Eczéma chronique des mains lorsque les corticostéroides topiques ne fonctionnent pas ou plus. Dr P.Piletta mai

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1 Eczéma chronique des mains lorsque les corticostéroides topiques ne fonctionnent pas ou plus Dr P.Piletta mai

2 PLAN DEFINITIONS ET RAPPEL AI-JE EVOQUE LE BON DIAGNOSTIC? PLACE & PIEGES DES CORTICOIDES TOPIQUES IMPORTANCE DE LA PROTECTION DES MAINS LES AUTRES TRAITEMENTS LOCAUX PHOTOTHERAPIE LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES 2

3 PHYSIOPATHOLOGIE COMPLEXE 3

4 Ddc de contact allergique - aiguë C. Bernier 4

5 Dermatite de contact allergique aux chromates chez un carrossier 5 C. Bernier

6 Eczéma Chronique des Mains Définition: persistance de troubles localisés aux mains, malgré un traitement dermatologique adéquat, chez un patient observant, durée > 3 mois ou au moins 2 épisodes dans l'année. Motif fréquent de consultation en dermatologie (20-35% de l ensemble des dermatoses des mains) Prévalence: 10% de la population générale jusqu'a 30% dans les professions à risque (bâtiment, domaine de la santé, coiffure, nettoyage, restauration cuisine) 6

7 EVALUATIONS DES ETUDES (Experts Europe et Canada) A : Bonnes qualités (études grandes, double aveugle, randomisées) B : Qualité moyenne C : «case reports» (Hand Dermatitis Management Guidelines, 2010) 7

8 PLAN PLACE & PIEGES DES CORTICOIDES TOPIQUES AI-JE EVOQUE LE BON DIAGNOSTIC? IMPORTANCE DE LA PROTECTION DES MAINS LES AUTRES TRAITEMENTS LOCAUX PHOTOTHERAPIE LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES 8

9 ASTUCES ET PIEGES DES CS TOPIQUES NIVEAU D EVIDENCE A PENSER GALENIQUE (Onguents eczémas secs/ Crèmes e. dysidrosique) PENSER CLASSE (4 (10jours) 3-2 ensuite) classe 4 trop longtemps assèche et risque accru d atrophie - stt dos des mains TOUJOURS ASSOCIER un émollient et des mesures préventives 9

10 AI JE ESSAYER UNE DOSE DE MAINTENANCE? Après le traitement aigu (2-3 semaines) 120 patients améliorés - randomisés en 2 groupes afin d évaluer l importance d une dose de maintenance 1) Mométhasone 3x/semaines 36 semaines 2) Pas de traitement d entretien Taux de récidive à 9 mois: 17 % groupe traité versus 74 % non traité = importance d une dose de maintenance!!! Pas d effet secondaire observé (Br.J,Dermatol 1999) 10

11 Mon patient est-il allergique à un ingrédient de mon traitement? Le traitement est adéquate mais la dermatose s aggrave ou persiste: - conservateurs, parfums, antiseptiques, etc - principe actif corticostéroïde (rare: prévalence 0.2 %-5 % de la population «patch testée» Prévoir des TEC avec les conservateurs et le corticoïdes et les produits personnels!!! 11

12 Les DDC aux cortostéroides existent savoir l évoquer 12

13 PLAN PLACE & PIEGES DES CORTICOIDES TOPIQUES AI-JE EVOQUE LE BON DIAGNOSTIC? IMPORTANCE DE LA PROTECTION DES MAINS LES AUTRES TRAITEMENTS LOCAUX PHOTOTHERAPIE LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES 13

14 Diagnostic différentiel de l ECM Autres diagnostics importants Psoriasis palmaire Psoriasis pustuleux palmaire Dermatomycose (Tinea manuum) Autres diagnostics plus rares Gale Syphilis secondaire Herpes simplex digital Kératoses palmoplantaires Ichthyoses Lichen plan Pityriasis rubra pilaire Mycosis fongoïde Dermatoses bulleuses Pellagre Acrokératose paranéoplasique de Bazex Kératoses actiniques Maladie de Bowen Kératoses arsenicales Maladie artéfactuelle 14

