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1 J U I N BIS Édition Spéciale Découvrez 12 pages de textes sélectionnés pour vous

2 Président de l Association Mieux Prescrire, Directeur de la publication : Pierre Chirac ASSOCIATION MIEUX PRESCRIRE «Œuvrer, en toute indépendance, pour des soins de qualité, dans l intérêt premier des patients (...)» (article 1 des statuts de l Association Mieux Prescrire). La revue Prescrire est un mensuel publié par l Association Mieux Prescrire, organisme de formation (n ), association indépendante à but non lucratif (loi 1901) RÉDACTION Les membres de la Rédaction signent chaque année une déclaration personnelle d absence de conflit d intérêts, en cohérence avec la Charte Non merci... ; ils sont libres de tout intérêt contraire aux objectifs de l Association Mieux Prescrire (déclaration et charte sont en libre accès sur le site internet Publier des synthèses fiables, adaptées aux besoins, faciles à utiliser, nécessite des procédures d élaboration complexes dont les membres de la Rédaction sont les initiateurs et les maî tres d œuvre. Ils définissent les objectifs, coordonnent les travaux de documentation, d écriture et d expertise, organisent les contrôles de qualité internes et externes, et mettent au point la mise en forme finale des textes. Chaque projet est soumis, avant publication, à la critique d un nombre élevé de relecteurs. Un des objectifs de la revue Prescrire est de permettre aux soignants la mise à jour de leur panoplie de soins. Dans ce fac-similé, vous trouverez le dossier Pour mieux soigner : des médicaments à écarter. Il rappelle les principaux médicaments plus dangereux qu utiles signalés par Prescrire en 2010, 2011 ou 2012, et qui sont encore sur le marché français en Ce dossier vous communique les données qui justifieraient le retrait de ces médicaments ; et signale des pistes de traitements préférables. É D I T O R I A L Préférables La revue Prescrire est publiée par l Association Mieux Prescrire, organisme indépendant à but non lucratif dédié à la formation permanente des professionnels de santé. L Association Mieux Prescrire œuvre en toute indépendance, pour des soins de qualité, dans l intérêt premier des patients (article 1 de ses statuts). Elle est strictement indépendante : zéro publicité, zéro subvention. Les membres de la Rédaction, professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers, etc.), longuement formés à la synthèse méthodique des données de l évaluation clinique, bénéficient de l accès au centre de documentation Prescrire. Et ils recourent, avant publication des textes, à l avis de nombreux experts du sujet et praticiens de soins. L Édition Spéciale que vous tenez entre les mains est juste un aperçu des services rendus par l abonnement à Prescrire. Grâce à elle, vous évaluez tout l intérêt des textes de Prescrire : pour le perfectionnement des connaissances, et souvent pour l adoption d alternatives de traitements préférables. Prescrire Environ 250 personnes contribuent régulièrement aux numéros de Prescrire ainsi qu à leur diffusion : environ 150 membres de l équipe Prescrire ; environ 100 relecteurs, experts des sujets traités et praticiens de soins. À chaque numéro, la liste intégrale des personnes ayant participé à ce numéro est fournie au lecteur. Sommaire Rayon des nouveautés Chaque mois, pratiquez une veille active du marché du médicament avec Rayon des Nouveautés ; au fil de Stratégies bénéficiez de repères simples et efficaces avec notamment les Idées-Forces Prescrire ; dans Vigilance découvrez les effets indésirables des moyens thérapeutiques ; et enrichissez vos connaissances bien au-delà du biomédical grâce à Ouvertures. Copyright la revue Prescrire (ISSN ) Dépôt légal à parution Commission paritaire CPPAP n 0317 G Siège : 83, boulevard Voltaire Paris France Tél. : (33)(0) Fax : (33)(0) Courriel : Adresse postale : Prescrire 83 bd Voltaire PARIS CEDEX 11 FRANCE Prescrire participe activement à l ISDB, réseau international de revues indépendantes de formation en thérapeutique. Site internet : isdbweb.org Fac-similé fabriqué en mai 2013 par Imprimerie Vincent, Tours France. Le papier utilisé pour cette Édition Spéciale est un papier certifié PEFC (programme de reconnaissance des certifications forestières). En Ambulatoire Ciclésonide (Alvesco ) En traitement continu de l asthme persistant : pas de progrès démontré... p. 1-4 Vaccin méningoccique conjugué A, C, W135, Y (Menveo ) à partir de l âge de 2 ans Plus immunogène que le vaccin non conjugué... p. 5 Actualités à la loupe Le segment-clé du mois : -anib... p. 6 Mini-changement : Nicobion comprimés (nicotinamide (alias vitamine PP))... p. 6 Complément de gamme : Dropéridol injectable à 1.25 mg Dosage faible pour un neuroleptique à écarter... p. 6 Stratégies Saignement sous dabigatran, rivaroxaban ou apixaban Pas d antidote et peu d expérience clinique... p. 7 Ouvertures Pour mieux soigner : des médicaments à écarter... p. 8-12

3 RAYON DES NOUVEAUTÉS C OTATION P RESCRIRE Nouvelles substances - Nouvelles indications Notre appréciation globale (symbolisée par une expression du bonhomme Prescrire, alias Gaspard Bonhomme) porte sur le progrès thérapeutique, tangible pour le malade, apporté par chaque nouvelle spécialité dans une indication précise : valeur absolue du médicament jugée sur sa balance bénéfices-risques, mais aussi valeur relative par rapport aux autres thérapeutiques disponibles. BRAVO : appréciation d exception attribuée à un progrès thérapeutique majeur, d efficacité et d intérêt évidents dans un domaine où nous étions totalement démunis. INTÉRESSANT : apporte un progrès thérapeutique important mais avec certaines limites. APPORTE QUELQUE CHOSE : l apport est présent mais limité ; il est à prendre en compte sans toutefois devoir bouleverser le domaine de la thérapeutique considéré. ciclésonide (ALVESCO ) En traitement continu de l asthme persistant : pas de progrès démontré Soyez informé(e) des nouveautés médicamenteuses et des progrès thérapeutiques. Substances copiées Nous cotons sur 4 niveaux l intérêt d une substance, dans l indication où cet intérêt est le plus grand. ÉVENTUELLEMENT UTILE : intérêt thérapeutique supplémentaire minime. Il y a peu d arguments devant conduire à changer d habitude de prescription en dehors de cas particuliers. N APPORTE RIEN DE NOUVEAU : il peut s agir d une nouvelle substance mais dans une classe déjà abondamment fournie et qui n a pas d intérêt clinique supplémentaire démontré ; ou bien, plus souvent, c est une simple copie. LA RÉDACTION NE PEUT SE PRONON- CER : nous réservons notre jugement dans l attente d une évaluation plus approfondie du médicament. PAS D ACCORD : médicament qui ne présente aucun avantage évident mais qui a des inconvénients possibles ou certains. Information fournie par les firmes Nous cotons sur 4 niveaux l information reçue des firmes que nous avons interrogées. Information approfondie, détaillée et adaptée, des données non publiées au conditionnement. Information restreinte aux éléments administratifs et à des données publiées. Information minimale, limitée ou presque à des éléments administratifs. Rétention d information. Dans la rubrique Rayon des nouveautés, repérez vite l essentiel, grâce à la cotation comparative. Résumé l Pour le traitement prolongé des patients atteints d asthme persistant, un corticoïde inhalé, tel que la béclométasone, est le traitement de premier choix. Il n existe pas de différence tangible d efficacité entre ces corticoïdes inhalés, mais le recul d utilisation est plus grand avec la béclométasone. l Le ciclésonide, un autre corticoïde inhalé, a été comparé en double aveugle au budésonide dans 3 essais, et à la fluticasone dans 6 essais, mais pas à la béclométasone. l Ces essais ont montré une noninfériorité du ciclésonide surtout sur un critère intermédiaire : la variation du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) après 12 ou 24 semaines de traitement (critère principal d évaluation). Mais dans ces essais, le ciclésonide a été surdosé, alors que les corticoïdes comparés étaient sous-dosés, ce qui favorise le ciclésonide. l Les corticoïdes inhalés exposent à des effets indésirables locaux, notamment candidoses orales, maux de gorge, raucité de la voix. Selon les résultats d une synthèse méthodique d un groupe du Réseau Cochrane, il n est pas démontré que le ciclésonide ait un profil d effets indésirables meilleur que les autres corticoïdes inhalés à doses équivalentes. Les corticoïdes inhalés exposent aussi à un passage systémique. l L intérêt pratique d une prise unique journalière de ciclésonide semble mineur. l En pratique, le ciclésonide n est pas plus efficace que les corticoïdes inhalés auxquels il a été comparé, et il n a pas moins d effets indésirables. Autant en rester à la béclométasone pour laquelle le recul d utilisation est plus grand. N APPORTE RIEN DE NOUVEAU Chez les patients gênés par un asthme persistant justifiant un traitement prolongé, le ciclésonide par inhalation n est pas plus efficace que les corticoïdes inhalés auxquels il a été comparé. Ses effets indésirables semblent voisins. Autant en rester à la béclométasone pour laquelle le recul d utilisation est plus grand. Rev Prescrire 2013 ; 33 (355) : Rev Prescrire Mai 2013 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS PAGE 1

