Difficultés rencontrées dans la prise en charge de L ENFANT DOULOUREUX : le point de vue du médecin généraliste

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1 Difficultés rencontrées dans la prise en charge de L ENFANT DOULOUREUX : le point de vue du médecin généraliste Dr JL LAJOIE : * PH temps partiel CET Douleur (médecine polyvalente) CHU Jean-Minjoz 25 BESANCON * Médecin généraliste Groupe médical Ambroise. Paré Pesmes 3iéme Journée franc-comtoise de la douleur : Douleur de l enfant Jeudi 7 mai 2009 CCI Besançon

2 INTRODUCTION(1) La douleur de l enfant est actuellement mieux appréhendé, écoutée et dépistée (information). De nouvelles présentations et formes thérapeutiques sont apparues ces dernières années : codéine Codenfan*, tramadol Contramal*, morphine Oramorph* en solution buvable ; patch de lidocaine / prilocaine Emla*. Le médecin généraliste reste en première ligne pour le dépistage, l évaluation, les hypothèses diagnostiques,l instauration et le suivi du traitement ; l orientation spécialisée. Croire l enfant douloureux.

3 INTRODUCTION(2) Positionnement du MG Il peut osciller entre deux positions en fonction de: son ancienneté d exercice, sa formation, son expérience, sa personnalité et ses croyances personnelles : 1- «Être réservé» : douleur acceptable ; fonction d apprentissage ; part psychologique anticipatrice ; déni ; connaissances suffisantes. 2- «Être sensibilisé" : il n y a pas de petite douleur; approche globale = modèle biopsychosocial,à traiter comme un tout ; ; prévention nécessaire et profitable à moyen et long terme ;douleur à éradiquer ; prévenir et anticiper; demande de formation.

4 INTRODUCTION(3) Obstacles antérieurs à la prise en charge optimale: Immaturité du SN = insensible à la D Non mémorisation de l épisode douloureux Comportement douillet de l enfant «C est normal d avoir mal» (soignants, parents) Peur des complications des traitements antalgiques surtout opioïdes Douleur à respecter en médecine comme symptôme : «ne pas fausser l examen clinique» Évaluation impossible par l enfant Décodage du comportement de l enfant : décalage entre D perçue et D attendue par le médecin pour une pathologie donnée Opposition D organique réelle / D psychique non visualisable sur les examens complémentaires Type de douleur inconnue telles les D neuropathiques, les D projetées Formation insuffisante des soignants Disponibilité des antalgiques pédiatriques :peu nombreux

5 PLAN Pathologies pouvant être rencontrées Difficultés diagnostiques Difficultés d évaluation Difficultés de traitement

6 PATHOLOGIES POSSIBLES ( 1 ) Elles sont multiples ; inclus dans une activité globale de médecine générale ( adultes et sujets âgés) Variable selon «l activité pédiatrique» du MG, l accueil des urgences au cabinet et la disponibilité (activité non programmée) On peut les classer en aigue / chronique ; en fonction de: leur nature, leur localisation, l age de survenue, leur fréquence

7 PATHOLOGIES ( 2 ) Urgences : appendicite, cholécystite, occlusion intestinale, invagination intestinale aigue, torsion du testicule, hernie étranglée Infectieuse ORL : otite OMA ; angine; stomatite herpétique (herpangine); aphtes; sinusite Orthopédique : «rhume de hanche»; apophysite (maladie de Sever = calcanéum ; d Osgood-Schlatter = TTA ); Sd de la pronation douloureuse (coude) ; scoliose (svt indolore!) et lombalgie / dorsalgie (maladie de Scheuermann); SDRC type 1 (ex - algoneurodystrophie) ; douleurs «de croissance» ; syndrome fémoropatellaire (genou); fractures de fatigue

