3.1. Autour de la grossesse. La santé observée dans les régions de France

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1 Autour de la grossesse 3.1 Le contexte En 1994, enfants sont nés en France alors qu ils étaient au début des années 70. La même année, l indice synthétique de fécondité français est de 1,65 enfant par femme, ce qui situe la France à un niveau moyen parmi les pays européen (9e rang). L Europe du Nord demeure de façon générale plus féconde que celle du Sud et c est dans cette partie de l Europe que se trouve le seul pays dont l indice de fécondité dépasse 2 enfants par femme (Islande : 2,14). La Suède, l Irlande, la Norvège, la Finlande et la Danemark ont un indice compris entre 8 et 0 enfant par femme. A l opposé, les pays de l Europe du Sud présentent des indices inférieurs à 1,45, notamment la Grèce (1,35), et surtout l Espagne et l Italie (1,22 pour ces deux pays). La seule exception à cette opposition Nord-Sud est l Allemagne, avec 1,26 enfant par femme, et, à un moindre degré, l Autriche (1,44). Les grossesses sont d'une façon générale de plus en plus tardives : 5 % des mères ont aujourd'hui plus de 38 ans. Cette évolution est due à la baisse de la fécondité des femmes de 15 à 29 ans (particulièrement chez les ans) associée à une augmentation chez les ans, mais aussi à la répartition entre les groupes d âge de la population féminine en âge de procréer (effet du baby-boom notamment). Or, l âge joue un rôle important dans l augmentation du risque de malformations chromosomiques, de prématurité et de mortalité maternelle. Si au début des années 70, la mise en place du programme périnatalité a permis le développement de mesures de surveillance et de prévention dans le suivi de la grossesse et le déroulement de l accouchement, le récent bilan du Haut comité de la santé publique propose de nouveaux objectifs pour assurer la sécurité de la naissance, qui ont été repris dans le plan quinquennal gouvernemental d avril Bien que la majorité des femmes bénéficie des sept examens prénatals obligatoires, elles sont, en 1995, 1 % à être peu ou pas suivies pendant la grossesse (moins de 4 consultations) et 11 % à n avoir jamais consulté l équipe de la maternité avant l accouchement (enquête nationale périnatale 1995, DGS, PMI, SESI, INSERM). Les pratiques obstétricales sont en pleine mutation : techniques de diagnostic anténatal de plus en plus précises, banalisation de l'anesthésie péridurale, augmentation du nombre de césariennes. Concernant les césariennes, les pratiques de certains pays sont très différentes. Ainsi, en 1990, les 3 % de césariennes (par rapport aux accouchements) du Japon Première édition

2 3.1 Autour de la grossesse s opposent aux 24 % des États-Unis. Au niveau de l Union européenne, toujours en 1990, même si l écart est moins important, on trouve des différences relativement marquées entre la Grande- (10 % de césariennes) et l Italie (20 %). La France se situe dans une position intermédiaire avec 14 % de césariennes, proche du niveau de l Espagne et de la Finlande. Parallèlement, les techniques médicales du traitement de la stérilité ont bouleversé les pratiques traditionnelles et le concept même de procréation : chirurgie des trompes, inductions ovulatoires, techniques d assistance médicale à la procréation (4 500 enfants sont nés par fécondation in vitro en 1993). Les conséquences de ces interventions, aussi bien obstétricales qu à plus long terme sur la santé des enfants, restent encore imparfaitement connues. La loi du 29 juillet 1994 concernant la bioéthique, qui donne un cadrage à ces problèmes, ne permet toutefois pas de les résoudre tous. La mortalité maternelle se situe à un faible niveau (9 décès pour naissances vivantes en ), mais, serait plutôt de l ordre de 14 pour , en raison d une sous-déclaration, ce qui place la France en position médiocre par rapport aux pays de l Union européenne. Enfin, en 1993, on estime à le nombre d IVG (interruptions volontaires de grossesse) pratiquées en France, bien que seulement soient enregistrées chaque année. Cette différence entre IVG enregistrées et estimées, qui diminue dans le temps (46 % en 1976, 30 % en 1983, 26 % en 1993), résulte d une négligence dans le remplissage du bulletin statistique mais aussi parfois d une volonté délibérée de ne pas déclarer les avortements pratiqués. 2

