UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2006 N o 03 LE SOURIRE DANS L ESTHETIQUE : CARACTERISTIQUES CLINIQUES ET PERCEPTION DANS UNE POPULATION SENEGALAISE THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) Présentée et soutenue publiquement le 8 mars 2006 par Mame Astou FAYE épouse DIOUF Née le 13 mai 1979 à Thiès (Sénégal) MEMBRES DU JURY : PRESIDENT : M. Papa Demba DIALLO Professeur MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Professeur M. Omar SYLLA Maître de Conférences Agrégé DIRECTEURS DE THESE : M. Henri Michel BENOIST Maître-Assistant M. Papa Demba DIALLO Professeur 1

2 S OMMAIRE INTRODUCTION... 5 CHAPITRE I :RAPPELS SUR LE PARODONTE ET LA CHIRURGIE MUCO- GINGIVALE PARODONTE SUPERFICIEL Macroscopie Gencive libre Gencive marginale Papille interdentaire Gencive attachée Microscopie Epithélium gingival L épithélium buccal L épithélium jonctionnel L épithélium sulculaire Tissu conjonctif gingival Cellules du tissu conjonctif Fibres du tissu conjonctif La substance fondamentale PARODONTE PROFOND Cément Desmodonte Os alvéolaire DEFAUTS GINGIVAUX INESTHETIQUES Gingivites Récessions tissulaires marginales Frein pathologique Asymétries gingivales CHIRURGIE PLASTIQUE PARODONTALE Définition Greffe gingivale libre Greffe conjonctive Lambeau positionné latéralement Lambeau déplacé coronairement Frénectomie et frénotomie Gingivectomie et gingivoplastie CHAPITRE II : NOTIONS SUR LE SOURIRE GENERALITES SUR LE SOURIRE Définition Caractéristiques esthétiques du sourire La gencive

3 Ligne gingivale harmonieuse Ligne esthétique gingivale La papille interdentaire Lèvres et ligne du sourire Les dents Les relations intra et inter-arcades Position des dents et points de contact Particularités africaines de la perception d un sourire esthétique Système de classification des sourires Styles de sourire Le sourire complexe Le sourire cuspidé Le sourire commissural Types de sourire SOURIRE GINGIVAL Définition Facteurs étiologiques Malformation du squelette Malformation des tissus mous Couronne clinique courte Traitement La chirurgie orthognathique Chirurgie parodontale esthétique Gingivectomie Chirurgie muco-gingivale CHAPITRE III : ENQUETE SUR LA PREVALENCE ET L APPRECIATION DU TYPE DE SOURIRE DANS UNE POPULATION SENEGALAISE JUSTIFICATION OBJECTIFS MATERIEL ET METHODE Cadre d étude Type d étude Critères de Sélection Matériel Variables étudiées Matériel utilisé Méthode Analyse des données Difficultés ou contraintes RESULTATS Fréquences Distribution selon le type de sourire Distribution selon la position de la ligne inter incisive Distribution selon la position des bords libres

4 Distribution selon l agence inter-arcade Distribution selon le parallélisme de la lèvre inférieure Distribution selon le nombre de dents exposées lors du sourire normal Distribution selon le nombre de dents visibles lors du sourire forcé Distribution selon la hauteur de gencive visible Distribution selon la position de la ligne des collets Distribution selon l appréciation individuelle du sourire Distribution selon le jugement du praticien Corrélations Distribution du type de sourire en fonction du sexe Parallélisme en fonction du type de sourire Appréciation individuelle en fonction du type de sourire Appréciation individuelle en fonction du sexe Jugement du praticien en fonction du type de sourire DISCUSSION Limites de l étude Caractéristiques cliniques du sourire Types de sourires Position des lèvres et aspects dentaires Position de la ligne inter- incisive Position de la ligne des bords libres incisifs Agencement inter-arcades Parallélisme lèvre inférieure/bords libres des incisives Type de sourire et parallélisme de la lèvre inférieure avec le bord libre des incisives Position de la ligne de collets Nombre de dents exposées lors du sourire Perception du sourire Appréciation individuelle Appréciation par le praticien CONCLUSION...56 REFERENCES...60 ANNEXE

