Executive Master Information Systems Governance, Risk & Value

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1 Executive Master Information Systems Governance, Risk & Value Executive Programme for the CIO Executive Programme for CISO & the Information Risk Manager Executive Programme for the Enterprise Architect and Portfolio Manager DOSSIER DE CANDIDATURE APPLICATION FORM

2 Votre admission dans ce programme repose sur/your admission into this programme will be based on the following: Un entretien avec l un des directeurs pédagogiques du programme/ an interview with one of the directors of the programme Les résultats obtenus à un test d aptitude à la gestion (TAGE-MAGE ou GMAT - GRE) /Your TAGE-MAGE or GMAT-GRE results. Les résultats obtenus à un test de maîtrise de l anglais (TOEFL ou TOEIC) et ou du Français/ Your English proficiency results [TOEFL or TOEIC] and/or your French proficiency Remise d un dossier de candidature complet/ a completed application form DOSSIER DE CANDIDATURE ET PIECES A JOINDRE APPLICATION FORM AND REQUIRED DOCUMENTS Complétez toutes les rubriques de ce dossier de candidature, et rassemblez les pièces à joindre. Celles-ci sont obligatoires pour votre dossier. Please fill in all the questions, and gather together the required documents. The required documents are mandatory. PIECES A JOINDRE/ REQUIRED DOCUMENTS 1 photo d identité /1 passeport photo 2 lettres de recommandation confidentielles qui peuvent nous être adressées séparément, /2 reference letters that may be sent separately 1 curriculum vitae détaillé /1 detailed professional resume 1 photocopie du diplôme le plus élevé /1 official copy of your highest degree Résultats au Test TAGE-MAGE ou GMAT GMAT or TAGE scores Résultats du TOEFL ou TOEIC ou CAE ou IELTS TOEFL or TOEIC or CAE or IELTS scores Résultats du TEF ou DELF ou TCF TEF or DELF or TCF scores Ce dossier doit être envoyé par courrier ou par courriel avec les documents requis, à This application form has to be filled in and sent by post or , to FRANCE: IAE AIX GRADUATE SCHOOL OF MANAGEMENT EXECUTIVE MASTER ISG CATHERINE MANCILLA CHEMIN DE LA QUILLE AIX-EN-PROVENCE - FRANCE TEL: FAX : BELGIQUE BELGIUM: SOLVAY BRUSSELS SCHOOL EXECUTIVE MASTER ISG HÉLÈNE LAMBILLON AV FRANKLIN ROOSEVELT BRUSSELS - BELGIUM TEL: FAX:

3 TESTS D APTITUDE A LA GESTION MANAGEMENT TESTS Les candidats doivent fournir les résultats à l un de ces tests : Applicants have to provide one of those test results: TAGE-MAGE (test d aptitude à la gestion en français) IAE CODE 201 GMAT (Graduate Management Admission Test) IAE CODE N09-SQ-65 GRE (Graduate Record Examinations). Les étudiants ayant passé le GMAT ou le GRE sont dispensés du test de niveau d anglais. Students who take GMAT or GRE can waive the English Test. Pour tout renseignement concernant notamment les dates et lieux de passation du test et inscription : Enquiries: ou ou TESTS D ANGLAIS ENGLISH PROFICIENCY Afin de démontrer leur niveau d anglais, les candidats doivent fournir les résultats à l un les résultats des tests suivants. Students have to show their English proficiency, by providing their score at one of those tests: TOEFL - Test of English as a Foreign Language (PBT ou CBT) IAE CODE 9113 TOEIC - Test of English for International Communication (listening & reading) CAE - Cambridge Certificate in Advanced English IELTS - International English Language Testing System Sont dispensés des tests d anglais The following candidates don t have to pass English test proficiency: - les étudiants anglophones English mother tongue - les étudiants non-anglophones ayant étudié au moins 1 année dans une université anglophone Students with an academic background of at least one year in an anglophone university - les étudiants ayant passé le GMAT Students with GMAT results Pour tout renseignement concernant notamment les dates et lieux de passation du test et inscription : Enquiries: TESTS DE FRANCAIS FRENCH PROFICIENCY Afin de démontrer leur niveau de français, les candidats internationaux peuvent fournir les résultats à l un les résultats des tests suivants/ Students can show their French proficiency, by providing their scores at one of those tests: TEF (Test d Evaluation de Français) DELF (Diplôme d'études en langue française) TCF (Test de Connaissance du Français) Sont dispensés des tests de français The following candidates don t have to pass French test proficiency: - les étudiants qui ne souhaitent pas suivre leur cursus en français Students who don t apply for a Degree in French - les étudiants francophones French mother tongue - les étudiants non-francophones ayant étudié au moins 3 années dans une université francophone Students with an academic background of at least 3 years in an francophone university Pour tout renseignement concernant notamment les dates et lieux de passation du test et inscription : Enquiries: metaid=16 (TEF) (DELF/DALF) (TCF)

