DOSSIER TROD ANGINE PATIENT à renvoyer à l URPS PHARMACIENS PACA 37/39 bd Vincent Delpuech Marseille

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1 PHARM OBSERVANCE PACA 2018 Chef de projet : Docteur Félicia FERRERA BIBAS, Vice-Présidente URPS PHARMACIENS PACA 20 janvier 2019 au 1 er mars 2019 DOSSIER TROD ANGINE PATIENT à renvoyer à l URPS PHARMACIENS PACA 37/39 bd Vincent Delpuech Marseille Tout dossier incomplet ne sera pas soumis à indemnités

2 PAGE A NOUS RETOURNER POUR EVALUATION DU DOSSIER PAGE A NOUS RETOURNER POUR REMUNERATION DU DOSSIER CHARTE D ENGAGEMENT DU PHARMACIEN DANS L EXPERIMENTATION TROD ANGINE : Les pharmaciens de cette expérimentation s engagent : 1/ à s inscrire dans cette expérimentation TROD ANGINE du 20 janvier 2019 au 1 er mars / à renvoyer les dossiers patients TROD ANGINE dûment remplis par leurs soins 3/ à accepter cette charte et à la signer Le non-respect d une de ces conditions ne donnera pas lieu à rémunération Lu et approuvé, Signature du pharmacien TAMPON PHARMACIEN 2

3 PAGE A NOUS RETOURNER POUR REMUNERATION DU DOSSIER FICHE PROCEDURE POUR LA REALISATION DU TROD Test utilisé : marque Lieu de réalisation du test : espace confidentiel autre (précisez) Prélèvement oropharyngé réalisé par un pharmacien formé à l utilisation du TROD : Nom :.. Prise de connaissance de la procédure de réalisation du test et de la notice durant l utilisation du test : Oui non Information du patient sur le résultat du test : orientation ou délivrance Port d une blouse? oui non Cheveux attachés (si longs) : oui non Lavage des mains et application solution antiseptique : oui non Port de gants : oui non Champs de travail préparés à l avance (dispositif lumineux, réactif, tube d extraction, écouvillon, bandelettes.. oui non 3

4 PARTIE A NOUS RETOURNER Nom Prénom Sexe Age Téléphone Mail Autorisation de pratiquer le TROD Je soussigné(e), demande à mon pharmacien, le Dr De pratiquer un test rapide à orientation diagnostique pour moi-même ou mon enfant suite à l apparition de maux de gorge. Ce test constitue un élément d orientation diagnostique et ne se substitue pas au diagnostic réalisé au moyen d un examen de biologie médicale. Ce test d une valeur de 18 euros est pris en charge dans le cadre d un programme expérimental concernant les nouvelles missions du pharmacien et aucune somme ne me sera réclamée. Fait à Le FICHE DE RECUEIL DES DONNES La partie ci-dessous est à renvoyer à l URPS Pharmacien PACA Plaintes & signes cliniques Etat des amygdales : tuméfiées/ érythémateuses /pultacées Adénopathies Fièvre Asthénie Toux Ecoulement nasal Autres signes (+ gravité perçue) Score Mc Isaac Score Mac Isaac Total Température >38 1 Absence de toux 1 Adénopathie(s) cervicale(s) antérieure(s) douloureuse(s) 1 Augmentation de volume ou exsudat amygdalien 1 Age : 15 à 44 ans >45 ans Résultat du TROD Positif Négatif (barrer mention inutile) Etat des lieux à 8 jours * Patient adressé chez le MT Patient traité à l officine Prescription d ATB OUI NON Médicaments dispensés Durée du traitement Disparition des symptômes OUI NON Autres Satisfaction du patient Satisfaction du patient satisfait non satisfait satisfait non satisfait Seriez-vous prêt à refaire appel au pharmacien dans une situation similaire? OUI NON Conseilleriez-vous ce service à vos proches? OUI NON 0-1 *à remplir dans les 8 jours suivants -rappeler le patient si nécessaire 4

5 PAGE A NOUS RETOURNER POUR EVALUATION DU DOSSIER QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION PHARMACIEN Si vous renvoyez plusieurs dossiers, ne remplissez qu'une seule fois cette page. Problèmes rencontrés : Quelles ont été vos principales difficultés (les citer) Au niveau de l organisation du programme Contact avec la coordination Contact avec les autres soignants de premiers recours Ciblage des patients Utilisation des livrets patients Temps d entretien trop long Implication de l équipe de la pharmacie Temps administrait (courriers, évaluation) trop long Autre Problème de communication avec les professionnels de santé Problème de communication avec les patients Equipe de la pharmacie (dérangement pendant les entretiens ) Manque de mise à jour des connaissances pharmaco-thérapeutiques Problème de gestion du temps de l entretien Problème d utilisation des guides d entretien Pour mener à bien Les entretiens individuels : (entourez les cases) Relation/communication avec l équipe : Très satisfait Satisfait Déçu N a pas répondu à mes attentes Relation patients : Cela a amélioré la relation Cela n a rien changé Organisation : Très satisfait Satisfait Déçu Mauvaise Rémunération : Très satisfait Satisfait Déçu Inacceptable Rapport avantages inconvénient Noter de 0 à 10 : les avantages de votre participation au programme : Noter de 0 à 10 : les inconvénients générés par le programme : Avez-vous participé à un atelier collectif? Seriez-vous prêts à participer à un atelier collectif? Etes-vous prêts à recommencer? Avez-vous des remarques? Vos besoins de formation : Oui (indiquer quels domaines) Non Vos besoins de formation pour votre équipe Oui (indiquer quels domaines) Non Quel a été votre principal frein au cours de cette expérience? 5

6 PAGE A NOUS RETOURNER POUR EVALUATION DU DOSSIER Je certifie avoir renvoyé et signé la charte d engagement. Nombre de dossiers complets renvoyés : Montant d indemnisation demandé (5 euros par dossiers) Fait à Date 6