Traitement de la crise : Particularités s pédiatriquesp. Pr Christophe Delacourt Necker

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1 Traitement de la crise : Particularités s pédiatriquesp Pr Christophe Delacourt Necker

2 Mots clés Silence auscultatoire Fréquence respiratoire Elocution difficile TA Réponse β2 DEP SaO2 Corticoïdes

3 Bronchodilatateurs inhalés Crise légère Crise modérée Traitement d'emblée Crise sévère B2-mimétiques inhalés + chambre d inhalation 1 bouffée / 2 à 4 kg de poids ; 10 bouffée maximum OU nébulisations Salbutamol 50 à 150 µg/kg (dosettes 1,25 mg/2,5 ml jusqu à 10 kgs ; 2,5 mg/2,5 ml jusqu à 16 kgs ; ou 5 mg/2,5 ml si > 16 kg) OU nébulisations Terbutaline 50 à 150 µg/kg (dosettes 5 mg/2 ml : 1 à 2 gttes/kg 10 gttes min) Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure + Atrovent 1 dose / 3 ères nébulisations

4 Pas de signe de gravité initiale Corticothérapie systémique Crise modérée Traitement d'emblée Crise sévère B2-mimétiques inhalés ou nébulisés Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure ± + Corticoïdes oraux : Prednisone/Prednisolone : 2 mg/kg IV si vomissement ou épuisement (solumédrol 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h) + Atrovent 1 dose / 3 ères nébulisations

5 Traitement de fond : Particularités s pédiatriquesp

6 Classification selon la sévérité : permet de fixer le niveau thérapeutique de départ INTERMITTENT LEGER Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois ΔDEP > 20% Symptômes diurnes continus Symptômes nocturnes fréquents Limitation des activités physiques VEMS 60% MODERE Symptômes diurnes > 1/jour Symptômes nocturnes > 1/semaine Gêne lors des activités physiques VEMS < 80% ou ΔDEP > 30% SEVERE

7 Classification de la sévérité avant traitement de l asthme de l enfant de moins de 36 mois Recommandations 2009

8 Modéré Sévère Corticoïdes inhalés fortes doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée ± antileucotriènes / Théophylline retard per os ± omalizumab + ß2 mimétiques courte action à la demande 3 Corticoïdes inhalés faibles doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes + ß2 mimétiques courte action à la demande 2 4 Avis spécialisé indispensable Avis spécialisé recommandé Adaptation sur contrôle Augmentation si mauvais contrôle malgré bonne observance et bonne technique d'inhalation Intermittent Léger Corticoïdes inhalés faibles doses ( 500 µg/ j DPB) OU Montelukast, si non adhérence aux CI + ß2 mimétiques courte action à la demande 1 ß2 mimétiques courte action à la demande Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de l'asthme est obtenu

9 Cas clinique Vous revoyez Sarah, 5 ans, que vous suivez depuis l âge de 3 ans pour des manifestations d asthme persistant léger. Vous aviez réalisé à 3 ans une radiographie de thorax (normale) et une exploration allergologique cutanée (négative). Il existe un contexte atopique familial (mère avec rhinite pollinique). En dehors de l asthme, Sarah ne pose aucun souci ; sa croissance est très régulière. Elle suit depuis deux ans un traitement par fluticasone 50 µg + chambre d inhalation : 2 bouffées x 2 / jour, et salbutamol en cas de symptômes. La consultation actuelle était prévue dans le cadre d une surveillance régulière, tous les 6 mois. Depuis la dernière visite, Sarah n a pas présenté de crise. Toutefois, la mère vous décrit des épisodes de toux fréquents après les efforts, ou lors des rires. Leur disparition est spontanée, sans prise de salbutamol.

10 Cas clinique 1. Quelle analyse faites-vous de cette observation? 2. Modifiez-vous le traitement? Si oui, comment?

11 Suivi de l asthmatique Contrôle clinique de l asthme Contrôle fonctionnel de l asthme Education de l asthmatique (et de sa famille) Techniques d inhalation Plan d action (adaptations thérapeutiques) Consultations programmées régulières

12 CONTRÔLE DE L ASTHME : GINA 2009 Niveau de contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé Exacerbation Action thérapeutique Maintien et recherche de la dose minimale efficace Discuter pour un meilleur contrôle jusqu au contrôle Traitement de l exacerbation

13 CONTRÔLE DE L ASTHME CHEZ L ENFANT : Objectifs thérapeutiques en pratique

14 Test de contrôle de l asthme chez l enfant (ACT) Score de 19 ou moins = mauvais contrôle

15 Test de contrôle de l asthme chez l enfant (ACT) NE REMPLACE PAS UN INTERROGATOIRE SYSTEMATIQUE EN CONSULTATION Validation du score sur appréciation du spécialiste Critères du contrôle? Discordance entre avis du «spécialiste» et symptômes des enfants (par ex. 18% de contrôle complet vs 31% sans aucun symptôme) VPP score 19 = 52 %!! 52% des enfants se classant comme non contrôlés sont effectivement non contrôlés VPN score 19 = 85 % Globalement, seulement 72% enfants correctement classés Liu et al. J Allergy Clin Immunol 2007

16 METHODES D'INHALATION 2-3 ans 5-6 ans 8-9 ans Pas de coopération Faible coopération Bonne coopération DIP 30 l/min Coordination mainpoumons Aérosol-doseur + chambre d'inhalation + masque facial ou Nébulisation en l'absence d'amélioration Aérosol-doseur + chambre d'inhalation Inhalateur de poudre ou Aérosol-doseur autodéclenché Aérosol-doseur

17 Inhalateurs de poudre AD autodéclenché Diskus Turbuhaler Novolizer Autohaler Pas de supériorité clinique démontrée d un système Le bon système est celui que l enfant fait correctement!