5 INTRODUCTION 5

6 L homme, a toujours eu besoin d exprimer ses émotions et ses sentiments, à travers le langage, mais aussi par le geste, la mimique, ou l expression du faciès ; cette dernière peut illustrer la pensée mais aussi refléter la personnalité de chacun. Le sourire constitue l un des modes expressifs les plus courants et les plus universels. Il peut exprimer plusieurs sentiments à la fois : la moquerie, la complaisance, la niaiserie ou tout simplement la joie, le bonheur. Ainsi pour certains, dont une majorité de femmes, le sourire constitue un atout de séduction et de charme inégalé, dans diverses sociétés. Il a une composante labiale, dentaire, parodontale notamment gingivale. Cependant, le sourire peut être à l origine de sentiments développant un comportement de puissance affective, source de complexes chez l homme, ce qui fait qu on est parfois amené à le cacher ; et le plus souvent c est le réflexe d interposition de la main qui est utilisé. Ces sourires cachés sont le plus souvent des défauts inesthétiques tels une dyschromie, une dysharmonie de l articulé dentaire ou une visibilité excessive de la gencive appelée sourire gingival. Le sourire gingival peut parfois être considéré comme une «pathologie» qui peut être très handicapante dans les cas les plus extrêmes. Divers facteurs étiologiques sont mis en cause. La plupart des travaux concernant le sourire ont été effectués dans les pays anglosaxons alors qu il est très difficile en matière d esthétique, de parler d universalité. En effet, les diversités culturelles entre les peuples signent parfois des perceptions très différentes que les gens ont de la beauté. C est ainsi qu en regard des critères établis par la littérature et concernant des études réalisées sur des sujets de race blanche, il nous a semblé judicieux d étudier les caractéristiques cliniques de l esthétique du sourire au Sénégal. Ce travail entre dans un projet global de recherche du Service de Parodontologie de Dakar, dans trois régions africaines (Dakar, Casablanca, Abidjan). Nous nous proposons dans ce travail : - d évaluer la prévalence des différents types de sourire dans une population sénégalaise, - d apprécier la perception qu ont les individus de leur sourire et le jugement émis par les praticiens. 6

7 Le premier chapitre de ce travail sera consacré à des généralités sur le parodonte, sur les affections gingivales à l origine des problèmes esthétiques et les techniques chirurgicales du traitement des défauts muco-gingivaux. Quelques notions sur le sourire et en particulier le sourire gingival, sont exposées dans le deuxième chapitre. Le troisième chapitre est à une enquête effectuée dans un échantillon de 172 sénégalais. Nous espérons ainsi apporter une contribution à une meilleure appréciation des caractéristiques cliniques et de la perception du sourire, pour une meilleure prise en charge des défauts liés au parodonte. 7

8 CHAPITRE I RAPPELS SUR LE PARODONTE ET LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE 8

9 Le parodonte comprend toutes les structures impliquées dans le processus d attache de la dent à l os maxillaire et mandibulaire. Ces structures sont constituées de la gencive ou parodonte superficiel, et du parodonte profond (le cément, l os alvéolaire, le desmodonte) (figure 1). Dans le cadre de ce travail, nous insisterons beaucoup plus sur le parodonte superficiel et les défauts gingivaux. Figure1 : Vue clinique et coupe axiale de l organe dentaire (Rateischak et al., 1986) (34). 1-PARODONTE SUPERFICIEL La gencive est le revêtement épithélio-conjonctif de l organe dentaire, et représente la partie superficielle visible du parodonte Macroscopie Gencive libre Elle est constituée de la gencive marginale et de la gencive interdentaire Gencive marginale Elle forme une collerette festonnée qui sertit le collet des dents, compris entre le bord libre de la gencive et le sillon marginal. 9

10 Le sillon gingivo-dentaire, ou sulcus est l'espace virtuel entre la gencive libre et la surface de la dent, communiquant avec le milieu buccal à son sommet et fermé à sa base par l'épithélium jonctionnel. Sa profondeur est d'environ 1 mm Papille interdentaire La gencive papillaire occupe les espaces situés au-delà des zones de contacts interdentaires. La forme de la papille est déterminée par les zones de contact interdentaire, la largeur des dents proximales et le trajet de la jonction amélocémentaire. Elle suit le contour des dents proximales en fonction de leur forme, taille et position Gencive attachée Elle est solidement fixée au plan fibreux sous jacent qui correspond au périoste de la corticale alvéolaire. Selon Hall, la gencive attachée a une hauteur qui s étend du bord de la gencive libre à la ligne muco-gingivale, diminuée de la profondeur de la poche ou du sulcus, mesurée à l aide d une sonde fine et en l absence d inflammation. (13) La gencive attachée présente une surface finement granitée d aspect en peau d orange Microscopie Les muqueuses tapissant la gencive et le palais dur sont appelés muqueuses masticatoires. Elles sont rigides et subissent la compression mécanique des aliments. Elles sont sensibles au toucher, à la température et participent à la perception de la douleur. Le tissu sous jacent est immobile et rigide elles sont composées d un épithélium et d un tissu conjonctif appelé chorion (Glickman) (18). L'épithélium est orthokératinisé au niveau du palais et parakératinisé au niveau de la gencive. Il a 250 µm d'épaisseur environ. C'est un épithélium pavimenteux pluristratifié. 10

