APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE

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1 APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE

2 GENERALITES Douleur chronique = douleur qui évolue depuis plus de 6 Mois. Douleur «maladie» qui évolue par elle même Douleur «traumatisme»: répercutions sociales, professionnelles, affectives, psychologiques Nécessité d une évaluation complète et multidisciplinaire

3 GENERALITES 3 composantes de la douleur Somatosensorielle (ce que l on sent): les symptômes physiques (localisation, intensité) et sensations Affective et émotionnelle (ce que l on ressent): émotions, retentissement affectif (anxiété, dépression etc ) Comportementale et cognitive: les comportements et réactions, les représentations, expériences antérieures L évaluation «classique» par l EVA ou l EN ne rend pas bien compte des différentes composantes

4 GENERALITES Les comorbidités psychiatriques 30% de dépression, 40% de T. anxieux, conduites addictives (alcool, toxicomanies, dépendances médicamenteuses) Dépistage essentiel car: Facteur de mauvaise observance d où mauvaise réponse thérapeutique Risque suicidaire non négligeable Facteur de souffrance et de difficulté de gestion pour les soignants mais aussi les aidants (lassitude, rejet) Répercutions sur le pronostic et la qualité de vie

5 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX Deux questions préliminaires: Qu attend le patient de la consultation? Quelles attentes?diagnostic, prise en charge, parfois autre chose But de la consultation? Stratégie commune, alliance thérapeutique La première consultation: Rendre le patient acteur Dégager les différents champs d investigation

6 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX Le problème du discours: Information «claire, intelligible, adaptée» Langage commun Représentations de la maladie: celles du patient, celles du thérapeute La démarche clinique: Rétablir l individu dans sa globalité psyché-soma: démarche qui ne va pas de soi. Approche pluridisciplinaire Parole du patient entendue et respectée

7 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX L abord prudent de la composante psychique: Savoir parfois oser nommer l angoisse, la souffrance, le désespoir MAIS: Ne pas poser trop de questions, ne pas vouloir aller trop vite et proposer des interprétations «sauvages» Compromis entre prise de parole des différents intervenants Savoir attendre les confidences. Signifier la composante psychique si le patient peut l entendre

8 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX 2 présupposés essentiels: L organique n exclut pas le psychique Relation multifactorielle entre psychique et somatique Liens essentiels à faire avec le patient: Symptômes organiques et évènements de vie Vécu et retentissement dans le quotidien Lien entre le psychique et le somatique Evoquer l imaginaire, la rêverie, la projection dans l avenir

9 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX ATTENTION!!! Ne pas psychiatriser la douleur Etre d accord sur les attentes (Ex: % d amélioration): attente parfois disproportionnée du patient (geste chirurgical ou médical miraculeux) mais aussi parfois du médecin ou thérapeute. (Mythe de toute puissance médicale.) Sinon, sources de déception, d errance médicale et. De problèmes médicolégaux

10 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX La première demande de soulagement est souvent médicamenteuse. Comment associer et proposer les techniques non médicamenteuses? Facile pour des techniques type physiothérapie, ostéopathie, acupuncture Difficile parfois pour les autres: impression d un «lachage médical», peur que le praticien pense que la «douleur est dans la tête» Importance des modalités d entretien

11 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX Modalités d entretien: Mode empathique Obligation de s intéresser au corps pour pouvoir ensuite s en dégager Parole «douloureuse» entendue et respectée Accord sur un discours commun, sur les représentations de la maladie Pas de précipitation pour proposer une prise en charge notamment psychologique: ceux qui la refusent sont souvent ceux qui en ont le plus besoin.

12 ABORD DU PATIENT DOULOUREUX Dans la proposition de techniques non médicamenteuses, il est essentiel de: Savoir accepter le refus du patient. Ne pas insister. Savoir reproposer ultérieurement Les patients les plus réticents à une évaluation psychologique sont souvent ceux qui en ont le plus besoin (la douleur anti-souffrance : plus facile de dire «j ai mal» que «je suis mal»). Importance du lien entre les différents intervenants

13 LES APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES Sont multiples et variées Ne vont pas de soi pour le patient Doivent intervenir en complémentarité avec les autres prises en charge notamment somatiques Nécessitent une implication et une adhésion du patient d où travail «d approche» indispensable Nécessitent d être explicitées quant à leur objectif (objectif réaliste) Une psychothérapie dite «de soutien» ne demande pas forcement le recours à un spécialiste et peut être menée par tout thérapeute

14 LES APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES Sur quelle composante de la douleur peut on agir? Composante sensorimotrice: méthodes corporelles de modulation de la perception douloureuse Composante émotionnelle et affective: traitement de l inconfort (anxiété), stratégies de coping (faire face), Composante comportementale et cognitive: modifier les cognitions. Les approches psychotherapiques essaient d agir une ou plusieurs des 3 composantes.

