Diagnostic d une boiterie de hanche chez l enfant et l adolescent (299) Professeur Philippe MERLOZ Octobre 2004

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1 Diagnostic d une boiterie de hanche chez l enfant et l adolescent (299) Professeur Philippe MERLOZ Octobre 2004 Pré-requis : Anatomie de la hanche Croissance de la hanche Résumé : Les boiteries chez l enfant et l adolescent sont fréquentes. Deux tranches d âge doivent être distinguées : celle de l enfant jeune comprise entre 3 et 9 ans et celle de l adolescent comprise entre 11 à 14 ans. L examen radiographique d un enfant qui boite doit impérativement comprendre une radiographie du bassin de face ainsi qu une incidence de profil. L ostéochondrite primitive de la hanche représente la pathologie habituelle entre 3 et 9 ans. Le diagnostic est purement radiologique. Les modalités du traitement sont fonction du pronostic : avant 5 ans le traitement est habituellement orthopédique. Après 6 ans, le pronostic étant un peu moins bon l indication opératoire est volontiers envisagée. Le diagnostic de synovite aiguë transitoire n est réellement confirmé que lorsque le contrôle radiographique systématique des hanches à deux ou trois mois est normal. En effet, si la radiographie du bassin est normale lors du premier bilan, il est impératif de refaire un examen radiographique dans un délai de 2 à 3 mois après la première consultation, car les signes radiographiques d ostéochondrite peuvent être retardés. L épiphysiolyse fémorale supérieure est une maladie de l adolescent (11-14 ans). Le diagnostic est purement radiologique. Le traitement est exclusivement chirurgical. Mots-clés : Ostéochondrite Primitive de la Hanche ou maladie de Legg, Perthes, Calvé ; Epiphysiolyse fémorale supérieure, synovite aiguë transitoire. Références : [1] Mallet JF. Epiphysiolyse fémorale supérieure «Cahiers d enseignement de la SO.F.C.O.T.». In J. Duparc eds. Paris : Elsevier, 1990 ; 38, [2] Lahdes-Vasama TT et coll. Le cartilage de croissance dans l ostéochondrite primitive de la hanche. Etude prospective en IRM. Rev. Chir. Orthop ; 81, Exercices : 1. Introduction La boiterie d un enfant ou d un adolescent ressemble à quelque chose d assez banal. Trop banal certainement car l enfant ou l adolescent qui boite souffre le plus souvent de sa hanche. D une façon générale, les boiteries chez l enfant et l adolescent sont extrêmement fréquentes et il convient d y prêter une attention toute particulière. Le diagnostic étiologique d une boiterie de hanche est relativement facile, à trois conditions : y prêter attention, en considérant que toute boiterie est anormale 1/11

2 faire un examen clinique rigoureux demander un examen radiologique systématique Pour résoudre ce canevas et pour arriver au diagnostic, il convient de se baser sur un critère d analyse principal qui est celui de l âge. Deux tranches d âge doivent être distinguées : celle de l enfant jeune comprise entre 3 et 9 ans et celle de l adolescent comprise entre 11 à 14 ans. En effet, ce sont dans ces deux tranches d âge que l on va rencontrer les pathologies qui nous intéressent et qui sont principalement d origine dystrophique. Chez tout enfant ou adolescent qui boite, l examen clinique doit être fait sur un sujet dévêtu. Il importe de faire marcher devant soi le patient pour bien observer qu il s agit d une boiterie de hanche. Le patient sera ensuite installé en décubitus dorsal sur une table d examen et on procédera à l examen clinique de la hanche en testant sa mobilité et en comparant cette dernière au côté sain. Il convient de se rappeler que dès que la hanche d un enfant ou d un adolescent souffre, celle-ci s enraidit légèrement ce qui est à l origine de signes cliniques d arthrite. L enraidissement le plus remarquable est observé en flexion, en abduction ou en rotation interne. Pour les affections que nous allons décrire et qui sont principalement de nature dystrophique, le reste de l examen est négatif : il n y a pas de fièvre, il n y a pas d adénopathie locale et le reste de l examen est strictement négatif. Il est fondamental de terminer le bilan par la prescription d un examen radiographique qui doit impérativement comprendre une radiographie du bassin de face ainsi qu une incidence de Laüenstein. Sans ces deux incidences, l examen est incomplet et chacun prend un risque indéniable de retard au diagnostic. 2. Chez l enfant entre 3 et 9 ans L ostéochondrite Primitive de la Hanche représente la pathologie habituelle L Ostéochondrite Primitive de la Hanche ou maladie de Legg-Perthes-Calvé Histoire naturelle L affection a été décrite pour la première fois en On sait maintenant qu elle est la conséquence d une nécrose d origine ischémique du noyau de croissance de la tête fémorale. L ischémie est due à une interruption du courant circulatoire dans le territoire de distribution de l artère circonflexe postérieure comme l a bien montré Théron. La maladie survient principalement entre 3 et 9 ans parce qu à cette époque là, il n y a pas de possibilité de suppléance vasculaire. L affection touche essentiellement le garçon dans 8 cas sur 10 et elle est bilatérale dans 1 cas sur 5 (avec des formes simultanées et/ou décalées dans le temps). L évolution est longue et suit un déroulement en trois étapes successives : une première étape dite de nécrose ou le noyau de la tête fémorale prend une allure densifiée sur la radiographie (fig 1, fig 2, fig 3) ; une deuxième étape dite de revascularisation ou le noyau de la tête fémorale prend une allure fragmentée sur la radiographie ; une troisième étape appelée réparation ou la reconstruction du noyau de la tête fémorale apparaît clairement. Au total, 2/11