4 RAYON DES NOUVEAUTÉS EN AMBULATOIRE ciclésonide Chez les patients gênés par un asthme persistant, un corticoïde inhalé est le médicament ayant la balance bénéfices-risques la plus favorable. Il n existe pas de différence tangible d efficacité ni d effets indésirables entre les corticoïdes inhalés les plus éprouvés tels que la béclométasone ou le budésonide. La béclométasone est le corticoïde inhalé pour lequel on dispose du plus long recul d utilisation (lire l encadré Comparer pour décider page 331) (1). Le ciclésonide, un autre corticoïde destiné à l inhalation, a fait l objet d une autorisation de mise sur le marché (AMM), en cas d asthme persistant chez les adultes et les enfants âgés d au moins 12 ans (a)(2). Il est annoncé sur le marché français. Ce corticoïde inhalé est-il plus efficace, plus commode d emploi que la béclométasone? Expose-til à moins d effets indésirables? Pas plus efficace que d autres corticoïdes inhalés Le dossier d évaluation clinique du ciclésonide est centré sur plusieurs essais comparatifs randomisés, en double aveugle : 3 essais versus budésonide, 6 essais versus fluticasone, mais aucun essai versus béclométasone (b)(2à4). Ces essais visaient uniquement à démontrer que le ciclésonide ciclésonide Solution pour inhalation ALVESCO 80 microg ou 160 microg de ciclésonide par dose délivrée (1 flacon pressurisé de 60 doses) Nycomed corticoïde Indication : «Traitement continu de l asthme persistant chez l adulte et l adolescent (12 ans et plus)». [AMM française par procédure de reconnaissance mutuelle] Posologie : «Voie inhalée uniquement. La dose recommandée ( ) est de 160 microgrammes une fois par jour ( ). La prise se fera préférentiellement le soir (...)». Ville - Hôpital Liste I Séc. soc. 65 % et collect. 60 doses à 80 μg ou 160 μg... 17,62 ou 29,82 n est pas moins efficace que les autres corticoïdes inhalés (essais dits de noninfériorité). Aucun n a été conçu pour montrer un éventuel progrès thérapeutique du ciclésonide en termes d efficacité. Trois essais versus budésonide : non-infériorité. Dans les essais versus budésonide, la dose utilisée de ciclésonide a été de 320 microg une fois par jour, ce qui représente deux fois la dose retenue dans son résumé des caractéristiques (RCP) (2,3). Elle a été comparée dans deux essais à 400 microg de budésonide une fois par jour pendant 12 semaines à 24 se - maines, chez un total de patients âgés de 12 ans à 75 ans (2). Dans ces deux essais, la dose de budésonide a été la dose minimale recommandée dans son RCP dans l asthme léger à modéré (2). Dans l autre essai, la comparaison a été effectuée versus 800 microg de budésonide une fois par jour pendant 12 semaines, chez 403 patients âgés de 12 ans à 17 ans gênés par un asthme sévère (2). Cette dose retenue de budésonide est la dose minimale recommandée dans son RCP dans l asthme sévère (2). La non-infériorité de 320 microg de ciclésonide par rapport aux doses de budésonide utilisées (400 microg à 800 microg par jour) a été mise en évidence selon les exigences prévues par les protocoles, sur plusieurs critères, tels que le pourcentage de jours sans signe clinique et sans utilisation de traitement de secours (co-critère principal d évaluation dans un essai), ainsi que sur la variation du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) (critère principal d évaluation dans les trois essais). Six essais versus fluticasone : non-infériorité. Les six essais versus fluticasone ont concerné au total patients âgés de 12 ans à 75 ans (2). Les patients ont été traités pendant 12 semaines à 24 semaines par différentes doses selon les essais et la sévérité de l asthme des patients inclus : de 80 microg une fois par jour à 320 microg deux fois par jour de ciclésonide versus 100 microg à 500 microg deux fois par jour de fluticasone. La non-infériorité du ciclésonide a été montrée seulement sur des critères intermédiaires, tels que la variation du VEMS (b)(2). Effets indésirables : ceux des corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés exposent à des effets indésirables locaux : notamment candidoses orales, maux de gorge, raucité de la voix (1). Ils exposent aussi à un passage systémique, moindre que par voie orale, mais qui suffit à exposer aux effets indésirables classiques des corticoïdes, notamment : insuffisances surrénaliennes, ostéoporoses, cataractes, glaucomes, retards de croissance chez les enfants, atrophies cutanées (1,3). Dans des essais randomisés versus fluticasone, chez 503 patients âgés de 18 ans à 75 ans, les candidoses orales ont été moins fréquentes avec le ciclésonide (3,1 %) qu avec la fluticasone (7,8 %) sur 24 semaines. Il n y a pas eu de différence en termes de raucité de la voix (environ 6 %) (2,5). Selon les résultats d une synthèse méthodique d un groupe du Réseau Cochrane à partir d essais testant l efficacité des traitements, il n est pas démontré que le ciclésonide ait un profil d effets indésirables meilleur que celui des autres corticoïdes inhalés à doses équivalentes (6). Pas moins de cataractes. Un essai a comparé, en double aveugle, le risque de cataracte chez patients prenant 320 microg de ciclésonide deux fois par jour, versus 320 microg de béclométasone deux fois par jour pendant un an (7). Différentes mesures d opacification du cristallin ont été effectuées. Après une année de traitement, les changements d opacité du cristallin ont paru très modérés, sans différence entre les groupes (7). Mais la courte durée de cet essai rendait peu probable la survenue d opacifications marquées et la mise en évidence d une différence entre les groupes. Grossesse : pas de données. Chez la femme enceinte, aucun médicament essentiel contre l asthme, dont la béclométasone, n a de toxicité fœtale vraiment prouvée, alors qu un asthme mal maîtrisé expose à des complications pour la mère et l enfant à naître (8). Selon le résumé des caractéristiques du ciclésonide, il n existe pas de données d évaluation fiables chez les femmes enceintes (3). PAGE 2 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS

