Apport de la Protéine S100 dans la prise en charge du TC Léger de l'adulte aux urgences

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Edgar Marceau
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1 Apport de la Protéine S100 dans la prise en charge du TC Léger de l'adulte aux urgences Dr. Régis RIBEREAU-GAYON CHU de Bordeaux Equipe PPCT-INSERM U897

2 Le Traumatisme crânien léger Fréquent aux Urgences : 90-95% des TC sont légers (GCS 15 à 13) Une incidence élevée : cas / habitants / an en Europe Des complications aiguës HED, HSD, HSA, contusions variables selon le type : SG => 0,1% à 1% Ibanez J J Neurosurg 2004 SG 13 => 10%. Stein SC. J Trauma 2001 Une entité complexe : - la clinique est hétérogène, difficile à évaluer - le GCS initial n est pas prédicteur des complications hémorragiques : 24% des TC Graves ont un GCS initial entre (sur 497 TC graves) Masson F. J Trauma le risque d incapacité secondaire n est pas corrélé au GCS initial. Masson F. Brain Inj 1996

3 Traumatismes crâniens en France TC Graves 8000 à cas/an TC Légers cas/an complications aigues cas/an (6-7%) Décès /an Syndrome post commotionnel cas/an (20%?)

4 Le Traumatisme crânien léger Problème de santé de publique : TC grave : forte expression clinique, taux de complication élevé TC à GCS 15 : peu de signe clinique, complication rares mais potentiellement graves Systématisation de l examen TDM : => examen de référence Outil diagnostic détourné vers le tri 94% des examens TDM négatifs => justification d une imagerie lourde? Problème de rentabilité de l examen Problèmes de disponibilité et logistique selon les structures Justification de l irradiation (itérative?) 6% de TDM + => dans 10% des cas il y a indication chirurgicale Quels patients peuvent sortir sans risque de complication et sans TDM? (VPN)

5 Les Marqueurs biologiques Quelles qualités pour un biomarqueur aux urgences? précocité, fiabilité - Sensibilité et VPN élevées simplicité de mise en œuvre coût (matériel, logistique, humain), réduction durée de séjour Produits de la lyse tissulaire cérébrale? Le neurone : Neuro Specific Enolase (cytoplasmique) C-Tau protein (axonale) Astrocyte Les cellules gliales: MBP (Myéline Basic Protein) GFAP (Glial fibrillary Acidic Protein) Protéine S100 (isomèresab, B) Neurone

6 La Protéine S 100-B Production de PS-100B par les cellules astrocytaires vers les capillaires cérébraux S-100B

7 Etude PERICLES : cohorte de TCL aux Urgences adultes TCL = 2650 Zongo D., Ribereau-Gayon R. Annals of Emergency Medicine TCL + FR = 2128 TCL + PS100+TDM = 1560 TC < 6 heures Prise en charge aux Urgences Perte de connaissance initiale Amnésie Age > 65 ans Prise d anticoagulant Intoxication éthylique aiguë Vomissements répétés Choc à haute énergie Compl. graves n =12 (< 0,1%) TDM + n =111 (7,1%) DC (3); N. chir (3); AG (3), æ GCS (3) P.S100 + Double lecture TDM - n = 1449 (92,9%) Enquête Suivi 3 et 12 mois

8 Total N % Inclus 1560 Homme ,8% Femme ,2% Circonstances Accident ,2% Chute de sa hauteur ,1% Chute d'une hauteur 75 4,8% Aggression ,3% Autre et inderterminé ,6% Symptomes Perte de connaissance ,2% Amnésie ,4% Confusion ,7% Céphalées ,5% Vomissements 83 5,3% Convulsion 26 1,7% GCS admission ,5% ,5% ,0% Facteurs de risque Anticoagulant - AAP ,0% Intoxication alcoolique ,0% Age > 65 ans ,2% 43% Paramètres démographiques et cliniques