4 Dossier de Candidature Application Form photo d'identité collée INSCRIPTION / SUBSCRIPTION Je voudrais m inscrire à la formation suivante/ I would like to enrol to : Executive Master in Information Systems Governance, Risk and Value Executive Programme for the CIO Executive Programme for CISO & the Information Risk Manager Executive Programme for the Enterprise Architect and Portfolio Manager COORDONNEES / PERSONAL INFORMATION M. Mr Mme Mrs Melle Ms Nom/ Last Name:.. Prénom/ First name: Nom d'épouse/ Married name: Date de naissance/ Date of birth: Ville de naissance/ Town of birth: Pays de naissance/ Country of birth: Nationalité/ Nationality : Adresse postale Postal address : Code postal/ Zip code : Ville /Town: Pays/ Country:. Tél/ Phone: Mobile/ Cell phone :

5 ETUDES/ EDUCATION Diplôme le plus élevé Highest degree Nom du diplôme/ Name of degree :. Sigle éventuel du diplôme/ Degree initials (if any) : Année d obtention ou en cours/ Degree conferred on :.. Mention ou rang/ Class rank : Option / Specialisation... Nom de l établissement/ School name :.. Sigle eventuel/ School name acronym (if any):. Adresse/Postal address. Ville/ Town : Code postal/ Zip code : Pays/ Country :.. Tél Fax. Site internet Internet Website : Autres diplômes antérieurs (ordre chronologique) Other previous degrees (chronological order) Année Year Nom du diplôme Name of degree Mention ou Rang Rank Nom et adresse de l'etablissement School name and address Éventuellement autres formations suivies (précisez dates et résultats) Other training (dates and grades/certificates): Avez-vous étudié à l étranger durant votre cursus universitaire/ have you studied abroad? Oui Yes Non No Si oui, précisez la nature de vos études, l université d accueil, le pays et la durée de votre séjour If yes, please indicate country, university, nature and duration of your studies: PROFESSION ACTUELLE/ CURRENT PROFESSIONAL SITUATION Poste actuel / Title Années d expérience professionnelle/ Work experience for (number of years) Nombre d années à ce poste/ Number of years at this job Nom de l'entreprise / Firm s name. Adresse postale / Postal Address.. Code postal / Post Code Ville / Town. Pays / Country... Tél / Phone..Fax:. . Filiale du Groupe/ Subsidiary of Site Web / Website...

6 CARRIERE PROFESSIONNELLE / PREVIOUS WORK EXPERIENCE Entreprise/Firm Effectifs/ Number of employees Années/ Dates Durée/ Length Nom/Name Lieu/Location Secteur d'activité /Line of business De l'entreprise/ In the firm de votre équipe/ In your team Titre ou fonction/ Title Merci de joindre un curriculum vitae/ please join a resume ACTIVITES EXTRA PROFESSIONNELLES/OTHER ACTIVITIES..... FINANCEMENT DE LA FORMATION/HOW DO YOU EXPECT TO FINANCE YOUR STUDIES Individuel / From own resources Pris en charge par l'entreprise / Fully funded by employer Pris en charge par un organisme de financement / Funded by Bourse/Grant: SFERE BGF Eiffel Autre/Other:.. Nom de l'organisme /Name.. Adresse postale / Postal address.. Code postal / Post Code.. Ville /Town Pays /Country. Tél / Phone.. Fax

7 INTERÊT ET MOTIVATION/INTEREST AND MOTIVATION (1ST PART) DECRIVEZ ET COMMENTEZ/DESCRIBE AND COMMENT - Votre projet professionnel / Your professional objectives Les raisons de votre candidature à ce programme / What do you expect from this Programme. - Une décision importante que vous avez eue à prendre / An important decision you have had to make

8 INTERÊT ET MOTIVATION/INTEREST AND MOTIVATION (2ND PART) DECRIVEZ ET COMMENTEZ/DESCRIBE AND COMMENT - Une entreprise ou une institution française ou étrangère qui a retenu votre attention, expliquez les raisons de ce choix / A French or foreign company/organisation that interests you, explain why Un décideur que vous appréciez beaucoup de façon générale ou que vous avez apprécié à l'occasion d'un événement particulier. Expliquer les raisons de ce choix / A decision maker who has impressed you and whom you consider could be your model. Explain why

9 PRATIQUE DES LANGUES LANGUAGE LEVEL Langue maternelle/ Mother Tongue :. Classez votre pratique des langues sur une échelle de 5 points de 1 (élémentaire) à 5 (bilingue) Rate your language level on a five point scale from 1(basic) to 5 (bilingual) Lu/ Read Ecrit /Written Parlé/ Spoken Pratique de l'anglais/ English level Pratique du français/ French level (pour les non francophones only for non French natives) Pratique d'une autre langue other language : TESTS TAGE-MAGE ou or GMAT ou or GRE Score* Ou inscription/ Or Enrolment Date... Lieu/ Place IMPORTANT : En cas de modification concernant le lieu et/ou la date de passation du test, merci de le signaler In case of any change, please inform us Tests de Langue/ LANGUAGE TEST - ENGLISH (If it is not your mother tongue) TOEFL computer TOEFL institutionnel TOEIC Autres /Other Name.. - FRENCH (if any) TEF DELF Autres/ Other Name. Date Score*. Date.Score*.. Date Score*.. Date Score*.. Date Score*.. Date Score*.. Date Score*.. *(joindre un justificatif / Please send a copy of your scores)