5 Une prise par jour, comme d autres corticoïdes inhalés La dose recommandée est de 160 microg de ciclésonide une fois par jour (3). L intérêt pratique de la prise unique journalière semble mineur et n a pas été démontré en termes d amélioration de l observance ni de la qualité de vie des patients. Ce n est pas le premier corticoïde conçu pour être utilisé en une prise par jour : c est le cas notamment avec le budésonide ou la fluticasone. Par ailleurs, le ciclésonide est en solution, ce qui ne nécessite pas d agiter le flacon avant emploi (3). L inhalateur ne présente pas de particularité. En pratique : un niveau d exigences insuffisant Le ciclésonide n a été évalué que dans des essais comparatifs, dits de non-infériorité, de surcroît biaisés en surdosant le ciclésonide et en sousdosant les corticoïdes auxquels il a été comparé. Il n a pas été comparé à la béclométasone. Dans un domaine où on dispose déjà d un choix important de corticoïdes inhalés, on attend un niveau d exigences plus élevé avec une démonstration d une efficacité supérieure aux médicaments de référence sur des critères cliniques. Par ailleurs, le profil d effets indésirables du ciclésonide ne semble pas différent de celui de la béclométasone. Le ciclésonide est en principe à utiliser une seule fois par jour, mais c est aussi le cas pour d autres corticoïdes. Mieux vaut en rester à la béclométasone dont le recul d utilisation est plus long. Synthèse élaborée collectivement par la Rédaction, sans aucun conflit d intérêts a- Le ciclésonide est transformé au niveau des poumons et de la muqueuse nasale en desciclésonide, son métabolite actif (réf. 9). b- Dans un essai randomisé, deux doses de ciclésonide ont été comparées : 160 microg une fois par jour, versus 640 microg en deux prises pendant 12 semaines, chez 680 patients gênés par un asthme persistant sévère et âgés de 12 ans à 75 ans (réf. 2,4). Dans le groupe 640 microg, la survenue d une première exacerbation a été moins fréquente, de manière statistiquement significative : 6,7 % des patients versus 12,7 % des patients dans le groupe 160 microg (réf. 2,3). Il n y a pas eu de différence statistiquement significative de variation du VEMS. COMPARER POUR DÉCIDER L asthme persistant Rappel du(des) traitement(s) de référence (avec ses(leurs) limites) pour mieux comparer la nouveauté. L asthme est caractérisé par une hyperréactivité bronchique à divers stimuli qui se manifeste par des crises associant dyspnée, respiration sifflante et toux. La fréquence et la gravité de ces crises sont variables ; elles sont parfois mortelles (1). L asthme diffère d un patient à l autre et selon les périodes de la vie pour un même patient. Il en résulte des situations cliniques très différentes, allant d une gêne respiratoire passagère à une dyspnée invalidante par la fréquence et la gravité des crises (2). L asthme est dit persistant quand : les symptômes apparaissent plus de 2 fois par semaine, retentissent sur les activités courantes, ou en cas de symptômes nocturnes plus de 2 fois par mois ; quand des critères ventilatoires sont dégradés par rapport à un asthme intermittent (2). Le médicament de référence et ses limites. La mise en place d un traitement de longue durée chez des patients asthmatiques pour prévenir les crises dépend de la sévérité de l asthme. Quand un traitement préventif prolongé chez un patient souffrant d un asthme persistant paraît utile, un corticoïde inhalé est le médicament ayant la balance bénéfices-risques la plus favorable (1). Sa posologie est à adapter pour obtenir la plus petite dose efficace afin de limiter les effets indésirables (2,3). L utilisation régulière des corticoïdes inhalés a pour but de réduire la fréquence des crises et le recours à un bêta-2 stimulant de courte durée d action (1,3). Il n existe pas de différence tangible d efficacité entre les corticoïdes inhalés, tels que la béclométasone, le budésonide et la fluticasone (1). On dispose de plus de recul pour la béclométasone, plus efficace à raison de 2 prises par jour que d une seule prise (2). La fluticasone inhalée semble plus souvent en cause que d autres corticoïdes inhalés dans des effets indésirables locaux, tels que des maux de gorge, mais aussi dans des effets généraux, tels que des insuffisances surrénaliennes (4). En France, l avis de Commission de la transparence. La Commission de la transparence (intégrée au sein de la Haute autorité de santé) a conclu qu Alvesco «( ) n apporte pas d amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport aux autres corticoïdes inhalés dans le traitement de l asthme persistant ( )». Cet avis est conforme avec le contenu du dossier d évaluation clinique (5). Dépense médicamenteuse. La dépense médicamenteuse mensuelle d un traitement par Alvesco à 160 microg par jour est de 14,91. La dépense mensuelle avec la béclométasone 500 microg par jour varie de 6,26 à 8, Prescrire Rédaction Traitement de l asthme au long cours. Première partie : Souvent un corticoïde inhalé Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : Prescrire Rédaction Traitement de l asthme au long cours. Deuxième partie : Adapter la corticothérapie à la sévérité Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) : Fanta CH et Fletcher SW An overview of asthma management (mise à jour septembre 2012) UpTo- Date, Waltham 2012 ; version 20.0 : 12 pages. 4- Prescrire Rédaction Patients sous corticoïde Rev Prescrire 2012 ; 32 (350 suppl. interactions médicamenteuses). 5- HAS - Commission de la transparence Avis de la Commission Alvesco 18 juillet 2012 : 21 pages. PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS PAGE 3

6 RAYON DES NOUVEAUTÉS EN AMBULATOIRE ciclésonide Recherche documentaire et méthode d élaboration Notre recherche documentaire a reposé : sur le suivi prospectif et continu des sommaires des principales revues internationales, des Current Contents-Clinical Medicine et des bulletins de l International Society of Drug Bulletins (ISDB) mis en œuvre au sein du Centre de documentation Prescrire ; sur la consultation systématique d un ouvrage de base en pharmacologie clinique (Martindale The complete drug reference) ; sur la consultation systématique des sites internet de l Agence européenne du médicament (EMA) et de la Food and Drug Administration (FDA) étatsunienne, pour la dernière fois le 26 février Nous avons, par ailleurs, interrogé les bases de données Embase (1980, semaine 6 de 2013), Medline (1950, 5 e semaine de janvier 2013), Reactions (1983-février 2013) et The Cochrane Library (CDSR : 2013, issue 1 ; DARE, HTA, Nhseed : 2013 issue 1), ainsi que les sites internet des organismes suivants : Cadth, CVZ, DERP, Inami, Iqwig, KCE, NICE, Scottish Consortium, SIGN, pour la dernière fois le 11 février Nycomed, que nous avons interrogé, n a pas été en mesure de nous fournir de documentation. Les procédures d élaboration de cette synthèse ont suivi les méthodes habituelles de Prescrire : notamment, vérification de la sélection des documents et de leur analyse, relecture externe, contrôle de qualité multiples. 1- Prescrire Rédaction Traitement de l asthme au long cours. Première partie : Souvent un corticoïde inhalé Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : HAS - Commission de la transparence Avis Alvesco 18 juillet 2012 : 21 pages. 3- Afssaps RCP-Alvesco 25 octobre 2011 : 7 pages. 4- Bateman ED et coll. Randomized comparison of ciclesonide 160 and 640 microgramme/day in severe asthma Pulmon Pharmacol Ther 2008 ; 21 (3) : Van der Molen et coll. Difference between patient-reported side effects of ciclesonide versus fluticasone propionate Respir Med 2010 ; 104 (12) : Manning P et coll. Ciclesonide versus other steroids for chronic asthma in children and adults (Cochrane Review) (dernière révision : 2009). In : The Cochrane Library John Wiley and Sons, Chichester 2009 ; issue 3 : 121 pages. 7- Chylack LT et coll. A randomized, controlled trial to investigate the effect of ciclesonide and beclomethasone dipropionate on eye lens opacity J Asthma 2008 ; 45 (10) : Prescrire Rédaction Traitement de l asthme au long cours. Deuxième partie : Adapter la corticothérapie à la sévérité Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) : Ciclesonide. In : Martindale The complete drug reference The Pharmaceutical press, London. Site consulté le 31 octobre 2012 : 4 pages. DCI France Belgique Suisse ciclésonide ALVESCO ALVESCO ALVESCO béclométasone BECOTIDE ou autre BECLOPHAR ou autre BECECO ou autre budésonide PULMICORT ou autre PULMICORT ou autre PULMICORT ou autre fluticasone FLIXOTIDE FLIXOTIDE AXOTIDE Prescrire assure pour vous une veille complète du marché du médicament. VU D AILLEURS Le ciclésonide (Alvesco ) est commercialisé ou annoncé dans divers pays. Voici des extraits des conclusions de différentes équipes qui ont fait la synthèse des données de son évaluation clinique (bulletins indépendants de l industrie pharmaceutique, bulletins d agences du médicament ou de divers autres organismes publics) (traduction par nos soins). Cadime (Espagne) : «Quelques essais [du ciclésonide] versus budésonide ou fluticasone réalisés chez des patients avec un asthme léger à modéré ont montré une efficacité similaire. Son efficacité et ses effets indésirables dans l asthme sévère et à fortes doses ne sont pas étayés. Les essais ont montré un profil d effets indésirables similaire à celui du budésonide ou de la fluticasone. Ses effets indésirables à long terme n ont pas été étudiés. Il n existe pas de preuve que l administration une fois par jour s accompagne d une amélioration de l observance. Compte tenu des données disponibles, le ciclésonide ne semble pas constituer un progrès thérapeutique par rapport aux alternatives thérapeutiques disponibles» (1). Servicio Navarro de Salud (Espagne) : «L efficacité à court terme [du ciclésonide] est semblable à celle des autres corticoïdes inhalés dans l asthme léger à modéré. Il n y a pas de données à long terme, ou dans l asthme sévère ni à fortes doses» (2). Centro vasco de información de medicamentos (Espagne) : «Étant donné que les essais disponibles ne montrent pas une supériorité du ciclésonide en termes cli - niques pertinents, tels que les exacerbations, les hospitalisations, la qualité de vie et les effets indésirables à long terme (> 12 semaines) par rapport aux autres corticoïdes inhalés et, bien qu il s administre une fois par jour, le ciclésonide ne peut pas être considéré comme un médicament de choix dans le traitement de l asthme» (3). Institut for rationel farmakoterapi (Danemark) : «Cette spécialité a été conçue pour administrer une dose journalière unique, mais il n a pas été confirmé que cette posologie augmente l observance ou le contrôle des symptômes. ( ) L évaluation de l IRF [Institut for Rationel Farmakoterapi] conclut que Alvesco est une option équivalente aux autres spécialités de corticoïdes existantes pour le traitement de l asthme léger à modéré» (5). 1- Cadime ciclesonida (dci) Ficha de novedad terapéutica 2011 : 27 pages. 2- ciclesonida (Alvesco ) en el tratamiento de la del asma persistente Ficha de evaluación terapéutica 10/2011, Servicio Navarro de Salud. Site : 2 pages. 3- Ciclesonida. No convence : puede que mejore la pauta pero se desconoce el perfil de seguridad a largo plaza Nuevo medicamento a examen 2011 ; fiche n 183, Comité de evaluación de nuevos medicamentos. Site : 4 pages. 4- Ciclesonide avril 2010, Informazioni sui farmaci. Site consulté le 21 janvier 2013 : 3 pages. 5- Alvesco inhalation spray (ciclesonide) 30 août 2012, Institut for rationel farmakoterapi. Site consulté le 21 janvier 2013 : 2 pages. Rev Prescrire Mai 2013 PAGE 4 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS

7 vaccin méningococcique conjugué A, C, W135, Y (MENVEO ) à partir de l âge de 2 ans Plus immunogène que le vaccin non conjugué C est en s appuyant sur de nombreuses sources internationales que Prescrire exerce son analyse des bénéfices et des risques. l Des taux d anticorps considérés protecteurs obtenus plus souvent et plus longtemps avec le vaccin conjugué qu avec un vaccin non conjugué, au prix d un surcroît d effets indésirables. APPORTE QUELQUE CHOSE Les méningocoques des sérogroupes A, C, W135 et Y sont à l origine d infections graves, parfois mortelles (1). En prévention, pour les personnes à risque élevé d infections invasives et celles voyageant en zones d endémies et d épidémies (Afrique subsaharienne, pèlerinage de la Mecque), on dispose, notamment en France, d un vaccin non conjugué (Mencevax qui a remplacé Menomune ), immunogène à court terme ; et d un vaccin conjugué à la protéine CRM-197 (Menveo ), immunogène à plus long terme et autorisé à partir de l âge de 11 ans (a)(1). Ce vaccin conjugué est devenu aussi autorisé pour les enfants âgés de 2 ans à 10 ans. Plus immunogène qu un vaccin non conjugué. Chez ces enfants, le dossier d évaluation clinique du vaccin conjugué Menveo ne comporte pas d essai ayant comme critère la fréquence des infections graves (3,4). Il se base sur trois études d immunogénicité randomisées, en simple aveugle (observateur), versus un vaccin non conjugué (Menomune ou Mencevax ) (b)(3,4). Dans une étude étatsunienne chez 618 enfants âgés de 2 ans à 10 ans versus Menomune, la proportion d enfants dont le taux d anticorps a été considéré protecteur un mois après la vaccination a été statistiquement plus élevée avec le vaccin conjugué vis-à-vis des sérogroupes A (81 % versus 44 % dans le groupe vaccin non conjugué), C (83 % versus 64 %), W135 (94 % versus 72 %) et Y (91 % versus 59 %) (3,4). Une étude argentine versus Menomune et une étude finlando-polonaise versus Mencevax ont eu des résultats voisins. Deux de ces études ont évalué la persistance des anticorps après une dose unique. Dans l étude étatsunienne, un an après vaccination par le vaccin conjugué, la proportion d enfants dont le taux d anticorps a été considéré protecteur a diminué fortement pour le sérogroupe A (protecteur chez seulement 28 %), modestement pour le sérogroupe C (68 %), et s est maintenue pour les sérogroupes W135 (94 %) et Y (86 %) (3). Avec le vaccin non conjugué, ces proportions ont toutes été statistiquement plus faibles : respectivement 18 %, 53 %, 50 % et 38 % (3). Des résultats similaires ont été observés dans l étude argentine 6 mois après la vaccination (3). Surcroît de réactions locales et générales. Dans les études chez les enfants, les réactions locales et générales ont été plus fréquentes avec le vaccin conjugué qu avec Menomune, notamment : érythèmes (23 % versus 11 %) ; indurations (16 % versus 8 %) ; irritabilités (18 % versus 11 %) ; somnolences (14 % versus 9 %) ; malaises (12 % versus 8 %) et éruptions cutanées (5 % versus aucun cas) (3). Les évènements indésirables dans l étude versus Mencevax n ont pas été rapportés (3,4). Un enfant a souffert de convulsions fébriles, sans séquelle, avec le vaccin conjugué, versus aucun avec les autres vaccins (3,4). En pratique. Pour la vaccination des enfants âgés de 2 ans à 10 ans contre les méningocoques des sérogroupes A, C, W135 et Y, le vaccin conjugué est plus immunogène que le vaccin non conjugué, au prix d un surcroît d effets indésirables. Début 2013, l effet de ces vaccins sur la fréquence des infections par méningocoques n est pas connu. a- Nous reviendrons dans un futur numéro sur un vaccin conjugué à l anatoxine tétanique (Nimenrix ), autorisé dès l âge de 1 an (réf. 2). b- Une autre étude a été menée chez enfants versus un vaccin conjugué à l anatoxine diphtérique, non commercialisé en Europe (réf. 3,4). Extraits de la recherche documentaire Prescrire. Novartis Vaccines and Diagnostics, que nous avons interrogé, ne nous a fourni qu une documentation publiée. vaccin méningococcique conjugué A, C, W135, Y préparation injectable IM MENVEO 10 microg d oligoside de Neisseria meningitidis groupe A conjugué à la protéine CRM-197 de Corynebacterium diphteriae + 5 microg d oligoside de N. meningitidis groupe C conjugué à la protéine CRM-197 de C.diphteriae + 5 microg d oligoside de N. meningitidis groupe W135 conjugué à la protéine CRM-197 de C.diphteriae + 5 microg d oligoside de N. meningitidis groupe Y conjugué à la protéine CRM-197 de C.diphteriae Novartis Vaccines and Diagnostics vaccin méningococcique conjugué Nouvelle indication : «( ) immunisation active des enfants (à partir de 2 ans), ( ) à risque d exposition à Neisseria meningitidis des sérogroupes A, C, W135 et Y, pour prévenir la maladie invasive ( )». [AMM européenne par procédure centralisée] Posologie : «( ) une dose unique de 0,5 ml ( )». Ville - Hôpital Liste I Non remb. Séc. soc au 31 janvier 2013 Agréé collect. par ailleurs 1 flacon de poudre + 1 flacon de solution... 50,05 (a) a- Prix indicatif hors taxe ; marge libre. 1- Prescrire Rédaction vaccin méningococcique conjugué A, C, W135, Y-Menveo. Adultes et adolescents : progrès modeste Rev Prescrire 2011 ; 31 (327) : Haut conseil de la santé publique Avis relatif à l utilisation du vaccin méningococcique tétravalent conjugué A, C, Y, W135 NIMENRIX et à la place respective des vaccins méningococciques tétravalents conjugués et non conjugués 12 juillet 2012 : 9 pages. 3- EMA - CHMP Assessment Report-Menveo. EMEA/H/C/1095/II/17 24 avril 2012 : 57 pages. 4- US FDA - CBER BLA STN# /95-Clinical review of biological license application for meningococcal (groups A, C, Y and W135) oligosaccharide diphtheria CRM 197 conjugate 31 janvier 2011 : 80 pages. Rev Prescrire Mars 2013 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS PAGE 5