15 Psoriasis palmaire Lésions souvent bilatérales. Plusieurs aspects cliniques possibles: Plaques ES infiltrées, bien délimitées, arrondies, généralement symétriques; absence de vésicules. Pas de prurit. Atteinte des articulations MCP et IPP. Souvent lésions plus caractéristiques au niveau des poignets. Kératodermie psoriasique: plus diffuse, hyperkératose recouvrant les paumes généralement compliquée de fissures profondes douloureuses. Nette délimitation, base rosée. Psoriasis pustuleux palmaire: plaques érythématosquameuses parsemées de pustules de petite taille. Prurit. Atteintes unguéales caractéristiques fréquemment associées (dépressions en dé à coudre, trachyonychie, onycholyse, hyperkératose sous-unguéale Anamnèse familiale et personnelle 15

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19 Ongle en dé à coudre Stigme fréquent Para/hyperkératose proximale de la matrice Parakératose focale onguéale 19

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21 Lichen plan Papules ferme, violine, polygonale, parcourue de stries grisâtres caractéristiques (stries de Wickham) Lésions palmaires: ES avec papules regroupées en plaques à bords nets, contours polycycliques ou Hypertrophiques avec papules jaunâtres, sous forme de kératodermie diffuse Peut s y associer des lésions buccales typiques 21

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23 Mycosis fongoïde Rarement strictement localisée au niveau palmaire et/ou plantaire. Clinique: Plaques érythémato-squameuses, hyperkératosiques +/- fissurées, parfois dysidrosiques, bien limitées ou non. Prurit modéré à sévère Y penser devant «eczéma» résistant au traitement: biopsie à la recherche lymphome T cutané + étude histochimique + immunohistochimique Evolution: généralement lente, sans dissémination et atteinte extra-cutanée 23

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25 Le piège classique: la MYCOSE!!!! 25

26 dermatologie.free.fr 26

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29 Dermatophytose de la peau glabre 29

30 Dermatophytie chronique des mains Tinea manuum Le plus souvent : Trichophyton rubrum» Souvent 1 main atteinte. Le caractère asymétrique de la dermatose doit éveiller les soupçons ++» Toujours regarder les pieds! «One hand two feet syndrome» 5 métiers les plus exposés: mécanicien automobile opérateur sur machine électricien ouvrier chimiste fermier Hypothèse: travailleurs manuels => hyperkératose palmaire => environnement favorable au développement des dermatophytes kératinophiles 30

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32 Examen direct: filaments + (microscope classique) 32

33 Examen direct positif: microscope à fluorescence 33

34 Culture (à 3 semaines): T. mentagrophytes 34

35 Syndrome des anti-synthétases (SAS) Associe: Myosite: principale manifestation Pneumopathie interstitielle Fièvre Polyarthrite Phénomène de Raynaud Mains de mécaniciens (mechanic s hands): hyperkératose et fissurations pulpaires et des bords latéraux des doigts Ac anti-synthétases = anticorps anti-cytoplasmiques. Anti-Jo1 (PL1) dans 60-80% des cas, anti-pl7 dans 10-15%, anti-pl12 dans 5-10%. Mains de mécanicien: aussi dans d autres connectivites (dermatomyosite, syndrome de Sharp) Signes classiques dermatomyosite («signe de la manucure») et signes de microangiopathie visibles en capillaroscopie ou parfois à l œil nu. 35

36 Homme, 56 ans Hyperkératose et fissuration pulpes et bords latéraux des doigts Périonyxis érythémateux avec télangiectasies et altérations cuticulaires 36

