GROSSESSE ET SEPSIS. Isabelle PIERRE Maladies infectieuses CHU grenoble Mars 2018

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1 GROSSESSE ET SEPSIS Isabelle PIERRE Maladies infectieuses CHU grenoble Mars 2018

2 PLAN Epidémiologie Spécificités de la femme enceinte Infections communautaires: Infections urinaires Pneumopathies & grippe Les grands classiques: La listériose Infections liées aux virus de la famille herpès Toxoplasmose Rubéole Parvo B19 Les tropicales: Paludisme Zika

3 EPIDÉMIOLOGIE

4 MORTALITÉ MATERNELLE: décès maternels = 85 femmes décédées par an en France, d une cause liée à la grossesse, à l accouchement ou à leurs suites, donnant un taux de mortalité maternelle de 10,3 pour naissances vivantes. Stable par rapport à Moyenne européenne 56% évitables ou peut-être évitables & 60% cas les soins n ont pas été optimaux

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7 INFECTIONS 16 portes d entrée extra génitales 6 portes d entrée génitale Streptocoque A Streptocoque B Clostridium perfringens E coli DALACINE si DHD Vaccination anti grippale Avant 22SA => FCS Pneumonie à SAMS Méningite à pneumocoque Bactériémie à E coli chez une patient VIH+ Choc septique non documenté Après accouchement Virus grippal: 6 Pneumocoque: 3 K. Pneumoniae: 1 VIH au stade SIDA:1 Hépatite B fulminante: 1

8 SPÉCIFICITÉ DE LA FEMME ENCEINTE

9 MODIFICATIONS Physiques

10 Pharmacinétiques Immunologiques: Fœtus = allogreffe haploidentique Grossesse = état de tolérance majeure voire d immunosupression

11 RISQUE POTENTIEL DES ATB PENDANT LA GROSSESSE?

12 Les 2 premiers mois => Risque tératogène Dès le 3 ème mois: début de la vie fœtale effets secondaires graves non malformatifs IEC AINS

13 QUID DES ATB? <2 mois >3mois allaitement Béta lactamines Études nombreuses et rassurantes passage dans le lait est très faible (moins de 1 % de la dose pédiatrique de la molécule, en mg/kg). FQ Ciprofloxacine Ciprofloxacine Ofloxacine Vancomycine ok Passe le placenta Dépistage auditif si ttt prolongé Gentamicine Amikacine ok Ototoxicité si ttt prolongé (cas décrit sur des tuberculoses) Genta: l enfant reçoit environ 2% de la dose maternelle (en mg/kg). Chez une dizaine de nouveau-nés allaités pendant les 4 premiers jours de vie, les concentrations plasmatiques sont indétectables pour la moitié d entre eux et d environ 10% du pic plasmatique maternel pour l autre moitié. Ceci est peut-être lié à l immaturité de la fonction rénale chez le nouveau-né. La gentamicine n est quasiment pas absorbée par voie digestive en l absence d altération du tractus intestinal, excepté pendant les premiers jours de vie où l absorption semble être un peu plus importante. Macrolides et apparentés Azithromycine Chlarytromycine erythromycine Ok Mais si pristinamycine<14j

14 Une atteinte des cartilages articulaires a été mise en évidence chez de jeunes animaux et chez l enfant traités directement en post-natal par certaines quinolones (toxicité juvénile). Cette toxicité n est pas retrouvée chez l animal exposé in utero et aucun cas n a été décrit à ce jour chez des enfants de mères traitées par des quinolones pendant la grossesse.

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17 INFECTIONS URINAIRES Recommandations décembre 2015 actualisation 2017

18 Bactériurie asymptomatique: 2 à 10% 20 à 40 % Cystite aiguë gravidique E. Coli K. Pneumoniae P. Mirabilis Enterobacter sp S. Saprophyticus Pyélonéphrite aiguë gravidique

19 Pas amox ni bactrim en probabiliste car trop de R

20 BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE Population générale Dépistage par BU Si BU +=> ECBU Uropathie sous jacente Diabète IU récidivante Dépistage par ECBU 1/mois dès le 4 ème mois 1 ère consultation puis 1/mois dès le 4 ème mois ECBU > 10*5 germes => ATB adapté à l ATB gramme Durée 7 jours sauf fosfomycine-trometamol 8 à 10 j après l arrêt des ATB ECBU de contrôle