3 l évolution peut atteindre trois ans voire cinq ans avant que le noyau de croissance ne cicatrise. La phase ultime qui se prolonge jusqu à a fin de la croissance est une période dite de remodelage. Photo : Radio Bassin Face Fig 1. Enfant âgé de 5 ans ½. Boiterie de la hanche droite depuis 2 mois Irrégularités sur le noyau et discret aplatissement de la tête fémorale droite. Forte suspicion d ostéochondrite de la tête fémorale droite. Photo : Radio Bassin Face Fig 2. Même enfant que sur la photo précédente. Image en «coup d ongle» sur le noyau de la tête fémorale droite. Confirmation du diagnostic d ostéochondrite primitive. 3/11

4 Photo : Radio Bassin Face Fig 3. Enfant âgé de 5 ans. Image «classique» d ostéochondrite primitive de la tête fémorale droite : Le noyau fémoral apparaît densifié et aplati. La guérison est toujours obtenue, mais la nécrose a pour conséquence de fragiliser le noyau fémoral ce qui le rend sensible aux contraintes mécaniques d où l aplatissement et la déformation. C est dire l importance qu il y a à préserver la forme du noyau pour ne pas observer de séquelles morphologiques. Parallèlement la même ischémie désorganise la croissance du noyau céphalique, ce qui provoque un phénomène stéréotypé d augmentation du volume de la tête fémorale [2]. Si on laisse la maladie évoluer la tête fémorale s excentre puis elle s aplatit. Dans le même temps le col fémoral se raccourcit puis se déforme en varus. Cela aboutit au classique aspect séquellaire de la tête fémorale qui apparaît aplatie et volumineuse (coxa plana et magna) fixée sur un col court et varisé (fig 4). 4/11

5 Photo : Radiographie Bassin Face Fig 4. Adulte âgé de 16 ans. Ostéochondrite primitive bilatérale des hanches dans l enfance. Images «classiques» séquellaires et sévères d ostéochondrite : Les têtes fémorales sont volumineuses, aplaties et montées sur des cols courts (Coxa magna et plana). Le but du traitement consiste à préserver le noyau vis à vis des contraintes mécaniques de façon à ce qu il ne se déforme pas, et à veiller à ce que la tête fémorale conserve un centrage correct au sein du cotyle. Ainsi seront limitées les séquelles. On sait maintenant que le pronostic est essentiellement en fonction de l âge. Jusqu à 5 ans ½ - 6 ans le pronostic est bon. Après 6 ans le pronostic est un peu moins favorable Aspects cliniques et thérapeutiques La boiterie est le maître symptôme et un enfant ne boite jamais par hasard. L ostéochondrite primitive de la hanche peut ne faire boiter qu un seul jour. Le plus souvent, la boiterie s étale sur plusieurs semaines et finit par inquiéter. L examen clinique retrouve souvent une discrète raideur en abduction et en rotation interne au niveau de la hanche malade. Le diagnostic est purement radiologique. Au tout début de la maladie on observe un élargissement métaphysaire souvent accompagné d une image en «coup d ongle» sur le pourtour du noyau céphalique (fig. 1 et 2). Plus tardivement, le noyau a un aspect densifié, avec une apparence radiologique blanchâtre et un degré d aplatissement plus ou moins marqué (fig. 3). 5/11