18

19 Cas clinique (suite) 3. Six mois plus tard, Sarah n est pas venue à son rendez-vous habituel. Vous ne la revoyez que 9 mois plus tard. La mère vous dit qu elle a spontanément stoppé tout traitement de fond car elle avait vu que les corticoïdes gênaient la croissance. L état de Sarah est inchangé : pas de crise et une toux présente à l effort. Que décidezvous?

20 Observance de l enfant asthmatique : problème majeur % doses totales théoriques Diary report Bêta 2 Agonistes inhalés Chronolog record Doses taken at correct times Diary report Corticoïdes inhalés Chronolog record Doses taken at correct times Milgrom J Allergy Clin Immunol 1996

21 Corticoïdes inhalés

22 Systèmes Spécialités Dose usuelle Beclomethasone Spray Autohaler Inhaler Clickhaler Easyhaler Becotide Beclojet Beclone Beclometasone Merck Ecobec Spir QVAR (solution) Nexxair (solution) Miflasone Asmabec Bemedrex 500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j Budésonide Spray Turbuhaler Inhaler Novolizer Pulmicort Miflonil Novopulmon 400 µg/j Fluticasone Spray Diskus Flixotide 250 µg/j

23 Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l enfant de moins de 36 mois Recommandations 2009

24 Corticoïdes inhalés : sont-ils différents? 8 études (1260 participants), dont 1 pédiatrique, comparant HFA-DPB extra-fin vs FP pendant 3 à 12 semaines Pas de différence sur VEMS, scores symptomatiques, score de qualité de vie, taux de sortie d étude, taux d effets secondaires Lasserson et al. Cochrane Database Syst Rev 2006 Pas d argument actuel pour «prioriser» un CI sur un autre en première intention

25 CI précoce : quel impact sur l histoire naturelle? 285 enfants 2-3 ans avec 4 épisodes de wheezing + autre facteur de risque d asthme (asthme parental, DA, sensibilisation à 1 pneumallergène ), randomisés pendant 2 ans fluticasone 88 µg x2/j vs placebo, puis laissés un an sans traitement de fond. Possibilités de traitements ouverts si recours fréquents à corticoïdes oraux ou hospitalisation : montelukast ou fluticasone 110 µg x2/j, avec diminution / 2 mois. Critère principal = % jours sans symptômes Guilbert et al. NEJM 2006

26 Tolérance à long terme des CI : croissance Aucune étude contrôlée n a démontré d effet cliniquement ou statistiquement significatif de 100 à 200 µg/j de CI sur la croissance. Des effets sur la croissance peuvent être observée avec tous les CI lorsqu une dose suffisamment élevée est proposée, sans ajustement sur la sévérité de la maladie. La taille finale adulte des enfants asthmatiques traités avec CI a toujours été montrée normale. Les effets des CI sur la croissance au cours de la 1ère année de traitement apparaissent transitoires et sans valeur prédictive sur la taille adulte.

27 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Les insuffisances surrénales cliniques 30 (91%) ont reçu fluticasone, 1 (3%) fluticasone et budesonide, et 2 (6%) beclomethasone ; dose moyenne (extrêmes) /j = 980 µg ( ) chez les enfants et 1380 ( ) chez les adultes Todd et al. Arch Dis Child 2002

28 En pratique Tous les corticoïdes inhalés, à faible dose, sont bien tolérés Il n y a pas d indication à une surveillance de la fonction surrénalienne en routine clinique chez l asthmatique Le traitement de fond doit être au mieux adapté pour limiter les cures de corticoïdes oraux Lors de prescription de (très) fortes doses de corticoïdes inhalés, la fluticasone a un potentiel systémique plus marqué

29 Prise en compte des facteurs associés Suivi et Education

30 Rhinite allergique Fréquemment associée Evoquée sur obstruction ± rhinite ± éternuements ± prurit Retentissement significatif sur qualité de vie et apprentissages scolaires Diagnostic sur symptômes + exploration allergologique

31 Rhinite allergique Traitements médicamenteux possibles : antihistaminiques oraux ou locaux ; corticoïdes locaux ; antileucotriènes Eviction allergénique si possible Immunothérapie sublinguale

32 Education au quotidien Démarche progressive, intégrée aux soins Adaptation aux demandes et capacités de l enfant Le «minimum» : Adhérence à traitement régulier et prolongé Qualité des techniques d inhalation Autogestion de crise d asthme (plan d action)

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