8 RAYON DES NOUVEAUTÉS ACTUALITÉS À LA LOUPE Exercez-vous à la Dénomination Commune Internationale (DCI), le vrai nom du médicament. COMPLÉMENT DE GAMME Dropéridol injectable à 1,25 mg : dosage faible pour un neuroleptique à écarter Ce qui fait la nouveauté Ce qui existe aussi Dénomination Commune Internationale Le vrai nom du médicament LE SEGMENT-CLÉ DU MOIS -anib La dénomination commune internationale (DCI) des inhibiteurs de l angiogénèse comporte le segment-clé -anib (1,2). Au 17 décembre 2012, on compte 18 substances de ce type dans la liste des DCI de l Organisation mondiale de la santé (OMS) (2). Quatre d entre elles sont commercialisées en France : le pazopanib (Votrient ) dans le cancer du rein et le sarcome des tissus mous ; le pégaptanib (Macugen ) et le ranibizumab (Lucentis, un anticorps monoclonal) dans la dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA), ou dans l œdème maculaire lié au diabète ou suite à une occlusion veineuse rétinienne ; le vandétanib (Caprelsa ) dans les cancers médullaires de la thyroïde (3). Extraits de la veille documentaire Prescrire. 1- WHO The use of stems in the selection of INN-WHO/EMP/QSM/ : Prescrire Rédaction Le segment-clé du mois -anib Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : Substances names containing anib Site mednet.who.int consulté le 17 décembre 2012 : 1 page. Rev Prescrire Février 2013 Nous signalons ici, sous une forme très concise, les changements minimes qui ne devraient pas avoir de conséquences cliniques notables. NICOBION comprimés (nicotinamide (alias vitamine PP)) est présenté en plaquettes non unitaires et non plus en flaconvrac, ce qui constitue une petite amélioration du conditionnement, sans plus car il ne s agit pas de plaquettes unitaires. Rev Prescrire Mai 2013 Hôpital DROLEPTAN 1,25 mg / 2,5 ml solution injectable IV dropéridol 10 ampoules de 1,25 mg/2,5 ml... 25,00 (a) Agréé collect. Prescription restreinte (b) Liste I Prostrakan a- Prix catalogue hors taxe. b- Réservé à l usage hospitalier. Le dropéridol (Droleptan ou autre), un neuroleptique injectable de la famille des butyrophénones, est com- PAS D ACCORD mercialisé par voie intraveineuse (IV) dans les nausées et vomissements postopératoires chez les adultes et les enfants à partir de l âge de 2 ans (a)(1). L efficacité des médicaments utilisés dans les nausées et vomissements postopératoires (antagonistes des récepteurs 5HT3 (alias sétrons), antihistaminiques, neuroleptiques, corticoïdes, etc.) est modeste (2,3). Selon une méta-analyse des essais d évaluation de ces médicaments chez plus de patients opérés sous anesthésie générale, sédation, ou anesthésie locale, sur dix patients traités, seulement un en tire des bénéfices au-delà de l effet placebo (2). L efficacité de la dexaméthasone (Dectancyl ), du dropéridol, et de l ondansétron (Zophren ou autre), et des autres sétrons, semble similaire (2,3). Comme d autres neuroleptiques, le dropéridol expose surtout à des troubles extrapyramidaux, des sédations, et aussi à un surcroît d allongements de l intervalle QT de l électrocardiogramme, avec un risque de torsades de pointes parfois mortelles, surtout à doses élevées (2à5). Fin 2012, une solution injectable intraveineuse plus faiblement dosée en dropéridol, à 1,25 mg/2,5 ml, a été ajoutée à celle à 2,5 mg/1 ml (1). En raison des effets indésirables graves du dropéridol, tels les allongements de l intervalle QT de l électrocardiogramme, sa balance Sous les noms de Droleptan ou autre nom commercial comportant la dénomination commune internationale (DCI) : les solutions injectables IV à 2,5 mg/1 ml ; les solutions injectables IM à 5 mg/2 ml. Ces spécialités sont agréées aux collectivités, inscrites sur la liste I des substances vénéneuses et soumises à prescription restreinte (a). bénéfices-risques apparaît plus défavorable que celle d autres antiémétiques. Par conséquent, un nouveau dosage de dropéridol n apporte pas de progrès. Cela risque de retarder l arrêt souhaitable de l utilisation de ce médicament pour les soins. En outre, la multiplication des dosages expose à des confusions : les trois solutions injectables Droleptan sont conditionnées dans des ampoules en verre brun de petite taille ; et la solution la moins dosée est conditionnée dans une ampoule de plus grand volume. Ni les patients, ni les soignants n ont besoin de compléments de gamme d un médicament plus dangereux qu utile. a- Selon le RCP, Droleptan à 1,25 mg/2,5 ml est autorisé en «prévention et traitement des nausées et vomissement postopératoires (NVPO) chez les adultes, et en seconde intention chez les enfants (âgés de 2 à 11 ans) et les adolescents (âgés de 12 à 18 ans)» et en «prévention des nausées et vomissements induits par les morphiniques en analgésie auto-contrôlée, en post-opératoire, chez l adulte (PCA)» (réf. 1). Extraits de la veille documentaire Prescrire. 1- Afssaps RCP-Droleptan 1,25 mg/2,5 ml 16 janvier 2012 : 8 pages. 2- Prescrire Rédaction Prévention des nausées et vomissements postopératoires Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : Droperidol + Nausea and vomiting. In : Martindale The complete drug reference The Pharmaceutical Press, London. Site complete.com consulté le 8 janvier 2013 : 16 pages. 4- Prescrire Rédaction Dropéridol et prévention des nausées et vomissements postopératoires : à éviter Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : Prescrire Rédaction Fiche E2D. Torsades de pointes médicamenteuses en bref Rev Prescrire 2012 ; 32 (350 suppl. interactions médicamenteuses). Rev Prescrire Mars 2013 PAGE 6 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS

9 Saignement sous dabigatran, rivaroxaban ou apixaban Pas d antidote et peu d expérience clinique Accompagnez vos patients dans la gestion de leurs traitements grâce aux données solides de l évaluation clinique. l Début 2013, on ne dispose pas d antidote du dabigatran, du rivaroxaban, ou de l apixaban, ni de traitement spécifique d efficacité prouvée en cas d hémorragie grave liée à l action de ces médicaments. l Les propositions de prise en charge des patients en cas d hémorragie reposent sur la pharmacologie des médicaments et sur de rares données expérimentales chez l Animal ou des volontaires sains. Résumé l Les anticoagulants oraux dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban sont proposés dans diverses situations de prévention et de traitement des thromboses. Comme tous les anticoagulants, ils exposent à des hémorragies. l Quelle prise en charge proposer aux patients traités par dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban en cas d hémorragie? Comment limiter le risque hémorragique en cas d intervention chirurgicale ou d examen invasif? Pour répondre à ces questions, nous avons réalisé une synthèse de l évaluation selon la méthode habituelle de Prescrire. l Dans les essais, la warfarine, l énoxaparine, le dabigatran, le rivaroxaban et l apixaban ont exposé à des hémorragies graves avec une fréquence similaire quel que soit l anticoagulant. Odilon Dimier/PhotoAlto/Photononstop l De nombreux signalements d hémorragies graves sous dabigatran ont été enregistrés depuis sa commercialisation. l Certaines situations sont à risques accrus d hémorragie : insuffisances rénales mêmes légères ; grand âge ou poids extrêmes ; interactions médicamenteuses, particulièrement avec les antiagrégants plaquettaires dont l aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et de nombreux médicaments à visée cardiovasculaire. l Chez les patients traités par dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban, l INR (international normalized ratio) et le temps de céphaline activée (TCA) sont perturbés de façon peu sensible et non corrélée à la dose. Début 2013, on ne dispose pas de test de coagulation de routine pour surveiller l hémostase chez ces patients. Des tests spécifiques sont disponibles seulement en laboratoires spécialisés. l L hémodialyse diminue la concentration plasmatique de dabigatran. Le rivaroxaban et l apixaban ne sont pas éliminés par dialyse. l Les concentrés de complexes prothrombiniques, ou un facteur VII activé recombinant, semblent peu ou pas efficaces et exposent les patients à un risque de thrombose mal cerné. l En cas d intervention chirurgicale ou d examen invasif, les recommandations de pratique clinique reposent surtout sur les données de pharmaco cinétique des médicaments et sur l extrapolation de ce qui est fait avec un antivitamine K. L arrêt de l anticoagulant dépend notamment du risque hémorragique prévisible de l intervention. Chez les patients ayant un risque thrombotique élevé, en cas d arrêt de l anticoagulant, un relais par une héparine est à proposer. l Début 2013, les difficultés pour gérer les hémorragies et les situations à risque d hémorragie pèsent lourd dans la balance bénéfices-risques du dabigatran, du rivaroxaban et de l apixaban. En matière d anticoagulant oral, mieux vaut choisir le plus éprouvé, la warfarine, un antivitamine K, sauf dans de rares situations où il s avère impossible d obtenir un INR durablement dans la zone thérapeutique. Rev Prescrire 2013 ; 33 (353) : Rev Prescrire Mars 2013 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS PAGE 7