6 Photo : Radiographie Bassin Face Fig 1. Enfant âgé de 5 ans ½. Boiterie de la hanche droite depuis 2 mois Irrégularités sur le noyau et discret aplatissement de la tête fémorale droite. Forte suspicion d ostéochondrite de la tête fémorale droite. Photo : Radiographie Bassin Face Fig 2. Même enfant que sur la photo précédente. Image en «coup d ongle» sur le noyau de la tête fémorale droite. Confirmation du diagnostic d ostéochondrite primitive. 6/11

7 Photo : Radiographie Bassin Face Fig 3. Enfant âgé de 5 ans. Image «classique» d ostéochondrite primitive de la tête fémorale droite : Le noyau fémoral apparaît densifié et aplati. Les modalités du traitement sont fonction du pronostic : avant 5 ans le traitement est très habituellement orthopédique (traction au lit, chaise roulante, appareillage de décharge ambulatoire). Après 6 ans, le pronostic étant un peu moins bon et l excentration du noyau fémoral fréquente, l indication opératoire est volontiers envisagée. Selon les écoles, le recentrage de la tête fémorale peut être réalisé avec une ostéotomie fémorale dite «de recentrage» ou une ostéotomie du bassin ou l association des deux. Les résultats à long terme montrent que l on n observe pas de lésion d arthrose avant l âge de 55/60 ans sur les hanches victimes d ostéochondrite primitive Et si la radio est normale? Il faut savoir que les signes radiographiques d une ostéochondrite primitive de la hanche sont toujours tardifs par rapport au début des signes cliniques de la maladie. Dans ces conditions, il est impératif, si la radio est normale lors du premier bilan, de refaire un examen radiographique dans un délai de 2 à 3 mois après la première consultation. Il importe également de rappeler que certaines douleurs et/ou boiterie de hanche chez l enfant sont parfois la conséquence d épisode d infarcissement (ostéochondrite) sans traduction radiologique évidente au début. La scintigraphie n est pas un examen fondamental pour le diagnostic puisque sa valeur prédictive d une ischémie du noyau de la tête fémorale n est que 7/11

8 de 50 %. Si l on suspecte réellement une ostéochondrite primitive de la hanche, il vaut mieux demander un examen IRM. Toutefois, ce dernier n a pas d indication à titre systématique. Il arrive que certains enfants boitent et que l image radiographique de leur hanche reste normale. Nous abordons là le chapitre dit du «rhume de hanche» encore appelé synovite aiguë transitoire. Le tableau clinique est assez typique avec une boiterie qui dure 6 à 8 jours. Elle a été précédée d un épisode fébrile, pseudo-grippal ne dépassant pas toutefois La recrudescence de cette affection se voit surtout au printemps et à l automne. La radiographie du bassin est normale et l échographie découvre fréquemment un petit épanchement intra articulaire. A l examen clinique, on met souvent en évidence une discrète raideur en abduction et en rotation interne. L affection disparaît totalement sans laisser de trace au bout de six jours. La guérison est souvent facilitée par la prise d antipyrétiques et/ou d anti-inflammatoires. Le diagnostic de synovite aiguë transitoire n est réellement confirmé que lorsque le contrôle radiographique systématique des hanches à deux ou trois mois est normal. Seules les formes récidivantes de synovite aiguë transitoire peuvent bénéficier d un examen scintigraphique. En effet, si la scintigraphie montre une hyperfixation au niveau de la hanche, on peut pratiquement affirmer la synovite aiguë transitoire, ce qui revient à éliminer du même coup le diagnostic d ostéochondrite primitive de la hanche. 3. La période de 11 à 14 ans L épiphysiolyse fémorale supérieure est la maladie bien spécifique de cette période de vie qui correspond à la puberté. La maladie est la conséquence d un glissement de l épiphyse fémorale supérieure par rapport au col fémoral. La faillite mécanique du cartilage de croissance placé sous le noyau fémoral explique ce glissement qui est probablement la conséquence de la compétition locale entre l hormone de croissance et les hormones sexuelles. Le glissement se produit pratiquement toujours au niveau de la hanche (et pas ailleurs) car l extrémité supérieure du fémur travaille constamment en porte à faux vis à vis des forces de compression qui s exercent sur la hanche [1] L épiphysiolyse fémorale supérieure chronique Le tableau clinique est non spécifique. Il s agit d un adolescent qui boite depuis plusieurs semaines. Sa boiterie n est pas le reflet d un état d âme ou d une souffrance morale. Elle est bien réelle. Elle s accompagne souvent d une petite raideur de hanche en abduction et en rotation interne. La radiographie du bassin de face accompagnée de l incidence de Laüenstein montrera le glissement de la tête fémorale qui se fait presque toujours vers l arrière et vers le bas, c est à dire en arrière et en dessous du col (fig. 5 et 6). Si on ne prend pas garde de demander les deux incidences radiologiques classiques (radiographie du bassin de face + incidence de Laüenstein), on a toutes les chances de manquer le diagnostic. 8/11

