FICHE INDIVIDUELLE 1/ IDENTITEE. Prénom :. Lieu et date de naissance :. Date d admission :. Numéro carte identité :.. Numéro National :.

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1 s.a. av. Jean Dubrucq Bxl Agr : PA 1126 PHOTO RECENTE Tél : 02/ fax : 02/ homesequoia@skynet.be Numéro D Entrep : BNP :BE FICHE INDIVIDUELLE 1/ IDENTITEE Chambre : Prénom :. Lieu et date de naissance :. Date d admission :. Numéro carte identité :.. Numéro National :. Etat Civil :.. Nationalité : 2/ Mutuelle Coller vignette VIPO : oui - non 3/ Médecin Traitant 1

2 4/ Institution hospitalière souhaitée 5/ Kinésithérapeute souhaité 6/ Personnes de contact Parenté : Parenté : Parenté :.. 2

3 7/ Assistance morale ou religieuse souhaitée Oui - Non Si oui, laquelle : 8/ En cas décès *Doit-on vous prévenir durant la nuit? Oui - Non *Fait-on appel à nos pompes funèbres (GOOSSENS : Avenue du Roi Albert, Bruxelles) Oui - Non Si non, qui doit-on appeler : 9/ Facture à envoyer Oui - Non Si oui, à : Parenté :.. 10/ Décodeur Souhaitez-vous un décodeur pour votre télévision? Oui - Non / Inventaire des meubles Signature résident ou mandataire : 3

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5 FICHE DE GOÛT NOM, Prénom:... Chambre :... Date de naissance :... TAILLE :... POIDS :... --> IMC :...( de 23 = début de dénutrition) Date :... INFOS SANTE : Problèmes mastication : OUI NON Autonomie alimentation : AUTONOMIE AIDE PARTIELLE AIDE TOTALE Expression, communication : OUI Repas du midi pris : au restaurant Repas du soir pris : au restaurant en chambre en chambre NON : difficultés : Alimentation spécifique : Régimes particuliers : NORMAL DIABETIQUE SANS SEL Autre : Allergies aux aliments :. Texture des aliments : NORMALE VIANDE COUPEE VIANDE HACHEE MIXEE SEMI-LIQUIDE INFOS REPAS : Appétit : NORMAL Matin Midi Soir GRAND MANGEUR Matin Midi Soir PETIT MANGEUR Matin Midi Soir INFOS BOISSONS : HYDRATATION : LIQUIDE GELIFIEE restriction hydrique Boisson au repas du midi en semaine: bière blonde bière brune eau plate eau pétillante Boisson au repas du midi le dimanche: vin bière blonde bière brune eau plate eau pétillante 5

6 COMPOSITION DES REPAS : Petit-déjeuner : Boissons : café noir café lait thé lait chaud lait froid sucre sans sucre Pain : pain blanc pain gris --> quantité tranches :...( max: 4) Tartines : non préparées garnies sans croûtes Beurre : oui non confiture choco alterner confiture et choco Le dimanche et jours fériés: Couque --> quantité :...(max: 2) Tartine --> quantité :...(max: 4) Soir : Boissons : café noir café lait thé lait chaud lait froid sucre sans sucre Pain : pain blanc pain gris --> quantité tranches :...( max: 4) Tartines : non préparées garnies sans croûtes Beurre : oui non confiture choco alterner confiture et choco Le dimanche : Sandwich Pistolet --> quantité : (max: 2) Tartine --> quantité :...(max: 4) HABITUDES ALIMENTAIRES : Cocher les aliments NON appréciés Viande-Volaille-Œufs-Poisson : volaille bœuf œuf porc abats poisson autres :... Légumes : champignons choux de Bxl chicon tomates crudités autres :... Féculents : pâtes riz friture Autres :... GOÛTS ALIMENTAIRES : Plats appréciés : Signature résident ou mandataire : 6