3 3.1 Autour de la grossesse 2 enfants par femme dans le Nord-Pas-de-Calais L'indice conjoncturel de fécondité varie de 1,4 dans le à 2,0 dans le Nord-Pas-de- Calais. L'indice est supérieur à la moyenne nationale dans beaucoup de régions de la moitié nord du pays, alors qu'il est souvent inférieur dans le quart sud-ouest et à l Est. En France, cet indice a beaucoup diminué entre 1968 et 1990, passant de 2,6 à. La baisse a été moins importante en,,, Languedoc-Roussillon et Rhône-Alpes, régions dont les indices étaient les plus faibles en Aucune région n'assure, dans les conditions actuelles, le remplacement de sa population (le seuil nécessaire est de 2,1 enfants par femme). L'indice conjoncturel de fécondité est le nombre moyen d'enfants mis au monde par une génération de femmes qui seraient soumises, pendant leur vie, aux conditions de fécondité par âge de la période d'observation, en l'absence de mortalité. Il s'obtient en faisant la somme des taux de fécondité par âge de 15 à 49 ans. Le taux de fécondité est le rapport du nombre de naissances issues de mères d'un âge donné au nombre de femmes de ce même âge. Indice conjoncturel de fécondité en Nombre d'enfants par femme moins de 1,9 et plus 1,6 1,6 2,0 1,9 1,9 1,7 1,7 1,7 1,4 1,5 1,5 1,7 1,7 France métropolitaine : 1,7 Baisse du nombre des naissances dans la plupart des régions Malgré l'augmentation du nombre de femmes en âge de procréer (du fait des générations du baby-boom), le nombre de naissances a diminué depuis dix ans : naissances en 1983 et en Au cours de cette période, seules cinq régions n ont pas enregistré une baisse des naissances : l, les régions du Sud de la France, et, à un degré moindre, l. Auvergne -1 Lorraine Nord-P-d-C. Poitou-Charentes Bse-Normandie -1,58-1,48-1,48-1,44-1,39 Taux de variation annuel moyen des naissances domiciliées entre 1983 et 1993 (en %) -1,33-1,32 Champagne-A. -1,31 Pays de la Loire -1,16-1,06 Hte-Normandie -1,01 FRANCE Rhône-Alpes Languedoc-R. -0,70-0,62-0,57-0,53 Moyenne France métropolitaine -0,49-0,16 0,02 0,17 0,33 0,50 0,59 3

4 Rhône-Alpes Hte-Normandie Languedoc-R. 3.1 Autour de la grossesse La fécondité des femmes de ans a baissé de 40 % entre 1982 et Les mères de cet âge mettaient au monde en 1982 un tiers des enfants contre moins d un quart en Ceci s explique par un retard du calendrier des naissances lié au changement de mode de vie des femmes. Cette chute atteint presque 50 % dans deux régions de l Ouest de la France (Pays de la Loire et ). Par contre, sur le pourtour méditerranéen (Languedoc-Roussillon et ) et en, la diminution reste inférieure à 35 %. En ce qui concerne les femmes de 30 à 39 ans, leur fécondité a augmenté de près de 20 % entre 1982 et 1992, mais ces femmes demeurent moins fécondes que celles de ans (hormis pour l ) ; il en résulte un déficit global de naissances. C est la région qui possède la croissance la plus forte (33 %). Cette augmentation est plus marquée, dépassant 20 %, dans les régions du Sud de la France (Languedoc-Roussillon,, ) ainsi que dans le et le. Depuis 1982, baisse de la fécondité des femmes de ans et augmentation de celle des femmes de ans 170 Evolution des taux de fécondité des femmes de ans entre 1982 et 1992 (pour 1000 femmes) France métrop : 75 France métrop : Nord-P-d-C. Pays-de-la-Loire Champagne-A. Bse-Normandie Poitou-Char. Lorraine Auvergne Rhône-Alpes Languedoc-R Evolution des taux de fécondité des femmes de ans entre 1982 et 1992 (pour 1000 femmes) France métrop : France métrop : Nord-P-d-C. Pays de la Loire Hte-Normandie Lorraine Bse-Normandie Champagne-A. Auvergne Poitou-Char. 4