11 Epithélium gingival Il comporte en réalité plusieurs épithélia, selon leur situation anatomique et leur structure histologique L épithélium buccal Il fait face à la cavité buccale et s'étend du rebord libre, à la ligne muco-gingivale. Il est organisé en 4 couches cellulaires, et fait l objet d une kératinisation qui lui confère une résistance aux forces de frottement durant la mastication. L épithélium est constitué de différentes couches cellulaires reposant sur une membrane basale : - la couche basale, où les cellules sont adjacentes au tissu conjonctif dont elles sont séparées par une membrane basale (elles sont relativement petites et de forme cuboïde); - la couche épineuse, faite de cellules larges, polyédriques avec de courts procès cytoplasmiques en forme d'épines, qui sont connectés aux procès des cellules sans jonctions intercellulaires; - la couche granuleuse, formée de cellules aplaties dans lesquelles on trouve des granules de kératohyaline; - la couche cornée, avec des cellules aplaties, accolées de façon très dense ; ces cellules sont kératinisées et ont perdu leur noyau et leurs organelles L épithélium jonctionnel L épithélium jonctionnel n est pas seulement en contact avec l émail mais est physiquement attaché à lui par des hémidesmosmes. Il est constamment renouvelé à partir de divisions cellulaires dans la couche basale. Il est situé au fond du sillon gingivo-dentaire, et unit le tissu conjonctif à la surface dentaire par l intermédiaire de l attache épithéliale. Celle-ci est constituée par une lame basale et des hémi-desmosomes qui la relient à la dent. Elle est dépourvue de kératinisation, ce qui la rend vulnérable. Mais elle a un renouvellement cellulaire plus rapide que les autres types d épithélia. 11

12 L épithélium sulculaire Il s étend de la partie libre de l épithélium jonctionnel au bord libre gingival, et forme la paroi externe du sulcus gingival. Il est dépourvu de kératinisation, et possède de 3 à 10 assises cellulaires du fond au sommet du sillon Tissu conjonctif gingival Il est vascularisé et innervé, et comprend des fibres organisées en réseaux et des cellules, baignant dans une substance fondamentale Cellules du tissu conjonctif Les fibroblastes Ce sont les principales cellules du tissu conjonctif (65% de la population cellulaire). Les fibroblastes sont situés entre les fibres de collagène. De forme allongée et étoilée, ils sont responsables de la synthèse de l élastine, du collagène de la substance fondamentale et des glycoprotéines non collagéniques Les cellules de défense. Elles sont d origine ou de localisations diverses. Ce sont les cellules myéloïdes, les cellules lymphoïdes, les mastocytes et les cellules accessoires. Les cellules myéloïdes sont constituées des monocytes, macrophages et leucocytes polymorphonucléaires ou granulocytes. Les cellules lymphoïdes sont essentiellement les lymphocytes. Les mastocytes sont localisés près des vaisseaux, et contiennent dans leurs granules, de l héparine, de l histamine et des enzymes protéolytiques Fibres du tissu conjonctif Ce sont essentiellement des fibres de collagène formant un réseau qui confère à la muqueuse gingivale sa fermeté. Elles sont associées aux vaisseaux sanguins. On note aussi la présence de fibres oxytalanes, présentes dans toutes les structures du parodonte, et de fibres réticulées, dans le tissu conjonctif lâche entourant les vaisseaux. 12

13 La substance fondamentale C est le milieu dans lequel baignent les cellules du tissu conjonctif. Elle est produite dans sa majeure partie par les fibroblastes et, est indispensable au maintien de la fonction du tissu conjonctif car spécialisée dans le transport d eau, d électrolytes, de nutriments de métabolistes. Elle est constituée de macromolécules, protéines et polysaccharides. On y note également des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que de quelques terminaisons nerveuses. 2- PARODONTE PROFOND 2.1- Cément C est un tissu minéralisé semblable à l os, qui recouvre toute la surface de la dentine radiculaire ; sa fonction est essentiellement de permettre l insertion des fibres principales du desmodonte. Le cément est fermement adhérent à la dentine radiculaire. Il contient environ 60 % de substances minérales (un phosphate de calcium sous forme d hydroxyapatite). Le reste constitue la composante organique et de l eau. Le cément n est pas vascularisé, c est pourquoi sa nutrition et son métabolisme dépendent du riche support vasculaire de desmodonte adjacent Desmodonte Encore appelé ligament alvéolo-dentaire, c est un tissu conjonctif non minéralisé situé entre les deux constituants minéralisés du parodonte, c est-à-dire le cément et l os alvéolaire. L épaisseur ou la largeur du desmodonte varie en fonction de la région de la racine et en général diminue avec l âge. Chez un sujet jeune, l épaisseur moyenne est de 0,21 mm, alors qu elle est de 0,15 mm chez la personne âgée (Glickman)(18). 13

