Incidence et impact des marbrures en réanimation

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Arsène Nolet
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1 Incidence et impact des marbrures en réanimation 18 juin 2014 Rémi Coudroy Service de Réanimation Médicale CHU de Poitiers DESC de Réanimation Médicale

2 Introduction Marbrures : Dynamique Dysfonction microcirculation Signe d hypoperfusion Observé dans le choc Accéléré 16 fois (durée réelle 4 min) Duval Rev Med Int 2008 Ait-Oufella ICM 2012 & AIC 2013 Vincent NEJM 2013

3 Dans le choc septique Incidence des marbrures 46 à 70% Pas de donnée dans population générale de réanimation Association à la mortalité à J14 Mais : Faibles effectifs (n= 60 et 52) Analyse univariée Facteur confondant = gravité Ait Oufella ICM 2011 & 2012

4 Objectifs 1- Rapporter incidence marbrures en réanimation 2- Evaluer impact pronostique marbrures 3- Décrire caractéristiques cliniques marbrures 4- Evaluer impact pronostique durée marbrures

5 Patients 12 lits de réanimation et 6 lits de soins continus Critère d inclusion : tous les patients admis en 2012 Pas de critère d exclusion

6 Recueil des données Surveillance des marbrures : Systématique Qualitatif Par IDE en charge du patient Toutes les 1 à4 heures Analyse du 1 er épisode Chez tous les patients : Données démographiques Scores de gravité Traitements reçus en réanimation (vasopresseurs, VM, EER) Durée d hospitalisation Mortalité en réanimation

7 Recueil des données A l apparition des marbrures : FC PAM SpO2 Traitements Lactate SOFA (-neurologique) Lors de l épisode de marbrures : Durée (< ou 6 heures) Remplissage vasculaire Diurèse

8 Analyse statistique Comparaison variables : Qualitatives = test de Fisher Quantitatives = test t de Student ou test de Mann-Whitney Facteurs associés à la mortalité en réanimation : Analyse univariée Analyse multivariée (régression logistique)

9 Reproductibilité de l évaluation des marbrures 16 patients consécutifs Score de marbrures 2 : score 0, n= 5 score 1, n= 6 score 2, n= 5 Investigateur principal et IDE κde Cohen Echelle de Landis et Koch Ait Oufella ICM 2011

10 Résultats

11 Fiabilité de l évaluation des marbrures Score de marbrures 2 : κde Cohen = 0,87 [0,63-1] Evaluation des marbrures hautement reproductible

12 1- Incidence des marbrures 791 patients hospitalisés 561 patients sans marbrure 230 patients avec au moins un épisode de marbrures Incidence population générale = 29%

13 Caractéristiques des patients Tous Pas de marbrures Marbrures Variable p (n=791) (n=561) (n=230) Age, années, moyenne ±SD 57 ±18 55 ±19 63 ±15 < Genre, féminin, n (%) 323 (40.8) 243 (43.3) 80 (34.8) 0.03 Diagnostic àl admission, n (%): < Incidence des marbrures : Arrêt cardiaque 45 (5.7) 20 (3.6) 25 (10.9) Choc 141 (17.8) 79 (14.1) 62 (27.0) Patients admis pour insuffisance respiratoire = 25% (72/283) Insuffisance respiratoire aiguë 283 (35.8) 211 (37.6) 72 (31.3) Patients Coma admis pour choc = % (21.6)(62/141) 135 (24.2) 36 (15.7) Patients Autres admis pour choc septique 151 (19.1) = 49% 116 (20.7) (32/65) 35 (15.2) Score SOFA, moyenne ± SD 5.4 (4.3) 4.5 (3.8) 7.5 (4.5) < SAPS II, moyenne ± SD 38 (20) 34 (19) 47 (19) < Ventilation mécanique, n (%) 372 (47.0) 207 (36.9) 165 (71.7) < Durée de ventilation mécanique, jours* 5 (2-11) 4 (2-9) 7 (3-14) < Vasopresseurs, n (%) 240 (30.3) 115 (20.5) 125 (54.4) < Epuration extra rénale, n (%) 107 (13.5) 46 (8.2) 61 (26.5) < Durée de séjour en réanimation, jours* 5 (3-9) 4 (3-7) 7 (4-14) < Mortalité en réanimation, n (%) 116 (14.7) 46 (8.2) 70 (30.4) < * Résultats exprimés en médiane (IQR)

14 2- Impact pronostique des marbrures Variables OR [IC 95%] p multivarié Age, par année 1.03 [ ] Score SOFA, par point 1.28 [ ] < Existence d au moins un épisode de marbrures 2.67 [ ] < 0.001

15 3- Caractéristiques des marbrures 230 patients avec au moins un épisode de marbrures 3 patients transférés avant la fin de l épisode 227 patients (99%) dont la durée du 1 er épisode est analysable durée < 6 heures 93 patients durée 6 heures 134 patients

16 Caractéristiques du 1 er épisode de marbrures Variables n=227 Apparition le jour de l admission, n (%) 147 (64) Durée du 1 er épisode, heures, médiane (IQR) 7 (4-12) Fréquence cardiaque, bpm, moyenne ± SD 100 ± 24 PAM, mmhg, moyenne ±SD 82 ±19 PAM 65 mmhg, n (%) 193 (85) Vasopresseurs, n (%) 73 (32) Dose équivalent NAd, µg/kg/min, médiane (IQR) 0.65 ( ) PAM 65 mmhg et pas de vasopresseur, n (%) 135 (60) SpO2, %, moyenne ±SD 95 ±9 SpO2 90%, n (%) 196 (87) VM, n (%) 136 (60) Lactate sanguin, mmol/l, moyenne ± SD 3.8 ± 4 Hyperlactatémie 2 mmol/l, n (%) 107 (47) Diurèse durant l épisode, ml/h, moyenne ± SD 55 ± 68 Remplissage vasculaire durant l épisode, ml, moyenne ± SD 680 ± 1442

