BOITERIE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT. Dr P.HERLIN Clinique Anne d Artois, Béthune

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1 BOITERIE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT Dr P.HERLIN Clinique Anne d Artois, Béthune

2 PLAN 1. Introduction 2. Diagnostic clinique Interrogatoire Examen clinique 3. Examens paracliniques Echographie Radiographies standards IRM Scanner Scintigraphie Biologie

3 INTRODUCTION (1) Un enfant qui boite a presque toujours une pathologie organique Pathologie fréquente Ne pas s arrêter au diagnostic posttraumatique Rarement en lien avec une anomalie morphologique Importance de l interrogatoire de l enfant et de la famille

4 INTRODUCTION (2) Examen clinique le plus souvent simple Intérêt de la paraclinique pour préciser le diagnostic étiologique car causes nombreuses Traumatique Infectieuse Trophique

5 EXAMEN CLINIQUE (1) INTERROGATOIRE Age, ATCD familiaux (neuro-musculaires, inflammatoires ) Naissance, ATCD infections ORL, digestives ou urinaires récentes Douleurs associées : début, rythme (nocturne ou diurne), spontanée ou provoquée, intensité, siège Mode d apparition : brutal ou progressif?

6 EXAMEN CLINIQUE (2) Examen de l enfant déshabillé Faire marcher l enfant = étude de la boiterie Boiterie = perturbation de la marche dans son DEROULEMENT et dans son RYTHME responsable d une asymétrie du pas

7 EXAMEN CLINIQUE (3) 2 types de boiterie : D esquive : temps d appui au sol du membre pathologique = boiterie des pathologies du membre inférieur sauf la hanche De Trendelenburg : bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique = boiterie des pathologies

8 EXAMEN CLINIQUE (4) Attitude antalgique Mobilités articulaires ( rétraction / raideur / douleur ) Amyotrophie Examen neurologique ++++ Rechercher : plaie, œdème, signes inflammatoires locaux, hématome, tuméfaction, adénopathies

9 EXAMENS PARACLINIQUES (1) BIOLOGIE NFS VS CRP Orosomucoïde Haptoglobine

10 EXAMENS PARACLINIQUES (2) ECHOGRAPHIE : Epanchement articulaire : hanche +++ Abcès sous-périosté Hématome Tumeur RADIOGRAPHIES : Systématiques +++

11 EXAMENS PARACLINIQUES (3) SCINTIGRAPHIE : Foyer d hyperfixation osseux ( infection / fracture / tumeur ) Exploration de la vascularisation de la tête fémorale SCANNER / IRM

12 ETIOLOGIES Age de l enfant = élément déterminant du diagnostic Certaines affections doivent être évoquées à tout âge D autres ont des âges très spécifiques Avant 2 ans De 3 à 10 ans Adolescent

13 AVANT 2 ANS Eliminer petits problèmes simples : Qualité chaussures ( trop petites, neuves ) CE, piqure, petite plaie Traumatismes méconnus ou «inavouables» (de la part de l enfant ou des parents) Chute, pied ou jambe bloquée dans barreaux lit

14 AVANT 2 ANS (2) INFECTION Tableau bruyant le + souvent : impotence fonctionnelle marquée, T, douleur à la mobilisation Arthrite aigue, ostéomyélite Rechercher porte d entrée Biologie perturbée +++

15 AVANT 2 ANS (3) LUXATION CONGENITALE DE HANCHE Découverte à l âge de la marche existe encore de nos jours Diagnostic = limitation de l abduction, raccourcissement MI

16 AVANT 2 ANS (4) PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ou NEUROMUSCULAIRE : Acquisition de la marche = âge fréquent de révélation de ce type de pathologie IMC, hémiplégie cérébrale infantile, myopathie Signes d alerte : retard à la marche, diminution de mobilité d un membre, asymétrie de la marche, fatigabilité,

17 AVANT 2 ANS (5) AUTRES : Tumeur osseuse ou des parties molles Anomalie orthopédique congénitale ILMI Pathologie rhumatismale débutante

18 DE 3 A 10 ANS (1) Histoire clinique et contexte plus faciles à déterminer Toujours se méfier des «traumatismes inavouables» Toujours les mêmes étiologies générales : ILMI, infections, pathologies neuro et neuromusculaires 2 diagnostics principaux : Synovite aigue transitoire de hanche =

19 DE 3 A 10 ANS (2) SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE La + fréquente des étiologies à cet âge Inflammation synoviale articulaire de la hanche, le + souvent d origine virale 3 à 5 ans Boiterie aigue, le matin au réveil, douleur +/- intense ( +/- refus de l appui ) Contexte infectieux ORL fréquent Examen : limitation douloureuse en RI et

20 DE 3 A 10 ANS (3) Bio : normale ou discret Sd inflammatoire Rx : élimine lésion osseuse, +/- élargissment interligne Echo : épanchement fréquent

21 DE 3 A 10 ANS (4) SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE (suite) Traitement : - Repos strict qq jours - AINS - Rarement : traction antalgique, ponction évacuatrice Récidive possible