14 2.3- Os alvéolaire L os alvéolaire constitue avec le cément et le desmodonte, le système permettant l ancrage de la dent dans son alvéole. Il incorpore progressivement les faisceaux des fibres principales du desmodonte pour former les fibres de Sharpey. Quand une dent est extraite, l os alvéolaire se résorbe. Bien que la gencive soit aussi considérée comme faisant partie de la muqueuse buccale, la gencive marginale papillaire et interdentaire fait partie du parodonte. 3- DEFAUTS GINGIVAUX INESTHETIQUES 3.1 Gingivites Les maladies de la gencive sont des maladies infectieuses à étiologie bactérienne et à manifestations inflammatoires. Elles font partie de la famille des maladies infectieuses liées à un déséquilibre de flore dans laquelle on retrouve les vaginites bactériennes. Diverses classifications ont été proposées en fonction des signes cliniques, de l évolution, de l aspect histo-pathologique, et des facteurs étiologiques (10). La dernière publiée est celle d ARMITAGE en 1999, et distingue les formes suivantes (3) : - gingivite associée à la plaque dentaire sans facteurs locaux favorisants ; - maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux, puberté, cycle menstruel, grossesse ; - gingivite modifiée par les médicaments ; - gingivite modifiée par la malnutrition ; - lésions gingivales non induites par la plaque, virales, génétiques, mucocutanées allergiques. Les différents éléments de diagnostic sont l anamnèse l examen clinique, le sondage. L anamnèse nous met à l écoute des motifs de la consultation du patient. On notera le changement de couleur, de la texture, la tendance au saignement au 14

15 sondage. On notera aussi la rougeur, l hyperplasie ou l hypertrophie, les lésions érosives, les ulcérations les desquamations. Le traitement repose d abord sur la prévention. Il est basé sur l identification des patients à risque qui devront être traités avant l apparition de la maladie. Ce sont les porteurs de VIH Sida, les diabétiques, les fumeurs. Le traitement proprement dit repose sur le détartrage, les conseils d hygiène, la réfection des prothèses mal adaptées, l utilisation d antimicrobiens locaux et d antibiotiques. Les signes cliniques des gingivites se retrouvent aussi au cours des affections du parodonte profond (les parodontites), qui ne sont pas décrites dans ce chapitre Récessions tissulaires marginales Ce sont des lésions caractérisées par la migration de la gencive radiculaire à partir de la jonction émail-cément. Ces récessions sont dues au trauma occlusal, aux freins et brides pathologiques, à la plaque bactérienne mais aussi à l âge. La racine ainsi exposée au milieu buccal, peut être est sujette à des caries (Townsend) (47). Il existe une classification fréquemment utilisée en parodontologie, celle de Miller, établie en (26) Elle permet aussi d établir le pronostic d un recouvrement de la récession parodontale par la chirurgie muco-gingivale. Elle comprend les classes suivantes : classe I = récessions parodontales larges ou étroites n atteignant ou ne dépassant pas la jonction muco-gingivale. classe II = récessions parodontales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale sans perte de tissus parodontaux interproximaux. classe III = récessions parodontales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, avec perte des tissus parodontaux interproximaux ou avec malposition classe IV = récessions parodontales atteignant la jonction muco-gingivale avec perte de tissus parodontaux interproximaux et avec malposition ; le pronostic est mauvais dans ce cas de figure (taux de recouvrement faible après chirurgie). 15

16 3.3- Frein pathologique L hypertrophie du frein labial vestibulaire ou sa malposition (insertion trop basse ou trop haute) peut générer une tension vive sur la gencive marginale qui est ainsi étirée. Ceci provoque des douleurs intenses et des gènes au brossage ou favorise les diastèmes Asymétries gingivales Les causes des asymétries des festons gingivaux des incisives maxillaires sont variées. Elles peuvent être dues à l éruption passive perturbée, les traumatismes pendant l enfance, les habitudes néfastes, la proéminence des racines et les récessions tissulaires marginales (14,16). 4. CHIRURGIE PLASTIQUE PARODONTALE 4.1- Définition La chirurgie plastique parodontale a pour objectif de corriger la morphologie, la position, et/ou la qualité du tissu gingival qui borde la dent (41). L une de ses principales indications est le traitement des récessions gingivales. Après un traitement étiologique (suppression de la plaque, et des facteurs mécaniques ou iatrogènes tels les traumas occlusaux et les prothèses mal adaptées), le traitement chirurgical peut être indiqué (8). Il peut empêcher l aggravation des lésions et permettre le recouvrement partiel ou total des racines exposées. Diverses techniques ont été décrites pour déplacer la ligne muco-gingivale, augmenter la hauteur de gencive kératinisée, et recouvrir les rétractions parodontales (21,29,32). Nous en citerons quelques principales Greffe gingivale libre Surtout utilisée à la mandibule, elle a pour objectif d approfondir le vestibule de ménager autour des dents un bandeau de gencive kératinisée permettant un contrôle de la plaque efficace et de recouvrir une ou plusieurs récessions. 16

