ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE A VISITE DE SUIVI) CENTRE DEPARTEMENTAL LES GRANDS CHÊNES SAINT-DENIS. Lieu-dit Gireugne SAINT-MAUR

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE A VISITE DE SUIVI) 2 E PROCÉDURE CENTRE DEPARTEMENTAL LES GRANDS CHÊNES SAINT-DENIS Lieu-dit Gireugne SAINT-MAUR Juin 2010

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite de suivi : 1 er et 2 avril 2010 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Centre départemental Les Grands Chênes Saint-Denis Ville : SAINT-MAUR Département : Indre (36) Public Centre hospitalier 81 lits de SLD. Région : Centre 10 sites (site principal de SLD EHPAD), les autres sites sont situés dans le département distance de 5 à 55 km. Gériatrie. / / Conventions principales avec les établissements de santé du bassin de vie : - centre hospitalier de Châteauroux ; - hôpital local de Valençay. 77 % du bassin de vie Châteauroux ; 90 % du département. Redéfinition des lits (capacité passée de 160 lits à 81 lits en SLD, et de 500 lits à 579 lits en EHPAD). 2 / 11

3 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l autoévaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 15 a (L hygiène des locaux est assurée) ; - 27 a (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) ; - 28 a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) ; 28 b (L information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie) ; - 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31 c (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). Ces points feront l objet d une visite de suivi dans un délai de douze mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 01 c (La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en oeuvre les orientations stratégiques) ; - 03 b (Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement) ; - 04 b (Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins) ; - 06 b (L établissement définit et met en oeuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; - 10 b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation) ; 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé) ; - 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) ; - 13 a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place) ; 13 b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) ; - 19 b (Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge) ; 19 d (Le patient est informé de la survenue d un événement indésirable grave lors de sa prise en charge) ; - 24 a (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ; 24 b (Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs 3 / 11

4 d activité) ; 24 c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient) ; 24 e (En unité de soins de longue durée, un projet de vie est individualisé pour chaque résident en prenant en compte ses souhaits) ; - 25 a (L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte) ; - 26 a (La prise en charge de la douleur est assurée) ; 26 b (Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement) ; - 38 b (La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée) ; 38 c (Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte) ; - 39 a (Le décès du patient fait l objet d une prise en charge adaptée) ; - 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée) ; 44 e (Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l objet d un suivi, d une évaluation et d une communication interne). 4 / 11

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 15 a (L hygiène des locaux est assurée) Rappel indexé à la décision : 15 a (L hygiène des locaux est assurée) Identification des zones à risque Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.) Formation du personnel d entretien et de nettoyage Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire. EN PARTIE Les locaux de l établissement ont été classés en trois zones distinctes comportant pour chacune d entre elles des procédures différentiées de bionettoyage. Les procédures de bionettoyage, adaptées aux différents locaux, sont établies et validées par le CLIN. Une traçabilité des opérations de nettoyage existe, mais son organisation (recensement journalier des tâches réalisées par chaque agent (AS, ASH et CAE) et non un recensement chronologique des actions pour chaque local) rend difficile son exploitation. Un plan de formation structuré concernant l ensemble des acteurs (conseillère hôtelière, correspondant hygiène, agent de bionettoyage) est mis en œuvre. Pour les nouveaux agents, une procédure spécifique d accueil est organisée au poste de travail et une période en «doublure» est systématiquement mise en œuvre. Des contrôles périodiques visuels sont organisés par les cadres de santé. Une traçabilité de ces contrôles est assurée à l aide de fiches spécifiques. Des contrôles bactériologiques périodiques sont faits. Les résultats sont analysés par le CLIN et des mesures correctives, ainsi que des prélèvements de contrôle complémentaires, sont organisés. / B 5 / 11