8 PATHOLOGIES ( 3 ) Traumatique : fracture osseuse ; fracture des dents ; suture de plaie ; brûlure ; désinsertion d un ongle / écrasement d un doigt ; hématome ; hameçon dans un doigt. Post-chirurgicale : amygdalectomie, paracentèse, chirurgie osseuse, curetage lésions dermatologiques(molluscum contagiosum) Autres très fréquentes, récidivantes: abdominales (TFI / colopathie, dyspepsie, constipation, coliques du nourrisson ); pelviennes ( infections urinaires,dysménorrhées..) ; poussée dentaire ; migraine et céphalées de tension

9 PATHOLOGIES ( 4 ) Enfant polyhandicapé (en famille ou en institution) : trisomie / Sd X fragile / IMC/ ;douleurs aigues ; dystonie et douleurs spastiques, douleurs neuropathiques séquellaires Rare : cancer, mucoviscidose, SIDA, crises vasoocclusives de la drépanocytose, douleur neuropathique, Non pathologique! : La vaccination : «douleur de l enfant et des parents»; dés 2 mois,face antéroexterne de cuisse, plusieurs vaccins et injections répétées successives possibles : DTCPHaemophilus, pneumocoque, Hépatite B, méningocoque, ROR,varicelle, voire plus si voyage

10 Difficultés DIAGNOSTIQUES(1) Variabilité d expression Grande disparité selon l age :de la naissance à l adolescence Pathologies possibles nombreuses : fréquence de la pathologie aigue (ORL, petite traumatologie ) / chronique Pathologies inhabituelles : cancer et fin de vie ; crise drépanocytaire ; hémophilie; mucoviscidose; maladies rares autres (enzymopathies, génétique) Pathologies réelles : «véritable algoneurodystrophie» ;«fibromyalgie : SPID»?;

11 Difficultés DIAGNOSTIQUES(2) Les Douleurs récurrentes spécifiques Elles sont souvent anxiogènes (parents,mg),difficiles à gérer et à débrouiller : Les D abdominales récurrentes Les céphalées récidivantes Les douleurs des membres (dites de croissance) Moins fréquentes : rachialgie, douleur articulaire

12 Difficultés DIAGNOSTIQUES(3) Comment ne pas passer à coté d une pathologie rare mais potentielle? Analyse de l histoire de la douleur (temps, topographie, facteurs,description) Connaissance du milieu : l enfant (personnalité et fonctionnement, scolarité), la famille Examen clinique (et la courbe de croissance staturo-pondérale)

13 Difficultés DIAGNOSTIQUES(4) Facteurs plutôt en faveur de l origine organique d une douleur : 1. La permanence de la douleur 2. Le caractère insomniant 3. Une topographie précise et reproductible 4. Des symptômes associés et une AEG (asthénie,syndrome fébrile, sueurs, perte de poids et d appétit, )

14 Difficultés DIAGNOSTIQUES(5) Recours aux spécialistes : pédiatre ; chirurgien pédiatrique ; chirurgien du rachis ; algologue pédiatrique : Quand? Pourquoi? ( confirmer un Dg; faire un Dg non connu du MG; réassurer la famille; ) aux examens complémentaires (radio, biolo) en ville ou aux urgences pédiatriques pour éliminer une urgence ou une pathologie grave telle une suspicion d infection/inflammation (appendicite, infection urinaire,coxalgie, ) avec marqueurs inflammatoires/bu/ écho abdopelvienne/.

15 Difficultés d ÉVALUATION(1) Outils existants : les échelles spécifiques pour nourrisson, jeune enfant, enfant, adolescent = non connus ou retenues car utilisation rare en pratique courante et sont nombreuses,selon l age; temps nécessaire ; enfants D souvent vus en urgence (douleur aigue). Compréhension et expression verbale de la douleur de l enfant différentes de l adulte En pratique courante chez l enfant jeune: l évaluation initiale est basé sur l hétéro évaluation avec l observation (mimique, comportement) = grimaces, cris, pleurs, agitation désordonnée, retrait et protection de la zone douloureuse mais sans score calculé et le recueil de renseignements auprès de la famille : localisation ; contexte de survenue, durée d évolution, ATCDs, sommeil, consolabilité, sociabilité, jeux et plaintes.