22 DE 3 A 10 ANS (5) OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Maladie de Legg-Perthes-Calvé + rare ms + grave, d autant que enfant + âgé (surtout pour les séquelles) Séquelles articulaires fréquentes à l âge adulte (25 % d arthrose) Garçon >> Fille, 5 à 10 ans Nécrose ischémique du noyau fémoral

23 DE 3 A 10 ANS (6) OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Boiterie insidieuse à l effort, en fin de journée, d installation progressive, pas toujours permanente ni douloureuse Diagnostic pas toujours évident, fréquemment retardé de qq semaines à qq mois Clinique : boiterie, limitation en RI et Abduction, mobilisation de la hanche +/douloureuse

24 DE 3 A 10 ANS (7) OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Evolution sur un mode naturel en 12 à 18 mois, ischémie étant suivie d une revascularisation spontanée puis d une réossification MAIS pendant toute une période précédant la réossification, la tête est ramollie donc malléable notamment à l appui

25 DE 3 A 10 ANS (8) OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Rx : examen essentiel, permettant diagnostic Evolution radiologique constante en 4 stades - Perte sphéricité TF - Fragmentation TF - Reconstruction et réossification TF - Remodelage

26 DE 3 A 10 ANS (9) Aplatissement Coup d ongle Densification Fragmentation Reconstruction Remodelage

27 DE 3 A 10 ANS (10) OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Traitement : Aucune action sur évolution naturelle de la maladie Seul intérêt = limiter les déformations séquellaires après la reconstruction et le remodelage Mise en position de meilleure couverture de la TF par cotyle : facilite remodelage = en ABDUCTION RI Décharge : évite déformation due au poids Traction continue pdt 8 à 15 jours puis immobilisation par PHL

28 ADOLESCENT (1) EPIPHYSIOLYSE SUPERIEURE FEMORALE Principale cause de boiterie de la période pubertaire Maladie du cartilage de

29 ADOLESCENT (2) Non exceptionnelle MAIS trop souvent méconnue PEC simple et sûre si diagnostic précoce MAIS délai moyen de PEC chirurgicale = 3 mois après 1ères douleurs Forme bilatérale d emblée ds 15% cas, à terme ds + 50 % cas Forme AIGUE ou CHRONIQUE

30 ADOLESCENT (3) EPIPHYSIOLYSE CHRONIQUE Boiterie permanente Tendance à RE du MI à la marche après effort et marche Douleur inguinale +/- genou RI et abduction de hanche (douleur) Diagnostic + sur Rx Bassin F + P : - glissement progressif en arrière + en interne de la TF = hauteur TF et élargissement cartilage croissance

31 ADOLESCENT (4) Diminution hauteur TF Bascule de profil Ligne de Klein

32 ADOLESCENT (5) EPIPHYSIOLYSE AIGUE Urgence +++ Impotence fonctionnelle totale et hyperalgie MI mime fracture sur le plan clinique : MI en Add + RE et dleur +++ Traumatisme causal minime voire inexistant Dleur hanche et boiterie négligées depuis +sieurs sem Rx bassin F+P difficiles à réaliser en raison dleurs

33 ADOLESCENT (6) Bascule TF +++

34 ADOLESCENT (7) TRAITEMENT CHIRURGICAL +++ Fixation TF par vis - aisé si forme peu évoluée - + délicat et + dangereux qd TF instable et très déplacée Fixation BILATERALE maintenue jusque soudure du cartilage croissance PRUDENCE +++ en cas de réduction d une épiphysiolyse à gd déplacement

35 ADOLESCENT (8)

36 ADOLESCENT (9) AUTRES ETIOLOGIES : OSTEOCHONDROSE : - Atteinte noyaux ossification ds apophyses d insertion tendineuse - Douleurs mécaniques au site d insertion - Formes = OSGOOD-SCHLATTER (genou/tta) SEVER (Calcanéum) KHOLER-MOUCHET (Scaphoïde

37 ADOLESCENT (10) ARRACHEMENTS APOPHYSAIRES : - Après mise en tension brutale et violente d un muscle/tendon - Dleur ++, arrêt immédiat activité - Dleur au point d insertion concerné - Rx = Dic + : arrachement apophysaire, localisation EIAS, EIAI ou TTA OSTEOCHONDRITES DISSEQUANTES : - Rares

38 ADOLESCENT (11) Ischio-jambier Petit trochanter Epine iliaque TTA

39 ADOLESCENT (12) NE PAS OUBLIER Pathologies rotuliennes Pathologies méniscales Pathologies rhumatismales et inflammatoires ILMI Infections Traumatismes

40 CONCLUSION Cause fréquente de consultation en orthopédie pédiatrique Examen clinique complet, bilan radiographique élémentaire et biologie simple permettent ds majorité cas de faire le diagnostic en tenant compte âge enfant AVANT 10 ans : Arthrite septique Synovite aigue transitoire