6 Décision : 27 a (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) Rappel indexé à la décision : 27 a (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.) Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge Recueil des dysfonctionnements EN PARTIE Les plannings de présence du personnel soignant sont établis et affichés. Des mesures ont été arrêtées afin de garantir une présence infirmière spécifique chaque nuit sur le secteur de SLD. Toutefois, les difficultés de recrutement d infirmières ne permettent pas de garantir la présence constante de deux infirmières le jour dans certaines situations d absentéisme du personnel. Une présence médicale est effective six jours sur sept et une astreinte médicale est organisée le dimanche et les jours fériés. Le tableau des astreintes est établi et affiché dans les unités de soins. Des réunions multidisciplinaires sont organisées chaque mois. Les différentes catégories de professionnels intervenant dans la prise en charge des résidents y participent (aides-soignantes, infirmières, cadres, kinésithérapeutes, psychologue, diététicienne, médecins). Ces réunions font l objet de comptes-rendus adressés à la direction de l établissement. La structuration du dossier de soins et du dossier médical permet la mise en commun des différentes informations nécessaires à la prise en charge des résidents et une coordination entre les différents intervenants. Des réunions régulières médico-soignantes sont organisées dans les deux unités. Les dysfonctionnements font l objet de fiches d évènements indésirables systématiquement analysées. Des synthèses sont adressées à la direction. 6 / 11 SLD B

7 Décision : 28 a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) ; 28 b (L information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie) ; Rappel indexé à la décision : 28 a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc ) Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier Evaluation de l application de ces règles par les différents intervenants Un protocole de tenue du dossier médical définit les modalités de remplissage et de classement du dossier, en reprenant les exigences réglementaires ainsi que les recommandations de bonnes pratiques. La tenue des dossiers présentés aux experts-visiteurs pendant la visite respectait les modalités décrites dans le protocole. Le protocole de tenue du dossier de soins est diffusé depuis mars Il formalise l existant et précise les modalités d utilisation et de classement, à l intention de l ensemble des intervenants dans la prise en charge du résident. Le protocole de tenue du dossier médical a fait l objet de plusieurs réunions de travail et a été présenté en CME, ainsi qu aux médecins libéraux qui interviennent sur le secteur de l EHPAD. Le protocole concernant le dossier de soins a été présenté en commission des soins et diffusé sur l ensemble des secteurs d hébergement. Un audit a été réalisé en décembre 2009 sur 80 dossiers afin de vérifier l application du protocole. Les résultats de l audit objectivent l amélioration générale de la tenue du dossier. Des audits du dossier sont prévus à périodicité définie. SLD A 7 / 11

8 Rappel indexé à la décision : 28 b (L information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie) Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels Traçabilité des informations actualisées sur l évolution de l état de santé du patient Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.) y compris par les correspondants externes à l établissement. Des évaluations médicales sont réalisées régulièrement, toutes les semaines à minima, et plus si l état du résident le nécessite. L ensemble des professionnels tracent leur intervention dans le dossier du patient. Le dossier de soins comporte, entre autres, des fiches spécifiques dédiées par thématique (poids, douleur, projet de vie ) et par acteur (kiné, psychologue, diététicienne). Les dossiers présentés aux experts-visiteurs lors de la visite comportaient tous des informations actualisées et complètes sur la santé des résidents. Les observations médicales sont tracées à l occasion des visites ponctuelles et/ou hebdomadaires. Une réunion multidisciplinaire mensuelle est l occasion de faire un bilan régulier sur la prise en charge du patient, le compte-rendu est tracé. Dans les quelques cas de sortie à domicile, une lettre de sortie est élaborée et classée dans le dossier. En cas de transfert interne vers l EHPAD, le dossier suit le patient. Si la personne est prise en charge par un nouveau praticien, un courrier et une fiche de liaison lui sont transmis. En cas de transfert à l hôpital, un courrier médical, une fiche de liaison infirmière et tous les documents nécessaires accompagnent le résident. SLD A 8 / 11

