BOITERIE DE L ENFANT. Dr Philippe Peyrou- Hôpital de la mère et de l enfant - Limoges

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1 BOITERIE DE L ENFANT Dr Philippe Peyrou- Hôpital de la mère et de l enfant - Limoges

2 DEFINITION Asymétrie du schéma de marche Douleur Raideur articulaire Déformation Affection neuromusculaire Étiologies multiples Bénignes le plus souvent

3 DEFINITION Boiterie unilatérale Toujours pathologique Problème étiologique Troubles de la démarche Symétriques et passagers Évolution du morphotype Signe d appel neuromusculaire ou malformatif 30% des consult d orthopédie pédiatrique

4 EPIDEMIOLOGIE Sex ratio M/F : 1.7/1 Age médian : 4 ans Synovite transitoire > 25% 12% hospitalisés

5 CYCLE DE MARCHE Phase d appui 0-60 % Contact initial 0-2 % Réponse à la charge 2-10 % Milieu d appui % Fin d appui % Pré Oscillante 50-60%

6 CYCLE DE MARCHE Phase oscillante % Début % Milieu % Fin %

7 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire Circonstances Durée d évolution Impact des activités quotidiennes Notion de traumatisme Notion de virose Notion d injection intramusculaire Signes associés, état général Douleur (attention aux douleurs projetées) État des chaussures

8 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examen de la marche Boiterie d esquive Diminution de la phase d appui Non prédictive de la topographie de la lésion Intensité variable

9 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examen de la marche Boiterie de Trendelenbourg

10 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examen musculo-squelettique Topographique Douleur Chaleur Tumeur Mobilités articulaires

11 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Inégalité de longueur

12 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE palpation elle permet d'éliminer une entorse ou un syndrome d'osgood-schlatter

13 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Évaluation des rotations de hanches Articulaire / periarticulaire Rotation interne / externe

14 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examen clinique (++) Rachis (discite, tumeur) Neurologique Marche sur la pointe Marche sur les talons Cloche pied Spasticité ROT, RCA et RCP

15 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Examen clinique Sacroiliaque Test de Patrick (FABER)

16 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Radiographies standards Bassin de face Hanches de profil

17 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Jusqu à 3 ans Arthrite et ostéomyélite Luxation Congénitale Hanche Fracture De 3 à 10 ans Rhume de hanche Ostéochondrite Arthrite Traumatisme Tumeurs, rhumatisme Après 10 ans Epiphysiolyse Hyperutilisation Nécrose et tumeur

18 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1. Rhume de hanche 2. Ostéochondrite primitive 3. Épiphysiolyse fémorale supérieure Traumatismes Infections ostéo articulaires Luxation congénitale de hanche

19 RHUME DE HANCHE Synovite aigue transitoire Hypothèse d une réaction type Ag-AC au niveau de la synoviale de la hanche Contexte ORL ou digestif Fréquent Diagnostic d élimination

20 RHUME DE HANCHE Tableau clinique Installation rapide ( au lever) Boiterie Fébricule Douleur au niveau de la cuisse ou genou Raideur articulaire

21 RHUME DE HANCHE Bilan Biologie normale Radiographies normales Epanchement échographique

22 RHUME DE HANCHE Mise au repos strict AINS Traction si raideur +++ Évolution favorable en 10 jours Guérison sans séquelles Possibilité de récidive

23 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Défaut transitoire d irrigation du noyau fémoral céphalique qui va se régénérer grâce à la croissance restante 3 à 10 ans Plutôt le garçon

24 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Boiterie chronique Raideur douloureuse (ABDuction et Rotation Interne) Amyotrophie Bilan inflammatoire normal Phase de nécrose durant 4 mois Durée totale: environ 18 mois (mais variable)

25 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Stade de nécrose Noyau plus petit Interligne élargie Fracture sous chondrale

26 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Stade de fragmentation Revascularisation du noyau Aspect fragmenté

27 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Stade de reconstruction Morphologie épiphysaire, col, cotyle Excentration Incongruence

28 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Coxa magna

29 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Diagnostic précoce Trou de fixation scintigraphique (peu d'intérêt) IRM+++ : hyposignal

30 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Théorie du «containment» Mise en décharge Traction au lit Fauteuil roulant Appareil de décharge Chirurgie Ostéotomie fémorale de varisation Ostéotomie pelvienne de redirection du cotyle