37 PLAN AI-JE EVOQUE LE BON DIAGNOSTIC? PLACE & PIEGES DES CORTICOIDES TOPIQUES IMPORTANCE DE LA PROTECTION DES MAINS LES AUTRES TRAITEMENTS LOCAUX PHOTOTHERAPIE LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES 37

38 Importance de la protection des mains expliquée au patient Évitez le contact avec les produits irritants votre peau Hydratez, hydratez, hydratez Choisissez un produit hydratant qui vous réussit Protégez vos mains à domicile et au travail Stoppez le grattage / les démangeaisons Conseils pour le lavage des mains 38

39 La protection des mains en pratique: Donner des information écrites aux patients: «Choisissez un produit hydratant qui vous réussit Sites internet: eczemadesmains.com «Evitez les produits qui contiennent des parfums, des conservateurs et des composés chimiques irritant la peau. Les crèmes épaisses, huileuses, seront utilisées de préférence la nuit, tandis que les lotions moins grasses peuvent être utilisées le jour. Utilisez des produits que vous appréciez et qui vous laissent une sensation agréable, afin que vous soyez encouragé(e) à les utiliser.» 39

40 DDC allergique à des crèmes de protection pour les mains 40

41 Cas Clinique 41

42 Histoire de la patiente Patiente de 42 ans Maman de jour Pas d antécédents d atopie ou psoriasis 2011 apparition d une dermite des mains, prurigineuse. Peu de réponse aux soins locaux (corticoides) Avril 2011 consulte un dermatologue (extension bras et tronc) 42

43 Bilan Biopsie = eczéma IFD: négative Mycologie: négative Patch test de dépistage (True tests): - Bilan sanguin: normal IgE 420 Diagnostic de sortie: Probable dermatite atopique tardive 43

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45 Evolution Evolution initialement favorable sous stéroïdes p.o. et photothérapie localisée Janvier 2012: consulte un second confrère qui constate «important eczéma fissuré des mains» - reprise PUVA + prednisone Efficace transitoirement et récidives rapides 45

46 Evolution Février-mars 2012: 3x Kenacort A40 + PUVA instable Mars- mai (3 mois): Toctino 30 mg/j Aggravation Mai-janvier 2013 ( 9 mois) : Cyclosporine (3mg/kg) Instable et poussées régulières, hypertension artérielle Février-mai (4 mois): Metoject (15 mg/semaine) 16 injections poussées Mai 2013 reprise PUVA et adressée (Environnement) 46

47 Tests épicutanés juin 2014 Série standard: tous - Série corticoïdes: tous Série Emulsifiants: tous Série Conservateurs: Méthylisothiazolinone ++ Série Personnelle: Le Petit Marseillais crème pour les mains ++ Le Petit Marseillais lait ++ Savon Beauty Suisse mains ++ 47

48 Chlor/méthylisothiazolinone 48

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50 Diagnostic Dermite de contact allergique au Méthylisothiazolinone Evolution à 3/6/12mois Favorable Tél ( pas de problème, pas de soins locaux) 50

51 9000 Frs (février juin 2013) Février-mars 2012: 3x Kenacort A40 + PUVA 66 Frs Frs Mars- mai (3 mois): Toctino 30 mg/j 2250 Frs Mai-janvier 2013 ( 9 mois) : Cyclosporine (3mg/kg) Frs 4576 Février-mai (4 mois): Metoject (15 mg/semaine) 16 injections Frs 928 Sans tenir compte des soins locaux, des bilans, des consultations et surtout des conséquences personnelles pour la patiente 51

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53 Messages Faire des tests ciblés avec les produits personnels (enquête) Il ne faut pas hésiter à remettre en question le diagnostic si l évolution est défavorable Le domaine de l allergie de contact comme le reste de nos spécialités évolue et de nouveaux allergènes apparaissent régulièrement 53