17 Variables Caractéristiques selon la durée Durée < 6 hrs (n=93) Durée 6 hrs (n=134) Age, années, moyenne ±SD 61 ±16 64 ± Genre, féminin, n (%) 31 (33.3) 46 (34.3) 0.99 Marbrures le jour de l admission, n (%) 53 (57.0) 94 (70.2) 0.06 Score SOFA au début de l épisode, moyenne ± SD 4.9 (4.3) 6.2 (4.0) 0.02 SAPS II, moyenne ± SD 43 (19) 49 (19) 0.03 Ventilation mécanique au début des marbrures, n (%) 49 (52.7) 87 (64.9) 0.09 Vasopresseurs au début de l épisode, n (%) 22 (23.7) 51 (38.1) 0.03 Lactate sanguin au début de l épisode, mmol/l, moyenne ±SD 3.5 (4.0) 3.9 (4.1) 0.49 Hyperlactatémie au début de l épisode, n (%) 37 (39.8) 70 (52.2) 0.09 Durée de séjour en réanimation, jours, médiane (IQR) 7 (4-14) 7(4-14) 0.47 Mortalité en réanimation, n (%) 17 (18.3) 53 (39.6) p

18 Mortalité selon la durée du 1 er épisode Mortalité en réanimation (%) 50 n=18 n=75 n=52 n= moins de 3 h 3 à 6 h 6 à 9 h plus de 9 h Durée du premier épisode de marbrures (heures)

19 Mortalité selon la durée du 1 er épisode 100 Survie en réanimation (%) Durée < 6 h Durée 6h Temps depuis l apparition des marbrures (jours) p= , test du log-rank

20 3- Impact pronostique de la durée des marbrures Variables OR [IC 95%] p multivarié Score SOFA au début de l épisode, par point 1.22 [ ] < Lactate 2 mmol/l au début de l épisode 3.47 [ ] Durée du premier épisode 6 hrs 2.65 [ ] 0.009

21 Discussion

22 Incidence des marbrures en réanimation 29% dans la population globale 49% des patients admis pour choc septique 25% des patients admis pour insuffisance respiratoire Choc septique : 46 à70% des patients Ait Oufella ICM 2011 & 2012 SDRA + Swan-Ganz : 2.5% des patients Grissom CCM 2009 Seule étude àdécrire l incidence des marbrures dans une population générale de réanimation

23 Caractéristiques des patients marbrés 60% avec PAM 65 mmhg sans vasopresseur Discordance PA / signes hypoperfusion tissulaire Laser-Doppler NIRS Antonelli ICM 2007 Chez l homme : Sepsis sévère Choc septique Insuffisance cardiaque Population générale de réanimation Spronk Lancet 2002 Lima CCM 2009 & 2011 & CC 2009 De Backer AJRCCM 2002 & Am Heart J 2004

24 Impact sur le pronostic en réanimation Survenue de marbrures Persistance 6 heures Indépendamment associées à la mortalité en réanimation Décrit dans le choc septique (univarié) Ait Oufella ICM 2011 & 2012 Résultats similaires avec autres signes d hypoperfusion tissulaire Lactate Laser-Doppler NIRS Trzeciak ICM 2007 Zhang CCM 2014 De Backer CCM2013 Sakr CCM 2004 Lima CC 2009

25 Evaluation de la microcirculation Lactate Laser-Doppler NIRS Marbrures Interprétation difficile Monitorage discontinu A posteriori Subjectif Monitorage discontinu Coûteux Disponibilité Coûteux Disponibilité James Lancet 1999 De Backer ICM2010 Lima ICM 2005 Reproductible (κ = 0.87) Clinique = gratuit Monitorage continu Population générale de réa

26 Seuil des 6 heures? Objectif de réanimation du choc septique Dellinger CCM 2013 Tiré de l étude de Rivers (durée de séjour des patients aux urgences) Rivers NEJM 2001 Pas de lien physiopathologique clair Paradigme actuel Microcirculation = moteur de la dysfonction d organes Vincent CC 2009 De Backer AIC2011

27 Limites de l étude Etude rétrospective Effectif important Pas de critère d exclusion = Reflet de la réalité Analyse qualitative Informations pertinentes Simple marqueur de sévérité? Analyse multivariée

28 Conclusion Relevé qualitatif des marbrures est reproductible même pour des marbrures peu étendues Les patients marbrés sont majoritairement normotendus Apparition des marbrures et leur persistance plus de 6 heures indépendamment associées àla mortalitéen réanimation

29 Perspectives Utiliser les marbrures comme un signal d alarme? Traiter les marbrures pour améliorer la survie?

30 Merci de votre attention

31 Durant les marbrures Variable Début des marbrures (n=227) Fin des marbrures (n=201) Pouls, /min, moyenne ±SD 100 ±24 95 ± PAM, mmhg, moyenne ±SD 82 ±19 79 ± SpO2, %, moyenne ±SD 96 ±6 97 ± Diurèse (ml/h), moyenne ± SD 206 ± ± p Variable Entre le début et la fin des marbrures, n (%) Introduction vasopresseur 20 (9%) Mise sous ventilation mécanique 24 (11%) Remplissage vasculaire 1L 59 (26%)

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