17 C est une technique indiquée lorsque le tissu kératinisé des dents adjacentes n est pas déplaçable latéralement et lorsque le faible bandeau de tissu kératinisé apical à la récession n est pas déplaçable coronairement. Elle a été décrite par Bjorn en 1963 (Faucher)(15). Elle comporte trois temps opératoires essentiels : - la préparation du site receveur, - le prélèvement du greffon gingival épithélio-conjonctif, le plus souvent au niveau du palais, - la mise en place du greffon sur son lit receveur. Le recouvrement cicatriciel de la dénudation trouve son aboutissement dans deux processus distincts : par une revascularisation du greffon jusqu au premier mois suivant l intervention et secondairement, par migration coronaire de l attache gingivale («creeping attachment») (33,41) Greffe conjonctive C est l intervention de choix. Les sites de prélèvement sont le palais, les crêtes édentées, la région tubérositaire. La technique de prélèvement qui entraîne moins de suites opératoires douloureuses et favorise le processus de cicatrisation, est la technique de la «trappe» décrite par Nelson en 1987 (46) selon le mode suivant : - incision horizontale située à 3 mm du bord gingival suivie de deux incisions perpendiculaires sur une profondeur de 2 mm. - dissection d un premier volet épithélio-conjonctif puis prélèvement au décolleur du tissu conjonctif jusqu au contact osseux. Le volet superficiel peut être rabattu et suturé Lambeau positionné latéralement Décrit par GRUPE et WARREN (1956), il consiste à déplacer la gencive kératinisée à partir d une zone adjacente à la récession (23,24). Il est indiqué lorsque le vestibule est suffisamment profond et que le tissu gingival adjacent mesure au moins 5 mm de haut, et que son épaisseur soit supérieur à 2 mm. Par ailleurs, sa largeur doit être égale au moins à 2 fois la largeur de la récession à recouvrir. 17

18 La gencive marginale à la récession subit deux incisions à biseaux inversés se faisant face (biseau externe et interne venant ensuite parfaitement s ajuster lors de la rotation). Le biseau externe distal à la rotation est réalisé selon un angle suffisamment large pour permettre l élimination de tout le tissu marginal à la récession. Cette incision est suivie d une incision horizontale festonnée d une largeur d une fois et demie à deux fois celle de la récession. Une incision verticale dépassant la ligne muco-gingivale se détermine en baïonnette en direction de la récession pour donner plus de mobilité au lambeau. Le lambeau est récliné en épaisseur totale pour toute la portion kératinisée puis la dissection à la lame 15 est effectuée en épaisseur partielle. Les sutures sont suspendues, faisant le tour de la dent. Les incisions de la décharge sont suturées par points séparés Lambeau déplacé coronairement C est une technique qui consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter. Il a été décrit par Allen et Miller (8,44). Ses principales indications sont : - le recouvrement des récessions débutantes de classe I de Miller, - en chirurgie parodontale régénératrice, et en chirurgie de la crête osseuse (utilisation d une membrane, d un matériau osseux de comblement ou de biomatériaux). Il est facile d exécution, et donne un excellent aspect esthétique final, avec des meilleures suites en post-opératoire. Le recouvrement radiculaire n est pas totalement prévisible. Le lambeau déplacé coronairement peut optimiser la cicatrisation et le résultat esthétique par une technique ne nécessitant pas d incisions verticales (Detienville) (8) Frénectomie et frénotomie La frénectomie est le terme employé en chirurgie plastique parodontale pour désigner l élimination chirurgicale totale d un frein. La frénotomie consiste en 18

19 l élimination partielle d un frein. Les objectifs de la frénectomie sont la correction ou l élimination d une anomalie anatomique de la gencive et/ou de la muqueuse alvéolaire (Tenenbaum et Bercy) (41). Les indications de la frénectomie sont parodontales et biomécaniques. Cependant, il y a des signes cliniques associés permettant d indiquer une frénectomie : le blanchissement de la papille interdentaire ou de la gencive libre lors de la traction ; la limitation des mouvements labiaux ou linguaux (frein court et tendu) ; la proximité de l insertion avec la gencive marginale libre ; la largeur du frein au niveau de son insertion ; l ouverture du sillon gingivo-dentaire lors de la traction. La frénectomie est un acte rapide et efficace et les suites sont peu douloureuses 4.7. Gingivectomie et gingivoplastie Elle consiste en l excision d une partie de la gencive et au remodelage des contours gingivaux (plastie) afin d obtenir une morphologie physiologiquement, ou esthétiquement acceptable. Cette technique chirurgicale principalement indiquée dans les cas d excès de gencive due par exemple à l hyperplasie ou à l hypertrophie, sera abordée plus loin, dans le chapitre suivant. Même si le patient se sent rassuré quant à l avenir de ses dents atteintes de défauts gingivaux, il s en trouve un certain nombre à manifester de légitimes préoccupations esthétiques. Les récessions gingivales ou autres disharmonies, surtout au maxillaire, peuvent être inesthétiques, en particulier chez un patient présentant un sourire gingival. Il est possible à l heure actuelle, de répondre aux aspirations de certains patients grâce à des interventions chirurgicales adaptées. 19