16 Difficultés d ÉVALUATION(2) Utilisation de l EVA échelle visuelle analogique (autoévaluation) chez le grand enfant,après 5 ans Interet d une échelle simple type ALGOPLUS (adulte, D aigue) en 5 items? dérivée de la DOLOPLUS elle-même dérivée de la DEGR Surtout chez l enfant non ou peu communiquant verbalement ( nouveau-né / nourrisson ; polyhandicapé): hétéro-evaluation En cas de douleur chronique : échelles utiles pour le suivi (pathologies rarement rencontrées en MG)

17 Difficultés de TRAITEMENT(1) Le maniement des ANTALGIQUES Échelle OMS : les 3 paliers avec une marche progressive ou d emblée un niveau 2 ou 3 : quel palier? : évaluation clinique personnelle du MG Nature des produits: peur des AINS ( ibuproféne; acide niflumique Nifluril*, acide tiaprofenique Surgam*) / aspirine? ( le Sd de Reye) ; toxicité hépatique / allergie au paracétamol : que reste-t-il d inoffensif? Utilisation acquise du paracétamol en première intention. Quelles douleurs traiter? Céphalées ( migraine, tension) / D abdos / et dose à ne pas dépasser (quotidienne, mensuelle)? Posologie utilisable : paracétamol 60 mgr /kg/j en 4 prises max (dose de charge initiale?) ; ibuproféne à partir de 3 mois en 3 ou 4 prises (recommandations: en seconde intention) Effets secondaires possibles: somnolence, tr digestifs Rapidité d action Durée de prescription Prise régulière,non à la demande ( «si besoin: à proscrire») avec traitement de fond ( à horaire fixe) et de secours / interdose

18 Difficultés de TRAITEMENT(2): les OPIOIDES faibles / forts Le diagnostic de présomption de l intensité de la douleur évalué par le MG suffit pour fixer le pallier d emblée utilisable ( ex: fracture; brûlure ; plaie; ) avec un diagnostic retenu (pas à l aveugle): Codéine seule ( CODENFAN*) à partir de 1 an en France ou paracétamol - codéine (EFFERALGAN CODEINE*) en fonction de l age / du poids Tramadol seul : CONTRAMAL TOPALGIC* gouttes à partir de 3 ans Opioïdes : quand? comment? Oser? Forme? : morphine type ORAMORPH* uni dose / solution buvable entre 0,5 à 1 mgr / kg / j à partir de 6 mois ; oxycodone?

19 Difficultés de TRAITEMENT(3) Les COANTALGIQUES : Les psychotropes (antidépresseurs et antiépileptiques) très rarement utilisés en pratique de MG: tricycliques (Laroxyl* ; Anafranil*; ); AE de nouvelle génération (gabapentine Neurontin*) et le clonazépam Rivotril*(BDZ) : D neuropathiques ; SDRC type 1 Les antispasmodiques : phloroglucinol, trimebutine d utilisation courante et les charbon absorbant Carbolevure* : D abdominales / colopathie / colique du nourrisson Les corticoïdes : en cure courte ( ORL) Les AINS à dose anti-inflammatoire ( naproxéne; diclofénac) : arthrite Les TRIPTANS dans la migraine et les traitements de fond, mal connus. A quel age, à quelle dose, durée du traitement, effets secondaires?

20 Difficultés de TRAITEMENT(4) Quand prescrire localement? 1- Les topiques locaux anesthésiques : Interet de l EMLA* patch ou pommade sous pansement occlusif en prévention de la vaccination ou des prises de sang.délai de 1 H minimum avant le geste ; agit sur 2 à 5 mm de profondeur. Quand? Qui? La lidocaine DYNEXAN* pommade gingivale (muqueuses) : stomatite herpétique 2- L anesthésie locale par lidocaine injectable (sans adrénaline) XYLOCAINE* à 1% pour les sutures de 20 minutes max.en systématique? 3- Les gouttes auriculaires contenant un anesthésique local ( lidocaine) type PANOTILE* OTIPAX* pour les otites hyperalgiques non perforées et externes (baignade). Quand?