5 3.1 Autour de la grossesse Taux de fécondité élevé dans le Nord-Ouest entre 25 et 29 ans En 1992, près de 40 % des naissances ont été le fait de femmes âgées de 25 à 29 ans. Entre 1982 et 1992 la fécondité de cette tranche d âge s est assez peu modifiée puisqu on observe une diminution de 3 %. Cette baisse dépasse 5 % dans certaines régions de la moitié Nord (, Nord-Pas-de-Calais, et ). En revanche, la fécondité de ces femmes augmente de 1 à 2 % dans le Sud-Ouest (sauf ) et en. En 1992, la répartition géographique des taux de fécondité des femmes de ans met en évidence une zone nord-ouest dont toutes les régions connaissent une fécondité supérieure à 140 pour 1000, ainsi que la région Rhône-Alpes. Dans le quart sud-ouest et en, les taux de fécondité sont inférieurs à 128 pour Taux de fécondité des femmes de ans en 1992 Taux de fécondité (pour femmes) moins de 128,7 128,7 à 139,9 140,0 et plus 144,7 143,4 150,8 128,8 124,2 143,5 141,3 141,0 127,8 135,4 133,6 137,3 131,4 139,9 116,9 123, ,3 127,7 131,3 132,3 Sources : INSEE Exploitation FNORS France métropolitaine : 134,3 118,3 Encore peu de diagnostics anténatals dans certaines régions La proportion de femmes de plus de 38 ans ayant bénéficié, au cours de leur grossesse, d'un diagnostic anténatal (le plus souvent une amniocentèse) était de 56 % en 1989 en France, avec un taux de couverture est très variable, allant de 35 % seulement dans le Nord-Pas-de-Calais à 63 % en et en. Mais ces données sont anciennes et auraient besoin d être actualisées. Nord-Pas-de-Calais Lorraine Rhône-Alpes Languedoc-Roussillon Champagne-Ardenne Pays de la Loire Normandie ** Poitou-Charentes Auvergne * Taux de couverture par diagnostic anténatal en 1989 pour les femmes enceintes de 38 ans ou plus (en %) France métrop. : 56 % * % non déterminé ** Basse et Haute Normandie sont ici regroupées % Source : Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l'enfant 5 Exploitation FNORS

6 3.1 Autour de la grossesse L'évolution actuelle de la maternité ne s'est pas seulement faite vers une diminution de la fécondité et des naissances, mais également vers un recul de l'âge de la maternité. Ainsi, l'âge moyen des mères est passé de 26,5 ans en 1975 à 28,1 ans en Non seulement la naissance du premier enfant intervient à un âge plus avancé (26-27 ans), mais les mères de plus de 38 ans sont de plus en plus nombreuses. Néanmoins, tous les ans, 4 à 5000 naissances sont enregistrées chez de très jeunes mères, âgées de moins de 18 ans. 4 % des mères ont plus de 38 ans Les politiques mises en œuvre dans les régions en matière de périnatalité doivent s'adapter aux situations locales. En effet, tout en poursuivant à la fois une politique sociale d'aide aux jeunes mères et un développement du diagnostic anténatal pour les mères les plus âgées, les régions peuvent intensifier l'information davantage vers un groupe ou vers un autre suivant leur importance dans la population régionale. C'est en que les mères âgées de 38 ans ou plus sont les plus nombreuses, alors qu'en revanche les mères très jeunes le sont plutôt moins qu'ailleurs. Ensuite, on retrouve les trois régions du pourtour méditerranéen qui présentent toutes une proportion de mères de 38 ans ou plus supérieure à la moyenne nationale. Le Nord-Pas-de-Calais, la et la Champagne-Ardenne sont les régions où les très jeunes mères représentent un poids plus important, atteignant ou dépassant 1 % de l ensemble des mères, soit presque le double de la moyenne française. Pays de la Loire Lorraine Poitou-Charentes Basse-Normandie Haute-Normandie Nord - Pas-de-Calais Champagne-Ardenne Auvergne Rhône-Alpes Languedoc-Roussillon Proportion de mères de moins de 18 ans et de 38 ans ou plus en 1992 % de mères de moins de 18 ans % de mères de 38 ans ou plus % 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 % France métrop. des mères de moins de 18 ans 0,6 % % France métrop. des mères de 38 ans ou plus 4,3 % 6