9 Total N % Inclus 1560 Homme ,8% Femme ,2% Circonstances Accident ,2% Chute de sa hauteur ,1% Chute d'une hauteur 75 4,8% Aggression ,3% Autre et inderterminé ,6% Symptomes Perte de connaissance ,2% Amnésie ,4% Confusion ,7% Céphalées ,5% Vomissements 83 5,3% Convulsion 26 1,7% GCS admission ,5% ,5% ,0% Facteurs de risque Anticoagulant - AAP ,0% Intoxication alcoolique ,0% Age > 65 ans ,2% TDM +* n % ,9% 39 35,1% 15 13,5% 41 36,9% 11 9,9% 5 4,5% 39 35,1% 62 55,9% 61 55,0% 23 20,7% 24 21,6% 10 9,0% 2 1,8% 7 6,3% 30 27,0% 74 66,7% 33 29,7% 28 25,2% 48 43,2% OR=2 1; 95% CI: [ ] OR=2.5; 95% CI: [ ] Facteurs associés au TDM + en analyse multivariée Chute d une hauteur OR=2 1; 95% CI: [ ] Amnésie OR=2.5; 95% CI: [ ] * TDM+ = présence de lésions en rapport avec le TC à l'imagerie TDM cérébrale

10 Taux de S-100B et résultats TDM (CT-scan) Délai moyen «Accident - Prélèvement P S100» = 2h 15 Le taux de PS100 est élevé chez tous les pa(ents TCL (valeur normale : 0,10) N Taux S100B (µg/l) Médiane écart interquartille Total ,23 0,14 0,38 CT-scan ,22 0,14 0,36 CT-scan ,47 0,28 0,72 complications graves 12 0,70 Tx S100 / CT + significa(vement > Tx S100 / CT - [0,47 vs. 0,22 µg/l], p=0,003

11 Taux de S-100B et lésions TDM [médiane et interquartile]. S100B µg/l Taux médian S100 élevé pour tous les types de lésions 1,2 1 0,8 0,6 0,4 Q1 median TCL TDM+ (0,47) Q3 0,2 0 TCL TDM - (0,22) Valeur normale (0,10) contusion subdural H, subarachnoiall H Epidural H skull cap F Skull base F Pneumencephalus CCT- CCT+

12 Paramètres de performance (selon le seuil de PS100) Seuil Proteine S100 (µg/l) 0,1 0,12 0,14 Sensibilité 99 1 [ ] 99 1 [ ] 97 3 [ ] Spécificité 12 2 [ ] 19 7 [ ] 26 8 [ ] VPN 99 4 [ ] 99 7 [ ] 99 2 [ ] VPP 8 [ ] 8 6 [ ] 9 2 [ ] Faux négatifs (FN) 1* 1* 2** FN avec complications TDM évitables (vrais négatifs TDM-/S100-) 12% 19% 25% Les Faux Négatifs : * H 28 ans, chute de sa hauteur, pétéchies, alcoolémie: 3,0 g/l. Aucune complication ** H 67, pétéchies. Aucune complication

13 P. S 100 (TCL) N cas Sensibilité VPN Biberthaler P ,0 [95% CI ] 99,6 [95% CI ] Unden J. Méta-analyse* ,0 [95% CI 91-99] 99,0 [95% CI ] Zongo, Ribéreau-Gayon ,1 [95% CI ] 99,7 [95% CI ] * dont Biberthaler

14 P. S 100 (TCL) N cas Sensibilité VPN Biberthaler P ,0 [95% CI ] 99,6 [95% CI ] Unden J. Méta-analyse ,0 [95% CI 91-99] 99,0 [95% CI ] Zongo, Ribéreau-Gayon ,1 [95% CI ] 99,7 [95% CI ] D. Dimères (TVP) N cas Sensibilité VPN Corvin Mt 2009 (Emb. Pulm) ,0 [95% CI 73-99] 99,0 [95% CI 96-99,9] Wells P Méta-analyse (phlébite,, forte proba. clinique ) ,0 [95% CI 95-96] 84,0 [95% CI 77-89] Troponine (SCA) N cas Sensibilité VPN Keller T Tropo I ,7 [95% CI 86-93] 96,4 [95% CI 95-97,5]

15 Les Faux Négatifs TDM + et P S100 - (seuil 0,1) Biberthaler P FN Fracture crâne non chir. Unden J FN 1 TC chirurgical (HSD non urgent) Zongo/Ribéreau-G 1 FN Pétéchies non chir.