9 Décision : 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31 c (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). Rappel indexé à la décision : 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) Systématisation d une prescription médicale écrite, datée et signée. Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d une urgence vitale Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles ) Définition de règles pour l utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.) Recueil et analyse des évènements indésirables L établissement a mis en place un fichier informatique utilisé par tous les prescripteurs de l établissement. Cet outil préfigure le projet d informatisation du dossier patient et permet de tracer l ensemble des obligations réglementaires concernant la prescription des médicaments. Il permet la saisie lisible du nom du médicament, ainsi que son dosage, sa posologie et la durée du traitement. La saisie de la prescription se fait directement par le médecin habilité sur un ordinateur dédié dans les salles de soins. Une édition papier signée manuellement par le prescripteur est donnée à l infirmière pour la réalisation de l administration. Un protocole est en place depuis plusieurs années qui définit les situations particulières et la démarche à suivre en cas de prescription orale. Un livret thérapeutique validé en 2008 est mis à disposition des professionnels sous format papier. Il est également interfacé avec le fichier informatique du support de prescriptionadministration afin de faciliter la prescription des médicaments disponibles à la pharmacie de l établissement. Une procédure intitulée «Gestion des médicaments apportés par un patient hospitalisé» est à disposition des équipes dans toutes les unités de soins après diffusion en novembre Les experts-visiteurs ont constaté son application effective dans les unités de SLD. Les évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse sont signalés dans le cadre général du recueil des évènements indésirables. Quatre fiches liées au circuit du médicament ont été analysées lors du COPIL dédié en mars SLD A 9 / 11

10 Rappel indexé à la décision : 31 c (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) Administration des médicaments par des professionnels habilités. Retour d information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l administration (motif de nonadministration, non-disponibilité du médicament, etc.). Traçabilité de l administration des médicaments sur un support unique de prescription et d administration dans le dossier du patient, au moment de la prise. Recueil et analyse des événements indésirables. EN PARTIE Malgré les difficultés de recrutement d infirmières, l établissement s organise pour assurer la sécurité de l administration des médicaments. Le support de prescription-administration comprend la possibilité de noter clairement la non-administration d un médicament et la cause de cette non-administration. Un double de cette feuille est adressé à la pharmacie et le médecin est informé lors de sa visite quotidienne. L établissement a créé un support unique de prescriptionadministration (fichier informatique) permettant aux infirmières de tracer l administration sur l édition papier au moment de la prise. Cependant, ce support fait l objet de deux éditions papier qui prennent deux circuits différents : - l une reste dans le dossier médical ; - l autre est intégrée à un classeur unique qui rassemble l ensemble des prescriptions des résidents présents dans l unité. Ce classeur fait office de plan de soins, et se surajoute au dossier de soins du patient. Les évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse sont signalés dans le cadre général du recueil des évènements indésirables. Quatre fiches liées au circuit du médicament ont été analysées lors du COPIL dédié en mars SLD B 10 / 11

11 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 01 c (La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en oeuvre les orientations stratégiques) ; - 03 b (Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement) ; - 04 b (Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins) ; - 06 b (L établissement définit et met en oeuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; - 10 b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation) ; 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé) ; - 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) ; - 13 a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place) ; 13 b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) ; - 19 b (Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge) ; 19 d (Le patient est informé de la survenue d un événement indésirable grave lors de sa prise en charge) ; - 24 a (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ; 24 b (Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d activité) ; 24 c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient) ; 24 e (En unité de soins de longue durée, un projet de vie est individualisé pour chaque résident en prenant en compte ses souhaits) ; - 25 a (L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte) ; - 26 a (La prise en charge de la douleur est assurée) ; 26 b (Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement) ; - 38 b (La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée) ; 38 c (Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte) ; - 39 a (Le décès du patient fait l objet d une prise en charge adaptée) ; - 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée) ; 44 e (Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l objet d un suivi, d une évaluation et d une communication interne). 11 / 11