20 CHAPITRE II NOTIONS SUR LE SOURIRE 20

21 1-GENERALITES SUR LE SOURIRE 1.1-Définition Le sourire est une position dynamique des lèvres qui varie selon le degré de contraction musculaire et le profil des lèvres (5). C est un signe expressif psychologique de ce qui n est au départ qu un simple mouvement physiologique. Ainsi au moment d exprimer des émotions, les membres de cultures très différentes ont beaucoup de choses en commun. Si on montre une photographie d un visage joyeux et souriant à des gens provenant de divers pays, ils s entendront habituellement sur son interprétation. Ils ont tendance à tomber d accord sur le dégoût, la surprise, la tristesse, la colère, la peur, le mépris. Ces constatations laissent entendre que derrière la complexité culturelle de l humanité, existe un noyau d expression affective de base compris partout dans le monde (22). C est ainsi que Darwin disait : «Nous sourions tous dans la même langue» Caractéristiques esthétiques du sourire La sensibilité repose essentiellement sur la perception sensorielle de l œil. L esthétique a longtemps été classée parmi les sciences normatives. Ses jugements sont des jugements de valeur reconnaissant le beau comme la perfection saisie par la voie des sens. Les données prédominantes de l esthétique sont les lignes, les volumes, les couleurs, la lumière et les mouvements. Cependant le beau doit être l unité dans la diversité. Il serait malheureux de stéréotyper les critères esthétiques pour déterminer une norme esthétique. L esthétique du parodonte du secteur antérieur s inscrit dans le cadre facial, le cadre labial et dépend de l agencement dentaire et de l architecture gingivale. 21

22 La gencive L architecture de la gencive de par sa forme et son contour, influe profondément sur l esthétique (Edward) (12) Ligne gingivale harmonieuse Elle est déterminée par le niveau de la gencive marginale des dents maxillaires (Lammie et Posselt) (20). Elle doit suivre la forme de la lèvre supérieure. Selon Caudill et Chiche (1995) une ligne gingivale est harmonieuse dans plusieurs situations (6): - les festons gingivaux des incisives centrales sont symétriques, et se situent soit au même niveau, soit à 1mm apicalement à ceux de l incisive latérale ; - les festons gingivaux des incisives latérales ne sont jamais plus apicaux que ceux des canines ; - les festons gingivaux des canines sont au même niveau ou situés plus apicalement que ceux des incisives centrales. L exposition du contour gingival des incisives latérales et des canines n est pas obligatoire, et l exposition unilatérale de la gencive libre d une incisive latérale ou d une canine lors du sourire est esthétiquement acceptable Ligne esthétique gingivale C est la ligne joignant les tangentes des zéniths gingivaux marginaux (point le plus déclive de la gencive marginale). Ahmad prend en considération l angle formé par l insertion de cette ligne esthétique avec la ligne intermédiaire et détermine 4 classes (1) : - classe I, angle compris entre 45 et 90, et le c ollet de l incisive latérale touche ou avoisine (1 à 2 mm) la ligne esthétique gingivale ; - classe II, angle compris entre 45 et 90, mais le collet de l incisive latérale est au dessus (1 à 2 mm) de la ligne esthétique gingivale ; - classe III, angle de 90, les collets des incisiv es centrales, latérales et des canines sont alignés sur la ligne esthétique gingivale ; 22

