Les réhabilitations orales à l aide de bridges

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1 Chirurgie reconstructrice pré-implantaire guidée Dès lors, plusieurs questions pratiques se posent. - Comment imaginer l ampleur des déplacements squelettiques nécessaires pour assurer un résultat esthétique satisfaisant (face dans son ensemble, ligne du profil facial, ligne du sourire, etc.)? - Comment s assurer de ne pas avoir recours à de la fausse gencive? - Quelle direction exacte donner aux déplacements du plateau maxillaire pour optimiser les axes des futurs implants, condition d une biomécanique satisfaisante? La chirurgie maxillo-faciale guidée, née des nouvelles technologies informatiques et industrielles, permet de répondre à l ensemble de ces questions en assurant désormais la simulation et le contrôle exact du geste d ostéotomie. Outre la simulation de l ostéotomie maxillaire, c est la simulation globale qui est assurée dans un ordre logique : prothétique, implantaire puis chirurgical, «la chirurgie maxillo-faciale se plaçant au service de la prothèse». Cas clinique Madame H., âgée de 64 ans, est adressée par son implantologiste pour une prise en charge chirurgicale maxillo-faciale. Elle présente un édentement maxillaire complet et est motivée pour bénéficier d une réhabilitation fixe implanto-portée. Une grille sous-périostée présentant plusieurs fistules gingivales a été déposée six mois auparavant (fig. 1). Les examens endobuccal et radiologique confirment l atrophie squelettique maxillaire. Celle-ci intéresse autant l infrastructure squelettique (bases) que la crête alvéolaire (fig. 2 à 5). Il existe un décalage antéropostérieur et une discordance des diamètres transversaux en défaveur du maxillaire. L espace libre interarcade est excessif (micromaxillie acquise). Benoît Philippe 1 1. Situation initiale avant dépose de l implant sous-périosté Situation préopératoire. La chirurgie maxillo-faciale guidée consiste à simuler le geste opératoire puis à assurer le contrôle de son exécution à l aide de guides stéréolithographiques de découpe osseuse et de forage. Des miniplaques fabriquées avant l acte chirurgical, correspondant à l anatomie du patient et aux espaces créés par le déplacement respectif des pièces squelettiques, permettent de stabiliser les fragments osseux conformément à la simulation retenue [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Les réhabilitations orales à l aide de bridges implanto-portés chez les patients atteints d édentement complet maxillaire avec atrophie squelettique peuvent nécessiter la réalisation d ostéotomies totales de Lefort 1 pour déplacer vers l avant et vers le bas le plateau maxillaire atrophié et permettre simultanément la reconstitution du capital squelettique à l aide de greffes osseuses. Si la reconstitution du volume squelettique requiert une adaptation adéquate des greffons osseux, en pratique chirurgicale, c est le positionnement adéquat du plateau maxillaire libéré par les manœuvres de l ostéotomie de Lefort 1 qui constitue la difficulté principale de la procédure (en raison de l absence de repères occlusaux consécutifs à l édentement complet) Téléradiographie préopératoire. Décalage antéro-postérieur et espace prothétique excessifs et 5. Situation préopératoire. Atrophie des régions para et infra-narinaires. Inversion des rapports labiaux. 2 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars 2015 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars

2 Le bourrelet siliconé radioopaque permet d enregistrer le profil gingival et stabilise la mandibule dans la position désirée durant l examen radiographique. 7. La muqueuse est reconstituée par soustraction de l image du guide siliconé radioopaque. La prise en charge chirurgicale consiste à : Reconstruire un volume osseux apte à contenir des implants : - en regard des régions sous-sinusiennes, des greffons cortico-spongieux d origine iliaque assurent la reconstitution d un volume satisfaisant dans le sens vertical ; - en regard du prémaxillaire, des greffons d origine mandibulaire postérieure assurent l augmentation squelettique dans le sens transversal. L apposition simultanée de greffons sur la margelle du plancher des fosses nasales (facilitée par l ostéotomie de Lefort 1) complète la reconstruction dans le sens de la hauteur. Repositionner le maxillaire reconstitué dans les trois dimensions de l espace à un emplacement