neurologique chez des adultes [13, 14]. Ces patients associent une incompétence sphinctérienne à une absence de sensibilité anorectale, ce qui est le cas des patients amputés avec colostomie périnéale. Il paraissait donc logique de leur proposer cette intervention. Le but de nos travaux a donc été d améliorer le résultat fonctionnel par utilisation après colostomie périnéale, d irrigations antérogrades et non plus rétrogrades, comme proposé par Christensen et al chez des patients adultes atteints d incontinence d origine neurologique [13]. Dans son étude, la correction de l incontinence était obtenue dans 73% des cas par des irrigations rétrogrades, contre 87% avec des irrigations antérogrades. Dans notre série initiale [15], la qualité de vie a été analysée par un questionnaire spécifiquement adapté aux troubles de la continence et à leurs conséquences quotidiennes et sociales [16]. Il permet une analyse

15 quantifiable et reproductible des altérations de la qualité de vie liées à l incontinence et au confort digestif en général [16]. Les résultats initiaux ont été positifs dans cette étude en termes de continence et de qualité de vie. Par comparaison, dans une étude de qualité de vie après réparation sphinctérienne pour incontinence, seulement 34% des patients avaient un score FIQL maximal [17]. Lehur a analysé le score FIQL chez 16 patients incontinents traités par implantation de sphincter artificiel [18]. Les scores moyens postopératoires ont été de MDV 3,64 ; COM 3,24; PSY 3,5; GEN 3,56; avec un score total à 6 mois de 13,8 /16. Ces chiffres sont légèrement supérieurs à ceux de nos patients mais dans le cadre d une pathologie bénigne, avec conservation sphinctérienne, et une sensibilité anorectale conservée. La technique chirurgicale est simple. Des complications directement liées à l'orifice de Malone ont eu lieu dans 30% des cas. Ces complications généralement mineures ont été bien supportées par les patients, et sont comparables à celles décrites dans la littérature. Il s agit de sténoses de l orifice [12, 19 22], ou de reflux de liquide d irrigation à travers cet orifice [21, 23]. La sténose de l orifice de Malone a obligé les patients à conserver une sonde à ballonnet ou un bouton de gastrostomie en place en permanence, ce qui a entraîné une contrainte, sans modifier ni le résultat fonctionnel ni la satisfaction globale. Une étude, utilisant des questionnaires validés, a rapporté une qualité de vie supérieure chez les patients amputés par rapport aux patients ayant une anastomose colo anale [2]. Cette étude comporte des biais importants, mais pose la question de la qualité de vie après chirurgie conservatrice de la fonction sphinctérienne. En effet, après anastomose colo anale, près de 30% des patients ont des troubles fonctionnels invalidants, particulièrement après radiochimiothérapie [24, 25]. Les études de la chirurgie rectale curative pour cancer devraient avoir comme critère fonctionnel principal la qualité de vie des patients, et non seulement le taux de conservation sphinctérienne. Ceci permettrait de comparer des techniques différentes. Une étude comparant les patients amputés porteurs soit d'une colostomie iliaque, soit d'une colostomie périnéale avec orifice de Malone a été réalisée à Toulouse, en comparant nos patients porteurs d'une CPC irriguée, et des patients stomisés iliaques comparables en âge et délai depuis l'intervention. Si les scores de qualité de vie n'étaient pas statistiquement différents pour la plupart des dimensions analysées, ils étaient toujours supérieurs dans le groupe irrigué. Certains domaines étaient significativement plus élevés, notamment la confiance en l'avenir et le confort dans les activités sociales (communication personnelle). Si l'on compare les scores de qualité de vie (EORTC QLQ C38) entre CPC simple et CPC MACE, on n'observe pas de différence significative, mais la population analysable est très réduite (collaboration IGR Toulouse). Le score de continence semble meilleur dans le groupe antérograde, et la durée dédiée aux irrigations par les patients est nettement plus faible. En fin, parmi nos patients, 2 ont fait l'expérience des irrigations rétrogrades, puis secondairement antérogrades. Ils ont décrit une nette amélioration de leur qualité de vie.

16 Conclusion : L amputation abdomino périnéale est une intervention mutilante et mal perçue par les patients. La colostomie périnéale continente associée à des irrigations coliques rétrogrades permet une vie quasi normale au prix d irrigations rétrogrades quotidiennes et longues. Malgré une morbidité propre à la technique, la confection d un accès colique pour irrigations antérogrades selon Malone améliore la continence et la qualité de vie des patients après amputation abdominopérinéale et colostomie périnéale. Cette technique, simple dans notre expérience, simplifie la gestion des irrigations qui sont plus rapides, et moins fréquentes. Nous l'associons donc systématiquement à toutes les CPC.

17 Références: 1. Frigell A, Ottander M, Stenbeck H, Pahlman L. Quality of life of patients treated with abdominoperineal resection or anterior resection for rectal carcinoma. Ann Chir Gynaecol. 1990;79(1): Grumann MM, Noack EM, Hoffmann IA, Schlag PM. Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer. Ann Surg. 2001;233(2): Jess P, Christiansen J, Bech P. Quality of life after anterior resection versus abdominoperineal extirpation for rectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(10): Violi V, Roncoroni L, Boselli AS, De Cesare C, Livrini M, Peracchia A. Continent perineal colostomy by electrostimulated graciloplasty in abdominoperineal resection. A preliminary report. Acta Biomed Ateneo Parmense. 1996;67(3 4): Schmidt E. The continent colostomy. World J Surg. 1982;6(6): Gamagami RA, Chiotasso P, Lazorthes F. Continent perineal colostomy after abdominoperineal resection: outcome after 63 cases. Dis Colon Rectum. 1999;42(5):626 30; discussion Rouanet P, Senesse P, Bouamrirene D, Toureille E, Veyrac M, Astre C, et al. Anal sphincter reconstruction by dynamic graciloplasty after abdominoperineal resection for cancer. Dis Colon Rectum. 1999;42(4): Madoff RD, Rosen HR, Baeten CG, LaFontaine LJ, Cavina E, Devesa M, et al. Safety and efficacy of dynamic muscle plasty for anal incontinence: lessons from a prospective, multicenter trial. Gastroenterology. 1999;116(3): Rullier E, Laurent C, Zerbib F, Garrelon JL, Caudry M, Saric J. [Anorectal reconstruction by coloperineal anastomosis and dynamic double graciloplasty after abdomino perineal resection]. Ann Chir. 1998;52(9): Sato T, Konishi F, Ueda K, Kashiwagi H, Kanazawa K, Nagai H. Physiological anorectal reconstruction with pudendal nerve anastomosis and a colonic S pouch after abdominoperineal resection: report of 2 successful cases. Surgery. 2000;128(1): Madoff RD, Baeten CG, Christiansen J, Rosen HR, Williams NS, Heine JA, et al. Standards for anal sphincter replacement. Dis Colon Rectum. 2000;43(2): Wilcox DT, Kiely EM. The Malone (antegrade colonic enema) procedure: early experience. J Pediatr Surg. 1998;33(2): Christensen P, Kvitzau B, Krogh K, Buntzen S, Laurberg S. Neurogenic colorectal dysfunction use of new antegrade and retrograde colonic wash out methods. Spinal Cord. 2000;38(4): Krogh K, Laurberg S. Malone antegrade continence enema for faecal incontinence and constipation in adults [see comments]. Br J Surg. 1998;85(7): Portier G, Bonhomme N, Platonoff I, Lazorthes F. Use of Malone antegrade continence enema in patients with perineal colostomy after rectal resection. Dis Colon Rectum. 2005;48(3):

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