16 Cinétique du taux de PS100 après TCL TDM - TDM + TDM + avec complication Le prélèvement de PS100 est recommandé dans les 3h suivant le TCL

17 Stratégie décisionnelle selon le risque de complication* GCS 15 sans commotion ni FR GCS 15 avec PC/ amnésie GCS 15 avec FR GCS 14 GCS 13 Risque faible < 0,01% Risque modéré 1 3 % Risque élevé 2 6 % Risque fort 10 % RAD sans imagerie TDM recommandé TDM recommandé TDM nécessaire * Risque de complication neurochirurgicale Servadei F. J Neurotrauma 2001 Stein SC. Minor head injury. J Trauma 2001 Ibanez J J Neurosurg 2004 NICE clinical guidelines, 2007

18 Stratégie décisionnelle selon le risque de complication GCS 15 sans commotion ni FR GCS 15 avec PC/ amnésie GCS 15 avec FR GCS 14 GCS 13 Risque faible < 0,01% Risque modéré 1 3 % Risque élevé 2 6 % Risque fort 10 % RAD sans imagerie P S100 (< 3 h) TDM nécessaire < 0,10-0,12 > 0,10-0,12 RAD TDM

19 Peut-on améliorer la performance du test P S100? (93 %) (6-7%) COMPL (< 0,1%) Valeur de référence: scanner cérébral (absence de lésion)

20 COMPL Valeur de référence: scanner cérébral (absence de lésion) Valeur de référence : complication intracérébrale significative

21 Le Syndrome post-commotionnel Une autre complication du TCL => céphalées, vertiges, fatigabilité, => troubles de l attention et de la mémoire 10 à 30% des Traumatisés crâniens légers ( cas / an) Wade et col à 1 mois : 47% de céphalées et 22% d asthénie Levin et col. J. Neurosurg 1987 à 1 an : 32% des patients présentent 1 symptôme, 16% en ont 2. Johansson E J. Rehabil Med. 1991

22 Le Syndrome post-commotionnel Etude retrospective sur 2886 TCL à 3 mois. Laurent X Thèse Médecine. Université Bordeaux Nombre de TCL 2886 Consult. Médecine Générale ,5% Consult. spécialisée Neuro / Psy ,4% TDM cérébrale (en ville) ,1% IRM cérébrale (en ville) 6 0,02% - Problèmes de réinsertion sociale et professionnelle - Prise en charge complexe en Médecine générale Þ Cout médical et social élevé Le suivi des patients permet de diminuer les symptômes post-commotionnels. Wade et col. 1998

23 Place de la P S100 dans la prédiction du SPC Cohorte Pericles - Suivi à 3 mois : 435 patients TCL avec TDM + PS100 Questionnaires validés pour le SPC : qualité de vie, incapacités, habiletés Echelles SPC Taux moyen de PS100 SPC négatif SPC positif n=309 n=126 p Rivermead n=365 n=70 DSM-IV n=295 n=140 ICD Le taux de PS100 n est prédic;f d aucune des composantes du SPC

24 SPC positif n (%) Taux de PS100 Seuil 0.10 <0.10 (n=44) >=0.10 (n=391) p Rivermead 20 (45%) 106 (27%) 0.01 DSM-IV 10 (23%) 60 (15%) 0.20 ICD (45%) 120 (31%) 0.06 SPC positif n (%) Taux de PS100 Seuil 0.40 <0.40 (n=325) >=0.40 (n=110) p Rivermead 94 (29%) 32 (29%) 0.9 DSM-IV 51 (16%) 19 (17%) 0.7 ICD (34%) 30 (27%) 0.2 La survenue du SPC est indépendante du Taux de PS100 Le SPC est- il lié à la gravité du TC?

25 Conclusion Performances diagnostiques de la S100B confirmées par les différentes études. L utilisation de la protéine S100 dans la prise en charge du TCL permet de réduire d environ 20% le nombre de scanner La P S100 n est pas prédictive de la survenue d un syndrome post-commotionnel Les résultats doivent être intégrés dans des recommandations et procédures médicales TCL < 3h, avec FR, sans signe neurologique, GCS = 15

26 Réunica

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