aussi proche que possible de la situation initiale (c est-à-dire répondre de la meilleure manière possible au défi esthétique facial et ne pas recourir à la fausse gencive). Assurer aux futurs implants maxillaires une orientation aussi physiologique que possible afin de ne pas recourir aux faux moignons anormalement angulés (ces derniers favorisant les surcontours prothétiques mal tolérés sur le plan parodontal) et 11. Positionnement des dents virtuelles et des implants Coupe sagittale en 21. L implant est situé en dehors de la crête résiduelle. Le bourrelet siliconé radio-opaque permet d apprécier l épaisseur et le profil gingival. sagittales permet d apprécier l ampleur de l atrophie squelettique ; l implant dentaire idéal étant situé en dehors de l infrastructure osseuse (fig. 12). - Simulation de l ostéotomie de Lefort 1 à l aide du Logiciel Simplant OO. Le maxillaire est déplacé vers l avant et vers le bas. Une discrète rotation antérieure du plateau maxillaire autour de l axe tubérositaire permet de normaliser au niveau du prémaxillaire l espace libre interarcade. D emblée, on constate sur la simulation que les implants antérieurs sont désormais contenus dans la crête alvéolaire maxillaire (fig. 13, 14, 15). La visualisation sur les coupes axiales permet une étude qualitative et quantitative des structures anatomiques «cachées» (sinus maxillaires, fosses nasales). La connaissance de la forme et des dimensions des cavités sinusiennes et du prémaxillaire est nécessaire pour optimiser le prélèvement des greffons corticospongieux puis leur taille précise ; condition pour une adaptation sans espace mort ni bancalité (fig. 16, 17, 18). Protocole de la chirurgie guidée Phase diagnostique 8 8 et 9. Atrophie squelettique. Noter l effondrement de la crête en lieu et place de 13, 14, 23, 24. La phase diagnostique succède aux phases initiales d acquisition. Les acquisitions Scanner ou Cone Beam sont effectuées en stabilisant la mandibule en position de repos musculaire à l aide d un bourrelet siliconé radioopaque (fig. 6). Le profil de la muqueuse maxillaire est ensuite obtenu par soustraction de l image positive du bourrelet radio-opaque (fig. 7). Outre une perte osseuse globale, on note une atrophie crestale verticale centrée sur 13, 14, 23, 24 (fig. 8 et 9). Phase de simulation à 15. Simulation de l ostéotomie de Lefort 1. 9 Les étapes de la simulation de l ostéotomie se succèdent de la manière suivante : Positionnement des dents virtuelles en fonction de l arcade antagoniste puis positionnement idéal des implants à l aide du logiciel Simplant, version Pro16 (Simplant) (fig. 10, 11). L usage d un guide radiographique ou de marqueurs radio-opaques inclus dans la prothèse adjointe radiotransparente facilite ce positionnement. Le contrôle de la simulation implantaire sur les coupes à 18. Analyse quantitative des régions sinusiennes. 4 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars 2015 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars

3 L insert ultrasonique s appuie sur le guide stéréolithographique de découpe osseuse Vue peropératoire. Reconstruction finale. 19 et 20. Conception du guide de découpe osseuse. Deux vis d ostéosynthèse sont placées pour augmenter sa stabilité. 21. Les miniplaques préfabriquées correspondent à l anatomie du patient et aux déplacements respectifs des fragments osseux. Phase de conception et de fabrication du guide de découpe osseuse Le guide est conçu en collaboration avec l ingénieur biomédical sous la responsabilité du chirurgien. Stérilisable à 134 C, il est dessiné pour s appliquer passivement sur les faces antéro-externes du maxillaire et permettre le contrôle de la découpe osseuse grâce au guidage de l insert ultrasonique (fig. 19, 20). Phase de conception et de fabrication des miniplaques préfabriquées Comme le guide, les miniplaques sont conçues en collaboration avec l ingénieur biomédical sous la responsabilité entière du chirurgien et fabriquées par fusion laser de poudre de titane. Stérilisables à 134 C, ces miniplaques sont solidarisées pour assurer d emblée leur positionnement passif sur les deux berges de l ostéotomie (fig. 21). 