7 Lorraine Rhône-Alpes 3.1 Autour de la grossesse 2 fois plus de césariennes en qu'en Un peu plus de césariennes ont été pratiquées en 1993 en France, soit 15,3 % des accouchements, alors qu'elles n'en concernaient que 1 % en Cela représente une augmentation de près de 30 % de cette pratique en moins de 10 ans. Les évolutions ont été différentes selon les régions. Ainsi, en Auvergne et Poitou-Charentes l'accroissement a été très faible, alors que dans plusieurs autres régions il a été très fort, dépassant 40 % en Lorraine, et Haute-Normandie. Ces deux dernières régions restent toutefois parmi les régions ayant les taux les plus faibles. La devient, en 1993, la région ayant le taux de césariennes le plus bas de France Evolution du taux de césariennes entre 1985 et 1993 (nombre de césariennes pour 100 accouchements) France métrop : 15,3 France métrop : 1 Source : SESI Exploitation FNORS Hte-Normandie Champagne-A. Nord-P-d-C. Bse-Normandie Pays de la Loire Languedoc-R. Auvergne Poitou-Char. Le taux de césariennes est plus élevé dans le secteur privé, et cette différence s'est encore accrue entre 1985 et 1993, atteignant à cette date 14,2 % dans le public et 16,6 % dans le privé. Seules deux régions possèdent des taux supérieurs dans le secteur public par rapport au secteur privé ( et ). Certaines régions ont des taux élevés dans les deux secteurs (, et ), et dans d'autres les taux sont nettement supérieurs dans le privé (Pays de la Loire, Haute-Normandie, et ). En les taux sont faibles dans les deux secteurs. Taux de césariennes en 1993 dans les secteurs public et privé (nombre de césariennes pour 100 accouchements) Secteur public 13,7 13,5 12,6 13,7 11,9 11,4 16,0 13,9 13,1 12,9 13,7 15,8 10,4 13,0 moins de 13,4 17,4 13,4 à 15,0 13,4 14,8 15,1 et plus 14,0 16,6 13,6 16,6 Secteur privé 14,8 moins de 15,5 15,5 à 17,5 17,6 et plus 14,4 16,7 15,7 16,6 16,1 14,9 19,3 15,6 15,1 17,8 14,1 15,0 16,7 16,3 16,8 12,0 15,7 16,1 15,5 19,3 Source : SESI Exploitation FNORS France métrop. : 14,2 % 22,2 France métrop. : 16,6 % 21,7 7

8 3.1 Autour de la grossesse En 1990, en France, 127 équipes ont pratiqué la fécondation in vitro. Elles ont réalisé près de ponctions d'ovocytes, et ont obtenu grossesses cliniques, ce qui représente un taux de réussite de 18 %. En 1990, les grossesses cliniques après fécondation in vitro représentaient 0,7 % des naissances françaises, avec un écart de 1 à 11 entre les régions extrêmes. 0,7 % des naissances par fécondation in vitro Grossesses après fécondation in vitro en 1990 Nombre de % Nombre de % grossesses (*) grossesses (*) 576 1, ,4 Languedoc-Roussillon 263 1,0 Basse-Normandie 73 0,4 Champagne-Ardenne 184 1,0 Nord-Pas-de-Calais 238 0, ,9 Haute-Normandie 89 0, ,8 Pays-de-la-Loire 127 0, ,8 7 0,2 Auvergne 110 0,8 40 0, ,7 25 0,2 Rhône-Alpes 497 0,7 5 0, ,7 Poitou-Charentes 11 0,1 Lorraine 182 0, ,5 FRANCE ,7 Sources : Groupe d'étude pour la fécondation in vitro en France, INSEE RP90 Exploitation FNORS (*) % par rapport au nombre de naissances domiciliées dans chaque région Entre et interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont enregistrées chaque année en France. Malgré une amélioration des déclarations, ce nombre est encore sous-estimé. Le taux d IVG déclarées rapporté au nombre de conceptions est en légère augmentation en France. En 1992, c'est en et dans le Sud de la France (excepté la région Midi- Pyrénées) que les IVG sont les plus fréquentes (entre 19,2 et 21,5 pour 100 conceptions). Elles sont inférieures à la moyenne nationale dans les autres régions à l exception de l Auvergne qui se trouve au niveau moyen national. 18 IVG pour 100 conceptions Taux d IVG déclarées en ,3 17,2 16,8 Nombre d'ivg pour 100 conceptions moins de 17,0 17,0 à 19,6 17,4 11,2 15,3 15,8 19,7 20,6 15,1 16,9 16,1 19,2 18,4 16,5 14,8 19,5 15,8 19,7 et plus France métropolitaine : 18,3 % 15,4 21,3 21,5 20,0 8