21 Difficultés de TRAITEMENT(5) Les méthodes NON médicamenteuses Immobilisation d un membre ( bande, attelle, orthèse), décharge antalgique : fracture, entorse, luxation (doigt, cheville) Application de froid : œdème / fluxion par contusion, piqûre, morsure ou de chaud (insectes, animaux marins) Massage indolore par ex abdominal Réassurance de l enfant et de l entourage

22 LES DOULEURS IATROGENES(1) LA VACCINATION expliquer ce qu on va faire à l enfant et aux parents écouter ses questions et y répondre, obtenir sa participation, pas de contention, favoriser le confort (position choisie) ; respecter sa stratégie d adaptation ( interroge; se concentre) ne pas mentir ; ne pas banaliser ni dramatiser; ne pas menacer; ne pas encourager les attitudes héroïques laisser l enfant dans les bras d un parent avec sa tétine ou un liquide sucré, maintenir un contact physique et verbal ne pas préparer la seringue devant l enfant bulles de savon (souffle; distrayant et ludique) ; jouets(personnels, cabinet) cryofluorane en pulvérisation (froid) rapidité du geste sans prendre par surprise totale ; tapoter la zone avant de piquer (relâchement) prévention par EMLA à apprécier en IM ( deltoïde si corpulence suffisante ) ; vaccin PRIORIX* à privilégier (moins douloureux ) paracétamol ensuite pendant 24 à 48 H

23 LES DOULEURS IATROGENES(2) AUTRES Les prises de sang : nécessité? regroupement des prélèvements Les soins (pansement ): plaie, cicatrice post-opératoire, brûlure, dermabrasions et ablation de points : anticiper, prévenir Les sutures: évaluer le bénéfice / aux méthodes indolores ( steristrip; colle biologique)

24 EN PRATIQUE Calmer d emblée la douleur de l enfant avant un bilan et un traitement étiologique, par un antalgique adapté Pas de corrélation entre l intensité de la douleur ressentie et la gravité de la maladie ou de l accident Poser une(des) hypothèse(s) diagnostique(s); avis /explorations complémentaires Influence de la présence des parents dans l expression douloureuse de l enfant : réassurance ou aggravation ; alliance thérapeutique nécessaire ( confiance) Informer, instaurer un climat serein, éviter certaines phrases et ne pas mentir : «ça ne fait pas mal», «c est fini», «tais-toi»,»sois gentil», «si tu pleures, je fais sortir maman».féliciter l enfant Douleurs chroniques : «il n a rien», «on n a rien trouvé», «c est dans la tête».contexte à apprécier (connaissance du milieu de vie) Connaître des antalgiques ( dose,association et CI, effets II) Réévaluer l efficacité antalgique régulièrement ainsi que cliniquement

25 BIBLIOGRAPHIE Les douleurs de l enfant au quotidien Laboratoires Aventis,1999- Dr Fournier-Charriére. La douleur de l enfant - Le Quotidien du médecin,cahiers 1 et 2,septembre 1998 Dr Fournier-Charriére. Douleur de l enfant La Revue du praticien Médecine Générale (jnmg) tome 22, n 806, 30 septembre Dr Hung. Réduire la douleur liée vaux vaccinations chez l enfant Le Généraliste FMC,n 2476, p 33, 6 février 2009 Dr Bo ivin. Le médecin, le malade et la douleur ; 4 iéme édition Éditions Masson - P Queneau et G Ostermann APNET. La douleur en pratique quotidienne Arnette 2002 A Serrie et C Thurel Douleurs aigues, Douleurs chroniques Soins palliatifs module 6, 2iéme édition MED-LINE éditions F Boureau