21 Procédure chirurgicale L ostéotomie de Lefort 1 est réalisée après les prélèvements iliaques et Les différents temps de la procédure se succèdent de la manière suivante : Ostéotomie de Lefort 1. La découpe osseuse est réalisée aux ultrasons selon la simulation ; la face latérale de l insert ultrasonique venant s appuyer sur le guide de découpe osseuse (fig. 22). Reconstruction du capital squelettique des régions sous-sinusiennes à l aide du greffon iliaque taillé sous le contrôle de la vue et des données scanner (fig. 16, 17). Positionnement et fixation de l ensemble plateau maxillaire-miniplaques solidarisées sur le versant céphalique de l ostéotomie. Le caractère sur mesure des miniplaques correspondant à l anatomie propre du patient et leur solidarisation assurent d emblée le positionnement désiré du plateau maxillaire à 27. Positionnement et orientation satisfaisants des implants au sein du maxillaire reconstitué et repositionné. Section puis dépose des barres médianes de conjonction. Reconstruction du prémaxillaire à l aide des greffons mandibulaires (fig. 23). Vestibuloplastie sous-muqueuse destinée à permettre la fermeture du lambeau muco-périosté sans tension. Fermeture à l aide de points simples et d un surjet à l aide d un fil résorbable 4/0. La durée de l hospitalisation est de trois jours et deux nuits postopératoires. La dépose du matériel d ostéosynthèse (miniplaques solidarisées et minivis) intervient au sixième mois avant la pose des implants. Phase implantaire et prothétique Résultats radiologiques et cliniques Stade I La mise en place des implants (Dr Jean-Marc Dersot, Paris) est réalisée après le contrôle scanner de la reconstruction selon le protocole de chirurgie guidée implantaire (Anthogyr Guiding System) [8, 9]. Un duplicata radio-opaque de la prothèse amovible est porté par la patiente durant les acquisitions scanner afin d assurer le bon positionnement des implants (Simplant Pro16). Le guide chirurgical implantaire est fabriqué par stéréolithographie après validation du projet global par le chirurgien et le praticien en charge de la prothèse. Dix implants à connexion interne sont insérés et enfouis (Axiom PX ø 4 x 14 mm, Anthogyr) (fig. 24 à 27) 6 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars 2015 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars

4 Évaluation des résultats Outre la visualisation de la reconstruction (fig. 33, 34) le contrôle 3D permet de quantifier la précision des déplacements en superposant le contrôle postopératoire et la simulation (fig. 35, 36) % des éléments constituant l image 3D sont compris entre + 1 et - 1 mm. - L erreur de positionnement dans le sens vertical, étudiée à partir du repère d inertie du plateau maxillaire est de 0,38 mm. - L erreur en rotation dans le plan horizontal est de 1,97 (fig. 32, 33) Visualisation 3D de la reconstruction et des prélèvements En rouge, les miniplaques et les fils d ostéosynthèse. Noter les prélèvements 34. Visualisation 3D de la reconstruction et des prélèvements En rouge, les miniplaques et les fils d ostéosynthèse. Noter les prélèvements 35. Histogrammes réalisés à partir de la superposition de la simulation et du contrôle 3D Situation à un an. De larges embrasures sont privilégiées pour favoriser la maintenance. 29. Contrôle panoramique à un an. 30. Téléradiographie à un an. Normalisation du décalage sagittal des bases et espace prothétique satisfaisant. Orientation physiologique des implants. 31. Situation à un an. Normalisation des rapports labiaux. Bon soutien des tissus mous : lèvre supérieure et régions paranarinaires. 32. Situation à un an. Normalisation des rapports labiaux. Bon soutien des tissus mous : lèvre supérieure et régions paranarinaires. Stade II Survenant après deux mois de mise en nourrice des implants, la phase de dégagement des implants vise à restaurer un environnement parodontal satisfaisant. L incision est décalée sur le versant palatin de la crête maxillaire afin de récupérer autour des piliers de cicatrisation une bande de muqueuse péri-implantaire adhérente au plan osseux (on remarque fréquemment en chirurgie reconstructrice préimplantaire un déficit de gencive adhérente en raison du déplacement de la ligne muco-gingivale vers le sommet des crêtes osseuses reconstituées). 36. Histogrammes réalisés à partir de la superposition de la simulation et du contrôle 3D. 35 Réalisation prothétique La prothèse supra-implantaire est réalisée après maturation de la muqueuse péri-implantaire en tenant compte des impératifs esthétiques, fonctionnels et de maintenance (Dr Philippe Monteliard, Paris) (fig. 28 à 32) L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars 2015 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars

5 Conclusion En assurant le positionnement et l ostéosynthèse exacts des fragments squelettiques libérés dans l espace par les manœuvres d ostéotomie, la chirurgie maxillo-faciale guidée constitue un outil supplémentaire pour répondre de manière prévisible aux objectifs esthétiques et fonctionnels des réhabilitations orales implanto-portées. C est particulièrement le cas des patients atteints d édentement complet maxillaire avec atrophie squelettique où l absence de repères occlusaux constitue un obstacle important au bon positionnement du plateau maxillaire reconstruit. Outre la simulation et le contrôle de l exécution des ostéotomies maxillo-faciales à visée orthodontique, d autres chapitres de la spécialité bénéficient désormais de la chirurgie guidée : remplacement de l articulation temporo-mandibulaire par prothèse, reconstruction des pertes de substances maxillomandibulaires par lambeaux libres [10, 11, 12]. Déclaration d intérêt L auteur confirme n avoir déposé aucun brevet concernant les dispositifs médicaux décrits ci-dessus, mais confirme avoir reçu entre 2011 et 2013 des honoraires de consultant pour le développement des nouvelles technologies présentées dans la présente publication avec les compagnies OBL (Châtillon, France) et Materialise-Dental France, (Châtillon, France), et confirme recevoir des honoraires de consultant de la part de la compagnie Anthogyr (Sallanches, Evaluation réponses en ligne sur notre site 1. L édentement complet maxillaire s accompagne d une résorption centripète de la crête alvéolaire. 2. L ostéotomie de Lefort 1 intéresse l ensemble du plateau maxillaire. 3. Le positionnement en relation centrée de la mandibule durant le bilan scanner préimplantaire chez l édenté complet maxillaire est sans importance. bibliographie 1. Philippe B. Chirurgie maxillo-faciale guidée : simulation et chirurgie assistée par guides stéréolithographiques et mini-plaques titane préfabriquées. Rev de Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013 ; 114 : Philippe B. Custom-made prefabricated titanium miniplates in Lefort 1 osteotomies : principles, procedure and clinical insights. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2013; 42: Olszewski R, Tranduy K, Reychler H. Innovative procedure for computer-assisted genioplasty: three-dimensional cephalometry, rapid-prototyping model and surgical splint Int J Oral Maxillofac 2010 ; 39 : Seeberger R, Scherfler S, Freier K, Thiele O. Use of stereolithographic cutting guides in corrective (wedge) Lefort 1 osteotomy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011 ; (49) : e20-e Seeberger R, Davids R, Kater W, Thiele OC. Use of stereolithographic drilling and cutting guides in bilateral mandibular distraction. J Craniofac Surg 2011 ; 22 (6) : Barbas A, Bonnet A-S, Lipinski P, Pesci R, Dubois G. Development and mechanical characterization of porous titanium bone substitute. J Mech Behav Biomed Mater 012 ; 9 : Sun H, Li B, Zhao Z, Zhang L, Shen SG, Wang X. Error analysis of a CAD/CAM method for unidirectional mandibular distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia. Br J Oral Maxillofac Surg 2013 ; 51(8) : Philippe B, Sers L. Implantologie assistée par ordinateur et guides stéréolithographiques à l aide du logiciel Simplant et de l Anthogyr Guiding System Partie 1 : Principes, présentation du Logiciel et de la trousse chirurgicale. Implant novembre Sers L, Philippe B. Implantologie assistée par ordinateur et guides stéréolithographiques à l aide du logiciel Simplant et de l Anthogyr Guiding System Partie 2 : Cas Cliniques Implant Février Schouman T. et al. Chirurgie assistée par dispositifs surmesure : reconstruction par lambeau libre de fibula. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014 ; 115 : Zwetyenga N, Mommers X.-A, Wajszczjak L. Remplacement total de l articulation temporo-mandibulaire par prothèse. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013 ; 114 : J. Haq et al. Single stage treatment of ankylosis of the temporomandibular joint using patient-specific total joint replacement and virtual surgical planning. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2014 ; 52 : drbp@dr-benoit-philippe.fr Rendez-vous sur le blog de chirurgie maxillofaciale d idweblogs pour découvrir d autres visuels et dialoguer autour de ce cas clinique. 10 L INFORMATION DENTAIRE n 9-4 mars 2015