9 3.1 Autour de la grossesse La situation outre-mer Sur la période , l indice conjoncturel de fécondité dans les DOM est toujours supérieur à celui de métropole, et supérieur au seuil de remplacement des générations : 2,1 en Martinique, 2,2 en Guadeloupe, 2,6 à la Réunion et 3,2 en Guyane. Ces dix dernières années, contrairement à la tendance générale en métropole, le nombre de naissances est en augmentation en Guyane et Guadeloupe. Il se stabilise en Martinique et commence à diminuer à la Réunion. Dans les départements d outre-mer, l âge moyen des mères recule mais reste inférieur à la moyenne métropolitaine. L importance des mères de moins de 18 ans est un trait démographique particulier de ces départements : il atteint, en 1989, une proportion de 7,5 % en Guyane et de 2 à 4 % dans les autres DOM, contre 0,5 % en métropole. Par ailleurs, les mères de 38 ans ou plus représentent un poids voisin de la métropole en Guadeloupe et à la Réunion et un poids un peu supérieur dans les autres DOM. Les données portant sur le diagnostic anténatal chez les femmes de plus de 38 ans ne concernent que la Martinique et la Réunion. Les résultats en terme de taux de couverture sont relativement bons à la Réunion puisqu ils atteignent 52 % contre 56 % en métropole. Il n est que de 39 % en Martinique. Taux de variation annuel moyen des naissances domiciliées dans les DOM entre 1980 et 1991 Guyane Réunion Martinique Guadeloupe Métropole -0,5 % 1,6 % 1,9 % % 7,9 % Proportion de mères de moins de 18 ans et de 38 ans ou plus dans les DOM en 1989 Réunion Guadeloupe Métropole Guyane Martinique 0,5 1,9 3,8 4,3 4,4 4,5 4,5 5,0 5,8 % des mères de moins de 18 ans % des mères de 38 ans ou plus 7,5 9

10 3.1 Autour de la grossesse On recense, en 1990, 4 équipes pratiquant la fécondation in vitro dans les DOM (aucune en Guyane). Elles ont réalisé près de 600 ponctions d ovocytes, qui ont conduit à 135 grossesses cliniques. Le taux de réussite associé à cette pratique atteint 22,5 % soit un meilleur résultat qu en métropole (18 %). La fécondation in vitro reste cependant plus marginale dans les DOM, puisqu elle représente 0,4 % de l ensemble des naissances contre 0,7 % en métropole. Un peu plus de 4500 césariennes ont été pratiquées en 1990 dans les DOM, soit près de 15 % des accouchements contre 12 % en Cette augmentation n a pas concerné la Guadeloupe, puisque le taux de césariennes était de 16,1 % en 1985 et de 16,5 % en Par ailleurs, près de interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont enregistrées chaque année dans les DOM, soit environ 20 IVG pour 100 conceptions. Grossesses après fécondation in vitro dans les DOM en 1990 Nombre % par rapport au nombre de de grossesses naissances domiciliées du département Martinique 47 0,7 Réunion 76 0,5 Guadeloupe 12 0,1 Guyane 0 0 Métropole ,7 Sources : Groupe d étude pour la fécondation in vitro en France, INSEE Exploitation FNORS 18 Evolution du taux de césariennes dans les DOM entre 1985 et 1990 (nombre de césariennes pour 100 accouchements) Métropole 1990 : 13,8 Métropole 1985 : 1 Guyane Réunion Martinique Guadeloupe Source : SESI Exploitation FNORS Taux d IVG déclarées (pour 100 conceptions) dans les DOM en 1989 Réunion 24 % Martinique 23 % Guyane 18 % Guadeloupe 14 % Métropole 18 % Source : INSEE Exploitation FNORS 10