23 - Classe IV, le contour gingival ne peut être classé dans les précédentes catégories, l angle de la ligne esthétique gingivale est trop aigu ou obtus La papille interdentaire La présence de trous noirs interdentaires dus à la perte papillaire est souvent un motif de consultation pour certains patients soucieux de l esthétique de leur sourire. En dehors du préjudice esthétique subi lorsque le sourire découvre les embrasures cervicales dentaires, la perte du volume papillaire peut poser des problèmes de phonation et de rétention salivaire Lèvres et ligne du sourire Le sourire est dynamique et ne répond pas à des mesures précises (28,30,35). De plus, les patients présentant des déficits esthétiques ont programmé leur sourire de manière à cacher le problème esthétique. La position de la tête (penchée en arrière, en avant ou au même niveau que l observateur) peut aussi affecter l évaluation des relations esthétiques. Les lèvres jouent un rôle éminent dans l étude du visage. Sans harmonie des lèvres avec les dents, l expression du patient est perdue. La ligne des lèvres sert à déterminer la position du bord incisif par rapport à la ligne médiane du visage, et celle des canines par rapport aux commissures labiales. L important dans l esthétique d un sourire est le parallélisme des bords incisifs avec la lèvre inférieure (4,5,19,28). Les lèvres sont de différents types, normales, longues, courtes, lourdes et protrusives. Le type protrusif est celui qui expose le plus souvent les incisives maxillaires et mandibulaires. Si la lèvre supérieure est courte, les dents sont plus visibles que si elle est longue. Le contour de la lèvre supérieure sert à évaluer : - la longueur de l incisive centrale visible au repos et durant le sourire ; - le niveau du contour gingival durant le sourire (ligne des collets). Le contour de la lèvre inférieure sert à évaluer : - la position dans le sens vestibulo-lingual, du bord incisif des incisives maxillaires ; - la courbe du plan incisif ; 23

24 - la ligne des bords libres des dents antérieures maxillaires. Tjan et coll. (42) ont divisé les lignes du sourire en trois catégories : - la ligne du sourire haute, correspond à une ligne labiale haute. Il représente un sourire découvrant la totalité de la hauteur coronaire des dents maxillaires antérieures et une bande continue de gencive (photos 1). - la ligne du sourire moyenne, la ligne labiale moyenne représente un sourire découvrant 75 à 100% des dents maxillaires antérieures et seulement la gencive interproximale (photo 2). - la ligne du sourire basse représente un sourire découvrant moins de 75 % des dents maxillaires antérieures (photo 3). Photo 1 : sourire gingival (vue de profil) Photo 2 : sourire moyen. 24

25 Photo 3 : sourire bas Les dents La forme des dents peut être classée en trois types, rectangulaire, triangulaire ou ovoïde. En principe, le dimorphisme sexuel humain repose sur des formes de dents rondes aux lignes douces et délicates chez les femmes, et des dents carrées chez l homme. Mais ce concept est à manipuler avec réserve car la plupart des patients ne sont pas aussi catégoriques dans leur jugement de valeur. Brisman a étudié la perception de l esthétique dentaire chez les dentistes et les patients. Les patients (hommes et femmes) et les dentistes préféraient tous les dents de forme ovoïde (Ahmad) (1). Par contre la dimension du rapport longueur/largeur ne fait pas l unanimité : les patients sont d autant plus satisfaits d un rapport de 5/4, alors qu il serait de 3/2 pour les odontologistes Les relations intra et inter-arcades La ligne médiane est un point focal dans un sourire esthétique (49,50). La ligne inter-incisive maxillaire doit coïncider exactement avec le frein labial et la ligne sagittale médiane faciale. Par contre la ligne inter-incisive mandibulaire ne doit pas servir de référence. Dans le plan sagittal, lors de la prononciation des lettres V et F, les incisives maxillaires doivent toucher la lisière muqueuse de la lèvre inférieure (Miller) (25) La silhouette incisale C est la découpe des bords incisifs sur l espace sombre de l arrière plan buccal. Les dents manquantes, les diastèmes constituent autant de tensions visuelles qui monopolisent l attention de l observateur en rompant l harmonie des lignes naturelles. 25

26 Le plan occlusal ou plan esthétique Il est localisé à 2 à 3 mm en deçà de la lèvre inférieure. Il rencontre les commissures au niveau des premières prémolaires maxillaires. Un positionnement correct et naturel des bords libres entre les incisives centrales, les latérales et les canines maxillaires est nécessaire pour créer un plan esthétique harmonieux parallèle à la courbe de la lèvre inférieure renforçant la jeunesse, le dynamisme et le naturel Position des dents et points de contact L axe d inclinaison des dents antérieures maxillaires est aligné de telle manière que les bords incisifs convergent mésialement. La ligne des bords libres rectiligne est en général causée par l usure des dents. La jeunesse s exprime par une ligne des bords libres convexe ou en forme «d ailes de mouette». La ligne des bords libres est parallèle à la courbure de la lèvre inférieure lors du sourire. En fonction des critères dentaires, labiaux et gingivaux, le sourire idéal présente les caractéristiques suivantes : - le niveau de la gencive marginale des dents maxillaires doit suivre la forme de la lèvre supérieure. - les bords incisifs des dents maxillaires antérieures tendent à suivre la forme de la lèvre inférieure. - la ligne de la lèvre supérieure touche la gencive marginale des incisives centrales et des canines (Allen) (2) Particularités africaines de la perception d un sourire esthétique La perception de l esthétique est le plus souvent subjective laissée à l appréciation des peuples, des cultures, des civilisations. Le sourire étant sans conteste le mode expressif du visage le plus rattaché à l esthétique. 26