21 QUEL ATB APRÈS DOCUMENTATION?

22 Cystite aiguë gravidique ECBU Leuco > 10*4/ml > 10*3 UFC/ml pour E. Coli et S, Saprophyticus > 10*4 UFC/ml pour les autres * Pas amox ni bactrim en probabiliste car trop de R Si pas * ou * R Adaptation H48 - Durée 7jours 8 à 10 j après l arrêt des ATB ECBU de contrôle

23 PYÉLONÉPHRITE AIGUË GRAVIDIQUE ECBU en urgence Hospitalisation Echo des voies urinaires En l absence de signe de gravité Signes de gravité C3G injectable: cefotaxime ou ceftriaxone En cas d allergie: Aztréonam ou ciprofloxacine (si pas de FQ dans les 6 mois) + Drainage si obstacle

24 Adaptation H48 - Durée jours BLSE Pas temocilline car pas de donnée pendant la grossesse

25 INFECTIONS PULMONAIRES

26 LA GRIPPE! : 6 décès /32 décès par infection ( 18,75%) Saison 2010/2011: 35 femmes enceintes admises en réa dont 33 sans autre facteur de risque = 4% des cas graves Risque d hospitalisation augmente avec le terme Terme de la grossesse RR d hospitalisation par rapport aux femmes non enceintes T1 1,7 T2 2,1 T3 5,1 Canada entre femmes enceintes Dodds 2007 Risque de mort fœtale multiplié par 1,91 (Haberg Norvège naissances en 2009/2010)

27 LA GRIPPE: QUELLES ARMES? Vaccination Innocuité de la vaccination pour la mère et le fœtus Oseltamivir Innocuité du Tamiflu Efficacité de la vaccination pour la mère : diminution de 36 à 50% des grippes confirmées chez la mère selon les études pour le fœtus: transfert actif des Ac par voie transplacentaire dès J14 post vaccination & jusqu au 6 ème mois du nourisson 75mg x2/j pdt 5 j dans les 48h qui suivent le début des signes

28 femmes enceintes: incidence 1,1/ femmes non enceintes entre 20 & 40ans: incidence 1,3/1000 Bonne tolérance Incidence similaire Asthme préexistant facteur favorisant?

29 LISTERIOSE

30 LISTERIOSE Listeriosis in pregnancy: underdiagnosis despite over-treatment Fouks Y J Perinatol Jan;38 Pas plus fréquente chez la femme enceinte mais Plus grave++: FCS, MFIU, prématurité Diagnostic difficile 7 patientes avec Listeria confirmée vs 117 suspicions Fièvre (p=0,01) Sd pseudo grippal (p=0,006) Menace accouchement prématuré (p=0,05) Moins de troubles gastro intestinaux (p =0,004) En pratique: Listeriose confirmée: amox 100mg/kg/j pdt 14-21j +/- genta Fièvre non documentée: amox 4g/j pdt 14j

31 VIRUS FAMILLE HERPES Varicelle, CMV, HSV

32 Infections souvent bénignes chez l adulte immunocompétent Risque de transmission au fœtus et de malformations Risque max si infection précoce 1 er T> T2>T3 (sauf herpès) Il existe une vaccination pour le VZV à proposer chez la femme jeune non immune

33 VZV Primoinfection maternelle bruyante 2 périodes à risque: Entre 8 et 20SA: varicelle congénitale => 0,4 à 2,6% embryofoetopathie SNC œil peau - RCIU Dans les 3 semaines qui précèdent l accouchement (jusqu à 48h après): varicelle néonatale Transmission des Ac à J5 Surveillance ++ si <24SA TRAITEMENT de la mère Si varicelle < 5 J avant accouchement ou < 2 J après Essayer de retarder accouchement (tocolyse) Aciclovir chez la mère (consensus 1998) Immunoglobulines spécifiques anti-vzv au nouveau-né VARITECT (ATU nominative), voie IV

34 CAT EN CAS DE CONTAGE VARICELLEUX CHEZ FEMME ENCEINTE NON IMMUNISÉE immunoglobulines spécifiques pour les personnes à risque de complication (femme enceinte, immunodéprimé) dans les 96 h suivant l exposition avec un patient ayant une varicelle Début éruption 1 er enfant