31 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Traitement orthopédique

32 OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE Ostéotomie pelvienne Ostéotomie fémorale

33 EPIPHYSIOLYSE Bascule de l épiphyse fémorale sur le col par fragilité du cartilage de croissance encore immature Période peri pubertaire ans Garçon >> fille Surcharge pondérale Formes bilatérales: 20 à 40% des cas (Rechercher une étiologie endocrinienne insuf rénale, hypothyroidie)

34 EPIPHYSIOLYSE

35 EPIPHYSIOLYSE Boiterie Douleur de la cuisse ou du genou Limitation de la rotation interne et attitude vicieuse en rotation externe Forme aigue / subaiguë / chronique Forme stable / instable

36 EPIPHYSIOLYSE Diagnostic radiographique

37 EPIPHYSIOLYSE Cliché standard de face

38 EPIPHYSIOLYSE Cliché standard de face

39 Cliché de profil (+++) EPIPHYSIOLYSE

40 EPIPHYSIOLYSE Cliché de profil angle droit

41 EPIPHYSIOLYSE Traitement chirurgical Vissage in situ Risque de nécrose Coxarthrose fréquente à age adulte le vissage bilatéral est préventif

42 LUXATION CONGENITALE HANCHE Jade Acquisition de la marche à 15 mois Boiterie de hanche gauche

43 ARTHRITE DE HANCHE Nouveau né et nourrisson Fièvre: 40 à 80% Douleur : 55 à 95% Impotence : 50 à 85% Toute boiterie fébrile (T>38,5 ) est une arthrite jusqu à preuve du contraire Etiologie variée: Staphylo (+++), par voie hématogène (ORL ++)

44 ARTHRITE DE HANCHE Échographie de hanche en urgence

45 ARTHRITE DE HANCHE Urgence thérapeutique: ponction et lavage drainage chirurgical

46 BOITERIE TRAUMATIQUE

47 BOITERIE TRAUMATIQUE

48 BOITERIE TRAUMATIQUE 18 mois, boiterie brutale suspicion de rhume de hanche Radio normale, echog normale Repos, antalgique Douleur persistante à J10 = radio

49 BOITERIE TRAUMATIQUE 18 mois, boiterie brutale suspicion de rhume de hanche Radio normale, echog normale Repos, antalgique Douleur persistante à J10 = radio le syndrome des barreaux du lit

50 CONCLUSION Caractère fébrile ou non Examen clinique complet Bilan radiographique simple Bilan biologique: NFS et CRP

51 EVALUATION 1 Un enfant de 3 ans boite depuis 2 jours; il est sub fébrile (37,9 ). Quel(s) examen(s)demandez vous en première intention? A. Une radiographie du genou B. Une scintigraphie osseuse C. Une échographie de hanche D. Une radiographie face et profil de hanche

52 EVALUATION 1 Un enfant de 3 ans boite depuis 2 jours; il est sub fébrile (37,9 ). Quel(s) examen(s)demandez vous en première intention? Une radiographie du genou Une scintigraphie osseuse Une échographie de hanche Une radiographie face et profil de hanche

53 EVALUATION 2 En présence d une boiterie douloureuse rapportée par la radiographie du bassin à une épiphysiolyse fémorale supérieure, quel est le premier geste que vous conseillez en urgence? A. Antibiothérapie B. Kinésithérapie C. Mise en décharge stricte D. Immobilisation plâtrée E. Intervention chirurgicale

54 EVALUATION 2 En présence d une boiterie douloureuse rapportée par la radiographie du bassin à une épiphysiolyse fémorale supérieure, quel est le premier geste que vous conseillez en urgence? Antibiothérapie Kinésithérapie Mise en décharge stricte Immobilisation plâtrée Intervention chirurgicale

55 EVALUATION 3 Un enfant de 5 ans souffre d une hanche depuis plusieurs semaines. Quelles images cherche-ton sur un cliché de bassin A. Irrégularité du noyau épiphysaire fémoral B. Glissement du noyau épiphysaire au dessous du bord supérieur du col (ligne de Klein) C. Angle du toit cotyloïdien supérieur à 20 D. Élargissement de l interligne coxo-fémoral E. Déminéralisation de la tête fémorale

56 EVALUATION 3 Un enfant de 5 ans souffre d une hanche depuis plusieurs semaines. Quelles images cherche-ton sur un cliché de bassin Irrégularité du noyau épiphysaire fémoral Glissement du noyau épiphysaire au dessous du bord supérieur du col (ligne de Klein) Angle du toit cotyloïdien supérieur à 20 Élargissement de l interligne coxo-fémoral Déminéralisation de la tête fémorale

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