55 Autres traitements topiques Inhibiteurs de la calcineurine topiques (Tacrolimus pimécrolimus) 55

56 Tacrolimus -Niveau d évidence C Pas d autorisation officielle 4 études avec le tacrolimus 0,1% (entre 25 et 32 patients!!!) - Tacrolimus 2x/j 15 jours vs véhicule: supériorité du tacrolimus sur l induration, desquamation mais 0 sur le prurit et l érythème - Tacrolimus 4 semaines, 2x/j amélioration significative chez 44 % des patients avec eczéma professionnel des main 56

57 Pimécrolimus -Niveau d évidence C Pas d autorisation officielle 3 études cliniques: Multicentrique, randomisée, en double insu Comparant pimécrolimus 1% à son véhicule 294 patients 2x/j 3 semaines (Cutis 2004) Pas de différence significative sauf sur les lésions palmaire!!! 57

59 Appareils UVA (mains/pieds) 59

60 Photothérapie - Niveau d évidence B PUVAthérapie: - «classique» + méladinine systémique - BalnéoPUVA - PUVA crème excellente réponse 30%, Rémission partielle 30% et 40% mauvais répondeurs Contraignant (moyenne 40 séances nécessaires) Effets secondaires cumulatifs mais PUVA crème plus haut risque de réaction phototoxique Association possible 60

61 Photothérapie UVB spectre étroit UVB spectre étroit délivre plus d énergie dans les couches basales de l épiderme (avantage pour les régions palmaires). Pas de méladinine Etude comparative PUVA locale vs TL01 3x/semaine. Pas de différence mais efficace WaldmannUV

63 TRAITEMENTS SYSTEMIQUES I) RETINOIDES - ACITRETINE (B) Indication non reconnue Tératogène Forme d eczéma hyperkératosique (par analogie psoriasis) 1 étude ouverte 29 patients (51% vs 9 % placebo) - ALITRETINOINE (A) 63

64 Alitrétinoïne Premier traitement par voie orale évalué et disposant de l indication eczéma chronique sévère des mains) Possède des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices Agit dans toutes les formes et toutes les causes de l eczéma chronique des mains 64

65 Traitements systémiques: Toctino Mécanismes d action Irritant Allergène Effets antiinflammatoires et immunomodulatrices Activité des lymphocytes T Présentation d antigène Chimiotaxie Atopie Effets épidermiques Régule la différentiation des kéatinocytes Peu ou pas de dessèchement cutané Bissonnette R., Diepgen T.L., Elsner P., English J., Graham-Brown R., Homey B., Luger T., Lynde C., Maares J., Maibach H.I. Redefining treatment options in chronic hand eczema (CHE) Journal European Academy of Dermatology and Venereology :SUPPL. 3 (1-20) 65

66 Dans la pratique quotidienne: efficace contre toutes les formes de l eczéma chronique des mains 1 dyshidrosiforme (n=241) 47.9% Etude TOCCATA (n=680) hyperkératosiquerhagadiforme (n=437) 59.2% eczéma du bout des doigts (acro-pulpites) (n=91) Seulement 7,2 % sans amélioration des symptômes 52.2% % des patients complètement ou presque complètement guéris (LOCF) *Toccata Toctino beim schwerem chronischem Handekzem Therapieverlauf in Anwendungsbeobachtng 1 Diepgen TL: TOCCATA Investigating further the safety andefficacy of alitretinoin under daily practice conditions, Abstract & Poster P033 presented at ESCD 2010, Strasbourg 66