10 CANDIDATURE DANS D AUTRES PROGRAMMES/ APPLICATION IN OTHER PROGRAMME Etes-vous candidat dans d'autres établissements - Nom(s) et Localité(s) Are you applying to other schools or universities? Name(s) and location (s) Dans quel programme / To which programme? Via quelle université avez-vous découvert le programme?/ From which university did learn about the programme? Solvay Brussels School of Economics and Management IAE Aix Graduate School of Management COMMENT AVEZ VOUS CONNU LE PROGRAMME/HOW DID YOU FIRST HEAR OF THE PROGRAMME? Bouche à oreille/word of mouth: Collègue/Colleague Professeur/Professor Ami/Friend Site Web des universités/university Website: IAE Aix or SBS-EM Recherche web/websites Presse/Press Guide d orientation/student Guides Lesquels/which ones:... Anciens/Alumni Forum/Education Fairs Courrier postal de /Mailing from : IAE Aix SBS-EM Autres/Others:. Courrier électronique de / ing from: IAE Aix SBS-EM Autres/Others:. Autres/Others :. Date: Signature Cadre réservé à l administration/ For internal use Dérogatoire 1 re session 2 e session GMAT score Percentage below Score TAGE -MAGE Candidat Moyenne du groupe Résolution de problèmes Aptitudes verbales Raisonnement logique TOTAL/600

11 (Confidentiel/Confidential) (Consultez notre site web/see our website: Lettre de recommandation/ Recommendation form NOTE A L'ATTENTION DU REPONDANT La personne qui vous a remis ce formulaire sollicite une admission à l'un des programmes de l'institut d'administration des Entreprises d'aix-en-provence. Nous serions heureux de recueillir vos appréciations sur ce candidat. Après avoir rédigé la lettre de recommandation, merci de la faire parvenir à nos services, soit par la poste, soit par l'intermédiaire de l'étudiant dans une enveloppe cachetée. NOTE TO THE REFERREE This candidate has applied to one of our Institute's Management programmes. We would be grateful if you could provide an honest response concerning the named applicant's ability to pursue advanced studies in this discipline. After filling out the recommendation letter, please mail it to the following address, or give it back to the applicant in a sealed envelope after sealing it and signing your name across the flap. La lettre de recommandation doit être envoyée à : Please send this recommendation letter directly to: IAE Aix Graduate School of Management Executive Master in Information Systems Governance, Risk & Value Chemin de la Quille Puyricard CS Aix-en-Provence France Fax: 33 (0) Ou/or Solvay Brussels School of Economics and Management Executive Master in Information Systems Governance, Risk & Value Avenue Franklin Roosevelt Bruxelles Belgique Fax: 0032 (02)

12 CANDIDAT/APPLICANT Master Management Général - FC Nom/ Last name Prénom/First name... - Comment avez-vous connu le candidat?/please describe how you have come to know the applicant Comment caractériseriez-vous ses forces et faiblesses, ses aptitudes et motivations?/please describe what you know about the applicant's strengths and weaknesses, abilities and motivations Indiquez dans la mesure du possible, ce que vous pensez du candidat sur les points suivants/ Please evaluate, as much as you can, the qualities of the applicant using the chart below. Aptitudes Intellectuelles/ Intellectual abilities Exceptionnel/ Exceptional Très bon/ Excellent Bon/ Good Moyen/ Average Faible/ Poor Sans Opinion/ Unknown Ouverture d'esprit / Open mindedness Capacité de travail/ability for intensive work Maturité / Maturity Aptitudes relationnelles / Ability to communicate with others Degré d'initiative / Sense of initiative Qualités de leader / Leadership potential Esprit d'entreprise / Business mindedness - Par rapport à des étudiants de formation équivalente, comment situez-vous le potentiel de ce candidat? How would you rate the candidate's development potential compared with other students with the same background? Très supérieur à la moyenne (parmi les 10% meilleurs) / Highly above average (top 10%) Plutôt supérieur à la moyenne (parmi les 20% meilleurs) / Rather above average (top 20%) Egal à la moyenne/ Average Inférieur à la moyenne/ Below average Nom/Name:... Fonction / Position : Nom (Institution ou Entreprise)/Name (Institution or Firm)... Adresse postale / Postal address..... Code postal / Post code... Ville / Town. Pays / Country...Tél Fax.. Filiale de /Subsidiary of.. Site web.. Mail Date:. Signature:

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