10 Ouvertures Pour mieux soigner : des médicaments à écarter Disposez d une information libre de toute influence, grâce à l indépendance de Prescrire. Préambule La prudence dans le choix d un médicament est de préférer les plus éprouvés, dont les effets nocifs sont rendus acceptables par une efficacité démontrée sur des conséquences concrètes. Mais chaque année, de nombreux nouveaux médicaments sont autorisés, souvent sans preuve d un progrès par rapport aux médicaments de référence. Parfois, ils sont en fait moins efficaces ou plus nocifs. Et en général, une promotion massive leur assure une image positive aux yeux des soignants et des patients. Des leaders d opinion renommés interviennent en leur faveur dans des congrès et les médias spécialisés. Ces opinions sont relayées de proche en proche par des spécialistes du domaine. Des campagnes de presse mettent en avant le problème de santé visé par le médicament, ce qui pousse les patients concernés à demander le médicament. Etc. Pour d autres médicaments, plus anciens, les espoirs initiaux d efficacité sont défaits par les avancées de l évaluation. Ou bien leurs effets indésirables s avèrent plus importants qu on ne pensait. Au final, pour ces divers motifs, de nombreux médicaments sont utilisés, alors qu ils sont plus dangereux qu utiles. Mais, les données en défaveur des médicaments et les mises en garde sont peu audibles, noyées dans le flot de la promotion. Les soignants de première ligne qui veulent agir dans l intérêt premier des patients se retrouvent en difficulté, à contrecourant de l opinion de nombreux spécialistes, des autorisations de mise sur le marché et des décisions de remboursement des assureurs maladies. En agissant par demi-mesures et en laissant des médicaments plus dangereux qu utiles sur le marché, les autorités de santé ne font pas leur travail de protection des patients. Prescrire, financée uniquement par les abonnés, n a pas les moyens de faire le travail des autorités de santé. Et n y prétend pas. Mais Prescrire s est organisée pour aider les soignants à mieux soigner. Dans le texte qui suit, l Équipe Prescrire rappelle les principaux médicaments plus dangereux qu utiles, à écarter au terme des analyses publiées dans Prescrire de 2010 à Les patients et soignants ont intérêt à réviser les traitements en cours, à écarter ces médicaments plus dangereux qu utiles, et à préférer les traitements éprouvés. Sans attendre que les autorités décident enfin les retraits du marché qui s imposent au vu des données d évaluation. PAGE 8 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS

11 Résumé En France, début 2013, trop de médicaments à balance bénéfices-risques défavorable restent commercialisés. Les autorités de santé n ont pas fait leur travail de protection des patients en autorisant ou en laissant ces médicaments plus dangereux qu utiles sur le marché malgré des signaux d alerte manifestes. Pour inciter les autorités à un sursaut salutaire et aider les soignants et patients à se préparer aux retraits du marché justifiés par les données de l évaluation, ce texte liste les principaux médicaments à écarter, au terme des analyses publiées dans Prescrire de 2010 à Souvent d autres options plus favorables existent. Parfois, dans certaines situations, un médicament n est pas le meilleur choix. Mieux vaut prendre le temps de les chercher avec les patients. Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : C haque mois, Prescrire apporte des informations permettant à chaque soignant de faire évoluer peu à peu sa liste de médicaments à utiliser. Ces informations mettent aussi en évidence des médicaments plus dangereux qu utiles pour les patients, qu il vaut mieux déconseiller. Force est de constater que début 2013, un grand nombre d entre eux restent commercialisés. Certains sont anciens, disponibles depuis plusieurs dizaines d années ; d autres sont récents, avec des autorisations de mise sur le marché (AMM) accordées imprudemment par les agences du médicament. En pratique, comment faire face à cette situation? Les autorités sanitaires ont la responsabilité de retirer ces médicaments du marché. Plus elles tardent, plus elles laissent les patients exposés aux dangers injustifiés de ces médicaments, prescrits ou conseillés par des soignants trop peu informés de la réalité de la balance bénéfices-risques, ou sous-estimant souvent l ampleur de la pression des firmes pharmaceutiques, y compris sur les experts sollicités par les autorités. Les soignants sont alors dans la difficile position d expliquer aux patients que ces médicaments sont à éviter alors qu ils sont officiellement autorisés, et prescrits par des professionnels de santé, parfois spécialistes, parfois hospitaliers. D ici à des décisions de retrait, c est aux autorités sanitaires de faire savoir largement aux soignants et aux patients la réalité de ces médicaments. D ici là, les patients comptent sur les soignants pour les éclairer, en particulier les pharmaciens et les médecins. Sur la base des analyses publiées dans Prescrire de 2010 à 2012 (concernant les nouveaux médicaments, mais aussi d anciens), voici une liste des principaux médicaments à écarter des soins et retirer du marché. Nous les présentons par domaine thérapeutique, puis par ordre alphabétique de dénomination commune internationale (DCI). Il s agit : de médicaments actifs mais qui exposent à des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices qu ils apportent ; de médicaments anciens dont l utilisation est dépassée, car d autres ont une balance bénéfices-risques plus favorable ; de médicaments récents dont la balance bénéfices-risques s avère moins favorable que celle de médicaments plus anciens ; de médicaments dont l efficacité n est pas prouvée au-delà d un effet placebo, et qui exposent à des dommages disproportionnés ; d associations à doses fixes, qui cumulent l exposition aux effets indésirables et aux interactions des médicaments qui les composent, sans apporter de gain notable d efficacité. Souvent, une meilleure option est disponible ; nous l énonçons brièvement quand elle existe. Cardiologie Pour des soins de qualité, il est indispensable de trier les moyens thérapeutiques à disposition. L aliskirène (Rasilez ), un antihypertenseur sans efficacité démontrée en termes de diminution des accidents car- diovasculaires, expose à un surcroît de troubles cardiovasculaires et d insuffisances rénales (n 341 p. 183 ; n 349 p. 820). Autant en rester par exemple aux diurétiques et aux inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) éprouvés ; le fénofibrate (Lipanthyl ou autre), le bézafibrate (Befizal ) et le ciprofibrate (Lipanor ou autre), des hypocholestérolémiants sans efficacité clinique démontrée, exposent à de nombreux effets indésirables, notamment cutanés, hématologiques et rénaux (n 329 p. 193). Le gemfibrozil (Lipur ), le seul fibrate avec une certaine efficacité démontrée, est un recours, à manier avec prudence, quand un fibrate est choisi ; l ivabradine (Procoralan ), sans avantage dans l angor et dans l insuffisance cardiaque, expose à des troubles visuels, des bradycardies parfois sévères et autres troubles du rythme cardiaque (n 350 p. 900). Autant en rester aux traitements éprouvés ; le nicorandil (Adancor ou autre), un vasodilatateur avec une composante nitrée, sans efficacité démontrée au-delà de l effet symptomatique dans l angor, expose à des ulcérations cutanéomuqueuses parfois graves (n 342 p. 268 ; n 345 p. 516). Autant en rester par exemple à un dérivé nitré ; la trimétazidine (Vastarel ou autre), une substance aux propriétés incertaines utilisée dans l angor sans efficacité démontrée au-delà de l effet symptomatique, expose à des syndromes parkinsoniens, des hallucinations et des thrombopénies (n 342 p ). Autant en rester aux traitements éprouvés ; les vasodilatateurs, particulièrement ceux dérivés de l ergot de seigle, utilisés dans les déficits cognitifs neurosensoriels liés à l âge : la dihydroergocryptine (dans Vasobral ), la dihydroergocristine (Iskédyl ), la dihydroergotoxine (Hydergine ), la nicergoline (Sermion ou autre), sans efficacité prouvée, exposent à des risques de fibroses notamment pulmonaires ou rétropéritonéales (n 342 p ; n 343 p. 361). Autant ne pas compter sur les médicaments dans ces situations ; l association à doses fixes cafédrine + théodrénaline (Praxinor ), des sympathomimétiques d intérêt non démontré sur les hypotensions, et qui exposent à des effets indésirables cardiovasculaires graves ainsi qu à des dépendances (n 344 p. 421). En cas d hypotension, mieux vaut se concentrer sur des mesures non médicamenteuses (bas de conten - PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS PAGE 9