67 Profil de sécurité clinique: dose-dépendant, réversible et contrôlable Effets indésirables (EI)apparus pendant le traitement avec une fréquence 2 % Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés Érythème Eczéma Dermatite Peau sèche Troubles gastro-intestinaux Sécheresse des lèvres Sécheresse de la bouche (chéilite) Placebo (%) (n = 205) 1,5 4,9 2,5 1,0 2,0 1,0 10 mg (n = 418) 1,7 3,8 1,7 1,7 2,2 2,4 Alitrétinoïne (%) 30 mg (n = 409) 7,3 3,2 1,7 2,4 3,7 2,4 Troubles du système nerveux Céphalées 6,4 10,8 19,8 Troubles vasculaires Bouffées vasomotrices 1,0 1,2 4,4 Effets cutanéo-muqueux moindrepar rapport aux autres rétinoïdes Effet secondaire le plus fréquent : les céphalées(surtout au début), généralement transitoires, soulagées par la prise d'antalgiques (par ex. Ibuprofène) ou par l'administration du traitement le soir 1 Ruzicka et al., Br J Dermatol, 2008 CAVE Tératogène 67

68 Variations de valeurs de laboratoire: dose-dépendantes et réversibles après l'arrêt du traitement TSH basse <0,6 mui/l ( 20 a) ou <0,3 mui/l (>20 a) Thyroxine (T4) basse <8,3 pmol/l ( 65 a) ou <8,0 pmol/l (>65 a) Cholestérol élevé >7,77 mmol/l Taux de triglycérides élevé >5,66 mmol/l ALAT (GPT) élevé > 96 UI/l Taux accru de bilirubine >37 µmol/l Placebo (%) (n = 205) 10 mg (n = 418) Alitrétinoïne (%) 30 mg (n = 409) 2% 5% 7% 0% 1% 1% 3% 3% 14% 2% 4% 8% 2 % 1% 1% 1% 1% 0% ALAT = alanine aminotransférase = GPTglutamate-pyruvate-transaminase; TSH = thyroid stimulating hormone = thyréostimuline = thyréotropine Contrôler les lipides sanguins Chez les patients à risques : diabète, forte surcharge pondérale, antécédents cardiovasculaires ou trouble du métabolisme des lipides: dose initiale de 10 mg d'alitrétinoïne 1x par jour, éventuellement augmentation à 30 mg d'alitrétinoïne après contrôle 1 Ruzicka et al., Br J Dermatol,

69 Avant et 1 mois après traitement par alitrétinoïne 69

70 Eczéma chronique (mai 2010) 70

71 Contrôle à 3 mois 71

72 En résumé: Corticostéroides topiques Tacrolimus et Pimécrolimus Photothérapie Acitrétine Alitrétinoïne Cyclosporine Méthotrexate Azathioprine A C B B A B C C Mycophénolate mofétil C 72

73 APPROCHE PRATIQUE 1. AA et examen clinique attentif 2. Effectuer ou s assurer qu un examen mycologique a bien été effectué (examen direct et culture) 3. S assurer qu un bilan allergologique en particulier des tests épicutanés ont été effectué dans les règles de l art!!! 4. Savoir adresser le patient pour poursuite des investigations si nécessaire afin d exclure une dermatose spécifique des mains (lichen, mycosis fongoides, etc ) 73

74 QUIZ 74

75 Mon investigation et son interprétation sont elles correctes? Patiente de 27 ans travaillant dans une blanchisserie 75

76 Test de dépistage du nickel: diméthylglioxime 76

77 Jeune femme, 22 ans: Docteur, je suis allergique à l eau!!! 77

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79 Kératodermie palmoplantaire aquagénique Syn: acrokératodermie syringiale aquagénique Associations: Mucoviscidose: recherche porteur hétérozygote (mutation gène CFTR) si KPPA isolée -> test de la sueur +/- exa compl si pathologique NB: patients avec mucoviscidose: KPPA dans 40-80% des cas; début dans l enfance, à vie. Physiopathologie: Anomalies protéines CFTR (canal chlore transmembranaire) => augm concentration en chlore de la sueur => augm diffusion de l eau à travers la peau via phénomènes osmotiques. Traitements: Topiques: chlorure d aluminium, vaseline salicylée 5%, crèmes barrière vaselinées Injections de toxine botulique Iontophorèse 79

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