9 Photo : Radiographie du bassin de face d un adolescent âgé de 13 ans Fig. 5. Si on ne prend pas garde de regarder la radiographie du bassin de profil, on peut ne pas faire le diagnostic (glissement épiphysaire à droite) Photo : Radiographie du bassin de profil du même adolescent (Fig. 5) Fig. 6. La radiographie du bassin de profil, objective parfaitement le glissement épiphysaire à droite, mais aussi (à minima) du coté gauche Le traitement est exclusivement chirurgical et consiste à réaliser une épiphysiodèse cervicocéphalique, soit en place si le glissement est peu important (fig. 7), soit après correction de ce dernier s il est plus marqué. 9/11

10 Photo : Radiographie du bassin de face du même adolescent (Fig. 5 et 6) Fig.7. Contrôle postopératoire après épiphysiodèse (traitement curatif) à droite mais aussi à gauche 3.2. L épiphysiolyse fémorale supérieure aigue Dans cette forme clinique particulière, le glissement de la tête fémorale par rapport au col se produit de façon brutale, un peu comme une fracture. Il s agit d une lésion aiguë qui entraîne souvent la chute et l impotence fonctionnelle. Il importe de mentionner que la survenue d un glissement aigu est souvent précédée d une période de boiterie avec douleurs de hanche qui s étale sur une durée variable d une huitaine de jour à plusieurs semaines. Les principes de traitement sont identiques à ceux de l épiphysiolyse fémorale supérieure chronique. 4. Les autres étiologies Il importe de bien cibler la pathologie au niveau de la hanche. Il faut toujours avoir présent à l esprit la possibilité de douleurs projetées au niveau du genou et qui témoignent d une pathologie de la hanche. En cas de doute, l examen clinique du genou doit être réalisé soigneusement ainsi que des radiographies complémentaires de cette articulation et devant des gonalgies mécaniques, à priori isolées entraînant une petite boiterie, on vérifiera systématiquement l état de la hanche. Trois autres causes de boiterie doivent être mentionnées : Face à un traumatisme de la hanche et sans trait de fracture visible et évident, on s orientera vers l examen scintigraphique complété éventuellement par un examen tomodensitométrique (TDM) centré sur la zone d hyperfixation. Les lésions tumorales ne pourront pas échapper à l œil averti du clinicien, de même que les lésions infectieuses qui ne s accompagnent pas toujours d un syndrome infectieux et qui doivent faire l objet d un bilan scintigraphique, TDM et/ou IRM. Enfin, il conviendra de toujours vérifier sur l examen radiographique, l absence de pathologie non située au niveau de l articulation coxo-fémorale mais pouvant entraîner des phénomènes 10/11

11 de boiterie (aile iliaque, articulation sacro-iliaque, sacrum, rachis lombaire, cadre obturateur, fémur proximal). 11/11