35 CMV Primo infection maternelle Pauci symptomatique CMV 10 à 15% de nouveau-nés symtomatiques Taux de mortalité périnatal = 10 à 30 % Symptômes Prématurité, RCIU Ictère HSMG Atteinte neurologique : microcéphalie, convulsions, hypotonie, calcifications intracrâniennes, hyperéchogénicité en candélabre des vaisseaux lenticulostriés Choriorétinite Pneumopathie Cytolyse, thrombopénie (purpura), CIVD, hémolyse, DIAGNOSTIC POSITIF - Sérologie : IgM, IgG, avidité IgG - Virémie maternelle - Ponction de liquide amniotique +++ : PCR CMV si virémie maternelle négative, après 22 SA et 4 à 6 semaines au moins après l infection

36 Pendant la grossesse Après la naissance Surveillance échographique mensuelle +/- IRM foetale à 32 SA IMG possible si anomalies sévères Antiviraux Ganciclovir : NON (tératogène et embryotoxique) Aciclovir/Valaciclovir :? Immunoglobulines anti- CMV? Traitement du nouveau né symptomatique par ganciclovir puis valganciclovir Suivi prolongé

37 HSV Herpès néonatal: de la vésicule isolée aux séquelles neurologiques Contamination à l accouchement en post natal Situation à haut risque d herpès Suspicion clinique néonatale Primo-infection maternelle < 1 mois Récurrence < 7 jours et voie basse Prélèvements maternels positifs et voie basse Prélèvements néonataux positifs à J2 Traitement antiviral par aciclovir

38 TOXOPLASMOSE Barrière placentaire efficace en début de grossesse mais le risque d atteinte placentaire et donc fœtale augmente avec évolutivité de la grossesse Dépistage en début de grossesse Séro mensuelle si négative Recommandations hygiénodiététiques

39 En cas de séroconversion Ponction de LA à partir de 18SA, 1 mois minimum après date présumée de contamination maternelle

40 A LA NAISSANCE Sérologie au sang du cordon et sortie de maternité & sérologie maternelle : détection des IgM, des IgG et Ig néosynthétisées (western blot) Placenta : recherche d ADN toxoplasmique par PCR et Toxoplasmes par inoculation aux souris Examen pédiatrique ETF Examen ophtalmologique avec FO Pas d argument pour une toxoplasmose congénitale: pas de traitement + suivi sérologique mensuel jusqu à 2 sérologies négatives Argument pour une toxoplasmose congénitale: traitement pendant au moins 1 an + suivi

41 PARVO B19 RUBEOLE CONGENITALE Anémie transitoire par atteinte des précurseurs médullaires Myocardite, insuffisance cardiaque Anasarque foetoplacentaire avec risque de mort in utero Guérison fœtale sans séquelles possible Embryopathie = malformations Oculaires Cataracte ++ Microphtalmie, rétinite, opacités cornéennes... Cardiaques Canal artériel, sténose pulmonaire ++ Oreille : surdité de perception SNC : microcéphalie, retard mental Dents : agénésie, hypoplasie de l émail

42 INFECTIONS TROPICALES Paludisme, Zika

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44 ZIKA: LE PROBLÈME = DÉVELOPPEMENT DE L ENFANT Infection maternelle prouvée pendant la grossesse 1 er T : 15% 2 ème T: 5% 3 ème T: 4% 10% anomalies

45 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE COMPLEXE PCR positive: 5j dans le sérum 10j dans les urines après le début des symptômes IgG nouveau né = ceux de la mère IgM => pas de passage transplacentaire IgM peuvent persister plusieurs mois Croisement avec autre flavivirus (fièvre jaune) suite à une infection ou vaccination IgG anti Zika signe l ATCD d infection sans pouvoir dater

46 Chez l enfant IgG nouveau né = ceux de la mère IgM => pas de passage transplacentaire

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48 PALUDISME Grossesse = FDR de paludisme grave Paludisme congénital à J : fièvre, HSMG, ictère, anémie hémolytique Prévention: ne pas aller en zone d endémie Dormir sous une moustiquaire imprégnée Utilisation possible des ACT dès le 2 ème trimestre. Malarone avant.

49 Merci de votre attention