12 Ouvertures Pour mieux soigner : des médicaments à écarter tion, régime salé, etc.), voire utiliser avec précaution la midodrine (Gutron ), faute de mieux (n 294 p. 263) ; la triple association à doses fixes amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide (Exforge HCT ), qui expose à une utilisation abusive d une trithérapie dans l hypertension artérielle avec multiplication des effets indésirables et des interactions, à des risques d erreurs de dosages liées au conditionnement inadapté (n 325 p. 809). Mieux vaut adapter avec précision la dose de chaque antihypertenseur quand une trithérapie semble nécessaire. De nombreuses données utiles pour ne pas confondre progrès thérapeutiques et nouveautés commerciales! Cancérologie - Hématologie Parmi les cytotoxiques commercialisés en France, 5 cytotoxiques cités ci-dessous sont à retirer du marché soit parce qu ils ont une balance bénéfices-risques moins favorable que d autres cytotoxiques mieux éprouvés, soit parce que des soins symptomatiques sans cytotoxique sont une meilleure option : le catumaxomab (Removab ) n augmente pas la durée de vie dans l ascite maligne, et expose plus de trois quarts des patients à des effets indésirables graves (n 319 p ) ; le panitumumab (Vectibix ), n augmente pas la survie dans les cancers colorectaux métastasés, et expose à des effets indésirables chez environ 90 % des patients, dont des hypersensibilités et des atteintes cutanées (n 323 p. 666) ; la trabectédine (Yondelis ), sans efficacité tangible démontrée dans les cancers de l ovaire et les sarcomes des tissus mous, expose à des effets indésirables graves très fréquents, digestifs, hématologiques et hépatiques (n 326 p. 892) ; le vandétanib (Caprelsa ), sans efficacité démontrée sur la survie dans les cancers médullaires de la thyroïde, expose à des effets indésirables graves chez 1 patient sur 3 (diarrhées, pneumonies, hypertensions) et à des morts subites (n 342 p ) ; la vinflumine (Javlor ) n apporte pas de progrès dans les cancers de la vessie, et expose à des effets indésirables hématologiques fréquents et parfois mortels (n 320 p. 415). D autre part, le fer dextran (Ferrisat ) expose à davantage d hypersensibilités que les autres spécialités à base de fer injectable disponibles (n 349 p. 819). Dermatologie - Allergologie Le tacrolimus dermique (Protopic ), un immunodépresseur dans l eczéma, expose à des risques de cancers cutanés et de lymphomes, disproportionnés avec l affection traitée (n 343 p ). Autant en rester à un dermocorticoïde géré à bon escient dans les poussées ; la méquitazine (Primalan ), un antihistaminique H1 sédatif et atropinique dans les allergies, d efficacité modeste, expose plus que d autres antihistaminiques H1 à des troubles du rythme cardiaque (n 337 p. 819). Autant en rester à des antihistaminiques non sédatifs et non atropiniques tels que la loratadine (Clarityne ou autre) ou la cétirizine (Zyrtec ou autre) ; la prométhazine injectable (Phenergan ), un antihistaminique H1 dans l urticaire sévère, expose à des nécroses cutanées et des gangrènes (n 327 p. 59). Autant en rester à la dexchlorphéniramine injectable (Polaramine ). Diabétologie - Nutrition Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), alias gliptines) tels que la saxagliptine (Onglyza ), la sitagliptine (Januvia, Xelevia ) et la vildagliptine (Galvus ), sans efficacité clinique démontrée sur les complications du diabète (accidents cardiovasculaires, insuffisances rénales, atteinte neurologique, etc.). Ils ont un profil d effets indésirables chargé, notamment des troubles de l immunité, des pancréatites, des hypersensibilités (n 347 p. 655 ; n 349 p. 811). Autant en rester aux traitements éprouvés, tels la metformine (Glucophage ou autre), le glibenclamide (Daonil ou autre) et l insuline ; l orlistat (Xenical ou autre) a des effets indésirables (troubles digestifs très fréquents, atteintes hépatiques, etc.) et des interactions disproportionnés au regard d une efficacité modeste et temporaire en termes de perte de poids, sans preuve d effet favorable à long terme (n 349 p. 829). Mieux vaut éviter les médicaments pour perdre du poids et s en tenir à des mesures physiques et diététiques. Gynécologie - Endocrinologie La tibolone (Livial ), un stéroïde de synthèse dans le traitement hormonal substitutif de la ménopause, expose à des effets indésirables androgéniques en plus de ceux des estroprogestatifs (troubles cardiovasculaires, cancers du sein ou de l ovaire, etc.) (n 320 p. 432). Quand un traitement hormonal est choisi malgré les risques, autant en rester à une association estroprogestative la plus faiblement dosée et pendant la durée la plus courte possible. Gastro-entérologie La dompéridone (Motilium ou autre), un neuroleptique, expose à des troubles du rythme ventriculaire et des morts subites, disproportionnés par rapport aux symptômes traités, les reflux gastro-œsophagiens ou les nausées et vomissements (n 340 p. 108 ; n 341 p. 196). Selon les situations, d autres médicaments ont une balance bénéfices-risques plus favorable, tels les antiacides ou l oméprazole (Mopral ou autre) dans le reflux gastro-œsophagien ; le prucalopride (Resolor ), un médicament apparenté aux neuroleptiques autorisé dans la constipation, expose à des troubles cardiovasculaires (n 328 p ). Autant en rester à des laxatifs minutieusement choisis quand une prise en charge diététique ne suffit pas. Infectiologie La moxifloxacine (Izilox ), une fluoroquinolone pas plus efficace que d autres, expose à des syndromes de Lyell, à des hépatites fulminantes, et à un surcroît de troubles cardiaques (n 327 p. 12) ; la télithromycine (Ketek ), un macrolide sans avantage sur les autres, expose à un surcroît de troubles cardiaques, hépatiques et visuels (n 316 p. 115). Neurologie La flunarizine (Sibelium ) et l indoramine (Vidora ), des neuroleptiques en prévention des crises de migraine, ont des PAGE 10 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS

13 Prescrire accorde aux risques thérapeutiques l importance qu ils méritent. effets indésirables excessifs au regard de l efficacité (n 318 p. 264 ; n 321 p. 499). Autant préférer d autres options, telles que le propranolol (Avlocardyl ou autre) ; le natalizumab (Tysabri ), un immunodépresseur dont il n est pas démontré qu il soit plus efficace que les interférons bêta dans la sclérose en plaques, expose à des leucoencéphalopathies parfois mortelles, à des réactions d hypersensibilité et à trop d inconnues à long terme (n 333 p. 508) ; la tolcapone (Tasmar ), un antiparkinsonien, expose à des atteintes hépatiques parfois mortelles (n 330 p ). En dernière ligne l entacapone (Comtan ou autre) est une option. Psychiatrie - Dépendances Plusieurs médicaments contre la dépression sont à retirer car de nombreux autres antidépresseurs ont une balance bénéfices-risques plus favorable : l agomélatine (Valdoxan ), d efficacité douteuse, expose à des troubles hépatiques, pancréatiques, musculaires et cutanés (n 351 p. 26) ; la duloxétine (Cymbalta ) expose à des atteintes hépatiques (n 320 p. 423) ; le milnacipran (Ixel ou autre) expose à un surcroît de troubles cardiaques et urinaires (n 338 p. 906) ; la tianeptine (Stablon ) expose à des dépendances et à des atteintes hépatiques et cutanées (n 339 p. 25 ; n 345 p. 516 ; n 349 p. 822) ; la venlafaxine (Effexor LP ou autre) expose plus que d autres antidépresseurs à des troubles cardiovasculaires (n 343 p. 353). D autres psychotropes sont aussi à retirer : l asénapine (Sycrest ) moins efficace que d autres neuroleptiques dans les épisodes maniaques chez les patients atteints de trouble bipolaire, expose à des hypoesthésies buccales et à des hypersensibilités parfois graves (n 342 p. 255) ; l étifoxine (Stresam ), d efficacité mal évaluée dans l anxiété, expose à des atteintes hépatiques (n 349 p. 832). Autant préférer une benzodiazépine pour une durée la plus courte possible quand un anxiolytique est souhaitable ; le méprobamate utilisé comme anxiolytique dans Kaologeais (en association, dans les troubles fonctionnels digestifs avec anxiété), et dans Precyclan (en association, dans le syndrome prémenstruel), expose à des effets indésirables cutanés et hématologiques sévères, et à des syndromes de sevrage (n 336 p. 737). Autant préférer une benzodiazépine quand un anxiolytique est souhaitable. Des médicaments commercialisés dans le sevrage tabagique sont à retirer, car ils ne sont pas plus efficaces que la nicotine et exposent à plus d effets indésirables : la bupropione (Zyban ), un amphétaminique, expose à des troubles neuropsychiques, des malformations cardiaques congénitales, des dépendances (n 339 p ; n 342 p. 271) ; la varénicline (Champix ) expose à des suicides (n 342 p. 271). Pneumologie - ORL L almitrine (Vectarion ), utilisée comme oxygénateur sans efficacité clinique démontrée dans la bronchopneumopathie chronique obstructive, expose à des neuropathies et des pertes de poids graves (n 345 p. 505) ; la pholcodine, un opioïde, expose à un risque de sensibilisation aux curares (n 349 p. 830). La toux est une affection bénigne qui ne justifie pas l exposition à de tels risques ; les décongestionnants vasoconstricteurs par voies orale et nasale (l éphédrine, la naphazoline, l oxymétazoline, le pseudoéphédrine et le tuaminoheptane) exposent à des troubles cardiovasculaires disproportionnés pour des médicaments destinés à soulager des troubles bénins tels que le rhume (n 342 p ; n 345 p. 505 ; n 348 p ) ; l omalizumab (Xolair ), un anticorps monoclonal dans l asthme persistant sévère, expose à des infections, des hypersensibilités et des troubles cardiaques (n 324 p ) ; autant en rester à un corticoïde ; la pirfénidone (Esbriet ), un immunodépresseur sans efficacité démontrée dans la fibrose pulmonaire idiopathique, expose à des effets indésirables graves, cardiaques et cutanés entre autres (n 350 p ). Autant en rester à une prise en charge symptomatique faute de mieux ; le tixocortol (associé avec la chlorhexidine dans Thiovalone ), expose à des PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS PAGE 11

14 Ouvertures Pour mieux soigner : des médicaments à écarter réactions allergiques à type d œdèmes cutanéomuqueux de la face, de glossites, voire d œdèmes de Quincke (n 320 p. 417). Autant en rester au paracétamol dans les maux de gorge. Douleur - Rhumatologie Antalgie. De nombreux antalgiques et anti-inflammatoires sont à retirer du marché. Des options avec une balance bénéfices-risques plus favorable sont disponibles. Le paracétamol est l antalgique de premier choix : il est efficace et présente peu de dangers quand sa posologie est respectée. Certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels l ibuprofène (Brufen ou autre) et le naproxène (Naprosyne ou autre), à la plus petite dose efficace et pour une durée la plus courte possible, sont une alternative. les coxibs : le célécoxib (Celebrex ), l étoricoxib (Arcoxia ) et le parécoxib (Dynastat ) exposent à plus de risques cardiovasculaires et cutanés que d autres AINS (n 344 p. 419) ; la floctafénine (Idarac ), un AINS proposé comme antalgique, expose à des hypersensibilités dont des bronchospasmes et des œdèmes de Quincke (n 321 p. 498) ; le kétoprofène en gel (Ketum gel ou autre) expose à un surcroît de troubles cutanés par rapport à d autres AINS topiques (n 319 p ; n 321 p. 501 et III de couv. ; n 324 p. 735) ; le néfopam (Acupan ou autre), un antalgique, expose à des effets atropiniques, des convulsions, des troubles hépatiques et des dépendances (n 324 p ) ; le nimésulide (Nexen ou autre), un AINS, expose à des atteintes hépatiques graves, voire mortelles (n 327 p ; n 335 p. 659) ; le piroxicam (Feldène ou autre), un AINS, expose à un surcroît de troubles digestifs et cutanés (dont des syndromes de Lyell) (n 321 p. 498). Ostéoporose. Plusieurs médicaments commercialisés dans l ostéoporose sont à retirer car leur efficacité est au mieux modeste et leurs effets indésirables sont parfois graves. Dans cette situation, autant en rester avec précaution à l acide alendronique (Fosamax ou autre), quand les moyens non médicamenteux et l apport de calcium + vitamine D3 sont jugés insuffisants : le dénosumab (Prolia ) en prévention des fractures dans l ostéoporose et dans la perte osseuse au cours du cancer de la prostate, expose à des douleurs dorsales et musculosquelettiques, et à des infections liées aux effets immunodépresseurs de cet anticorps monoclonal (n 329 p ). Dans la perte osseuse, on ne connaît pas de médicament satisfaisant ; le strontium ranélate (Protelos ) expose à des troubles neuropsychiques et à des hypersensibilités dont des syndromes de Lyell et des syndromes d hypersensibilité multiorganique (alias Dress), et à des thromboembolies veineuses (n 338 p ) ; le tériparatide (Forsteo ), un peptide, expose à des troubles digestifs, des syncopes secondaires à des hypotensions, et peut-être à un risque de tumeurs osseuses (n 315 p. 18). Arthrose. Des médicaments utilisés dans l arthrose sont à retirer du marché car ils n ont pas d efficacité démontrée. Autant en rester au paracétamol en traitement de premier choix de la douleur : la diacéréine (Art 50 ou autre), expose à des troubles digestifs, des atteintes cutanées graves et des hépatites ; la glucosamine (Voltaflex ou autre) expose à des réactions allergiques et à des troubles hépatiques (n 323 p. 663) ; Divers. D autres médicaments utilisés principalement en rhumatologie sont à retirer du marché : des myorelaxants sans efficacité démontrée : le méthocarbamol (Lumirelax ) expose à de nombreux effets indésirables, dont des troubles digestifs et des atteintes cutanées ; et le thiocolchicoside (Coltramyl ou autre), un dérivé de la colchicine, expose à des diarrhées, des gastralgies, et semble-t-il des convulsions (n 321 p. 498 ; n 313 p. 833). Autant en rester à d autres traitements symptomatiques ; la quinine (Hexaquine, Okimus, Quinine vitamine C Grand ) dans les crampes, expose à des hypersensibilités, des troubles hématologiques, des troubles cardiaques disproportionnés au regard d une efficacité marginale (n 344 p. 421). On ne connait pas de médicament avec une balance bénéfices-risques favorable dans les crampes ; la spécialité Colchimax (colchicine + poudre d opium + tiémonium) en raison de la présence de la poudre d opium et du tiémonium qui masquent les diarrhées, un des premiers signes de surdose parfois mortelle de la colchicine (n 350 p. 901). Autant en rester à la colchicine seule (Colchicine Opocalcium ) ; l association dexaméthasone + salicylamide + salicylate d hydroxyéthyle (Percutalgine ) (n 345 p. 505), et l association prednisolone + salicylate de dipropylène glycol (Cortisal ) (n 338 p. 898) qui exposent aux effets indésirables des corticoïdes et aux réactions d hypersensibilité des salicylés ; autant en rester au paracétamol oral ou à l ibuprofène topique (Advil gel ou autre) pour soulager la douleur en cas d entorse ou de tendinite, en complément de mesures non médicamenteuses (repos, glace, attelles, etc.). Les soignants et patients ont intérêt à se préparer aux retraits du marché justifiés par les données de l évaluation. Définir les objectifs des traitements, puis réviser les traitements à l aune de ces objectifs aident à éviter de nombreux médicaments inutilement dangereux (1). Avec Prescrire, c est un collectif de soignants qui s engage pour la qualité de votre information. 1- Prescrire Rédaction Objectifs des traitements à partager avec les patients Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : IMPORTANT Rev Prescrire Février 2013 Ce dossier comporte de nombreux renvois à des textes déjà publiés par Prescrire. Les abonnés disposent d un accès en ligne à ces textes. PAGE 12 PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N 356 BIS

15 Tous les avantages du Test de Lecture en ligne : l accès immédiat à votre suivi personnalisé et aux questionnaires ; la possibilité de sauvegarder vos réponses, même celles que vous n avez pas encore validées ; les alertes sur votre courriel d inscription au site pour ne manquer aucune date limite ; les corrigés avec des liens directs vers les textes-sources.

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