15 LES APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES Objectifs de la prise en charge psychothérapique: Augmenter la qualité de vie Limiter les répercutions psychologiques de la douleur Redonner espoir au patient en le rendant acteur (lui donner des «outils personnels anti-douleurs») L approche psychothérapeutique ne peut se faire au départ qu en parallèle avec la prise en charge somatique Importance de définir des objectifs «réalistes» avec le patient

16 LES APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES Les différents types d approches: Thérapies corporelles: relaxation, sophrologie, biofeedback Hypnose Thérapies cognitivocomportementales Psychothérapies analytiques

17 LES APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES Les thérapies corporelles (relaxation, sophrologie): Objectifs: augmenter le confort du patient en lui permettant de expérimenter une sensation de détente musculaire Acquisition d une technique nécessitant un apprentissage avec le thérapeute. Le patient doit ensuite «s approprier la technique» pour pouvoir la reproduire seul Intérêt: technique facilement accessible pour les patient, efficacité «immédiate», résultats rapides Indications larges: toute pathologie avec composante musculaire (céphalées, lombalgies), contexte anxieux

18 Action au niveau système nociceptif périphérique? L HYPNOSE Action de l hypnose sur les phénomènes douloureux: Dissociation des dimensions sensorielles, affectives, émotionnelles et cognitives de la douleur Modification du champ attentionnel: focalisation, distraction Modulation des perceptions douloureuses: périphériques et centrales Comment et à quel niveau? Modification de l encodage émotionnel (cortex cingulaire antérieur), de l encodage cognitif (aire préfrontale) Action au niveau du système inhibiteur descendant diffus.

19 L HYPNOSE Action de l hypnose sur les phénomènes douloureux: Le processus hypnotique réduit cliniquement les sensations d inconfort et de douleur A l IRM: cette modulation dépend de l activité du cortex cingulaire antérieur (partie moyenne) qui déclenche à son tour l activation d autres zones. Toutes ces modifications sont corrélées à l intensité des stimuli douloureux appliqués

20 L HYPNOSE Actions de l hypnose sur les différentes composantes de la douleur Composante sensoridiscriminative: diminution des scores douloureux Composante affective et émotionnelle: réduire la sensation désagréable, réduire la dramatisation et le catastrophisme, se réapproprier le corps. Réduire les scores d anxiété Composante cognitive: modifier la représentation c est à dire le contexte, sa perception mais aussi le comportement. Réinterpréter, recadrer

21 LES THERAPIES COGNITIVOCOMPORTEMENTALES Objectifs: -Améliorer la qualité de vie par attitude de «décentration» -Retrouver un sentiment de contrôle par le développement de ressources internes -Donner au patient des moyens de «faire face» Ces thérapies vont être ciblées sur la modification des pensées (identification des pensées négatives), sur la modification de certains postulats (peur de la douleur avec conduites d évitement, «catastrophisme»)

22 LES THERAPIES COGNITIVOCOMPORTEMENTALES Différentes approches possibles: -Dimension psychoéducative: éclairer les liens entre aspects physiques et psychologiques de la douleur -Techniques de résolution de problème (récoupage en «petits problèmes à résoudre») et stratégies de coping -Travail sur l identification et la modification des pensées négatives

23 LES THERAPIES COGNITIVOCOMPORTEMENTALES La Mindfulness ou thérapie en pleine conscience -Technique issue de la méditation, favorisant «l ici et maintenant» et visant à «l acceptation» -Définition: porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l expérience qui se déploie moment après moment (TEASDALE, 1995) -Objectifs: prendre conscience et acceptation émotionnelle de ce qui est (Ne pas chercher le sens des pensées, «les pensées ne sont pas des faits»)

24 LES PSYCHOTHERAPIES ANALYTIQUES (PSYCHANALYSE) N est peut être pas la plus adaptée en premier lieu chez le patient douloureux car travail rétrospectif sur l histoire personnelle, nécessitant des capacités d introspection. Demande un investissement personnel important dans un travail personnel continu de longue haleine Interêt cependant certain lors d histoires personnelles douloureuses mais viendra dans un second temps

25 LES THERAPIES COGNITIVOCOMPORTEMENTALES 3 thèmes fréquemment retrouvés: -La colère (contre le sort, les médecins, les assurances etc ) avec sentiment d impuissance et sentiment de non reconnaissance -L incertitude par rapport à l avenir et la difficulté à vivre au jour le jour (anticipations anxieuses, catastrophisme) -La notion de trajectoire de vie brisée avec difficultés d acceptation de «ce qui est», idée d une «incohérence»

26 CONCLUSION Les approches psychothérapiques sont larges et variées Elles nécessitent l adhésion des patients et un accord préalable sur les objectifs Elles ne peuvent être qu individuelles c est à dire «personnalisées» selon le patient, ses capacités, le type de douleur, le type de personnalité Elles ne doivent pas être proposées trop tôt dans une prise en charge Elles ne peuvent se faire qu en complémentarité avec la prise en charge somatique

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