27 En Afrique, le sourire occupe une place importante ainsi chez certaines tribus du Mali les dents sont limées parfois des le bas âge pour apporter de la finesse au sourire. Au Niger, chez les peulhs, les hommes lors de certaines cérémonies pour séduire les femmes se blanchissent les dents et enduisent les lèvres et les contours des yeux de kohol, sorte de teinte noire. Ils arborent ensuite un sourire maximum pour se faire désirer par les femmes. Au Sénégal certaines pratiques visant à améliorer le sourire ont été adoptées par certaines femmes c est le cas du tatouage gingival ou la mise en place de couronnes artisanales communément appelées «couronne en or blanc» ou «Dent- Blanc». Le tatouage gingival est un bleuissement ou noircissement de la gencive à l aide d aiguilles et d une poudre qui sert de teinture. Cette pratique est très douloureuse et mutilante pour la gencive et elle tend à disparaître du fait d une part de l évolution des mentalités et d autre part, de l avènement de certaines maladies infectieuses notamment du sida (Diène) (9). Ce tatouage d après nos coutumes donne un aspect agréable au sourire et les dents paraissent plus blanches. L utilisation de couronnes artisanales en or blanc ou en or rouge est très fréquente chez nos femmes. En effet selon une étude menée par Thioune (43) portant sur 400 sujets Dakarois, 18,5% en majorité des femmes, pensent qu une couronne en «or blanc» sur une prémolaire maxillaire est indispensable dans la quête de la beauté du sourire Système de classification des sourires Aujourd hui le sourire reste un moyen commode pour exprimer certaines émotions telles la compassion, la compréhension La dentisterie a la responsabilité d acquérir des connaissances qui lui permettent d identifier et de classer les différents types et styles de sourire (12). 27

28 Styles de sourire Le sourire complexe C est le style de sourire le plus rare. La principale caractéristique de ce sourire est la forte attraction musculaire et la rétraction de la lèvre inférieure vers le bas et l arrière. Dans ce style de sourire, les plans incisifs maxillaires et mandibulaires sont tous deux généralement uniformes et parallèles. La forme des lèvres est habituellement illustrée en deux chevrons parallèles. Les muscles releveurs de la lèvre supérieure et des coins de la bouche, ainsi que les muscles abaisseurs de la lèvre inférieure se contractent simultanément, dévoilant toutes les dents inférieures et supérieures d un coup Le sourire cuspidé Dans ce style de sourire, les molaires sont souvent à hauteur égale ou inférieure du bord des incisives. Il y a une prédominance des muscles releveurs de la lèvre supérieure. Les muscles exposant les canines pour les coins de la bouche se contractent. Cependant, la hauteur des coins de la bouche est souvent inférieure à celle de la lèvre située au-dessus des canines supérieures. Il y a souvent une inclinaison inférieure analogue des prémolaires supérieures, par opposition à la convexité uniforme d un sourire commissural Le sourire commissural C est le style de sourire le plus fréquent. Les coins de la bouche sont d abord relevés vers l extérieur suivis d une contraction des muscles releveurs de la lèvre supérieure pour dévoiler les dents supérieures. Dans ce style de sourire classique, le bord incisif inférieur des dents maxillaires correspond aux incisives centrales. A partir de ce point, la convexité se prolonge vers le haut, la première molaire maxillaire étant supérieure de 1 à 3 mm au bord incisif des centrales. Le mouvement de la plupart des sourires s effectue dans le sens de la jonction de l hélix et du cuir chevelu. 28

29 Types de sourire Dans la majorité des cas, les gens seront classés sous un seul type bien qu il soit possible d observer une combinaison de plusieurs. Il est décrit 5 variantes du sourire où les tissus dentaires et parodontaux sont dévoilés dans la zone du sourire (7) : type 1 : maxillaire seulement type 2 : maxillaire et plus de 3 mm de gencive type 3 : mandibulaire seulement type 4 : maxillaire et mandibulaire type 5 : ni maxillaire ni mandibulaire 2- SOURIRE GINGIVAL 2.1-Définition Un sourire est dit gingival si plus de 3 mm de gencive sont visibles pendant un sourire retenu (5). Le sourire forcé permet de confirmer cette impression (photo 4). Dans l absolu, une quantité excessive de tissu mou n est pas inesthétique, mais la manière dont l excès tissulaire est agencé par rapport aux dents et aux lèvres concerne l esthétique. En présence d un sourire gingival, il est esthétique que la gencive marginale des quatre incisives soit au même niveau. Un sourire gingival est parfois uniquement lié à un excès de gencive qui recouvre en partie la couronne dentaire. Le sourire gingival peut être aussi équilibré et ne pas poser de problèmes esthétiques majeurs tandis que les sourires gingivaux disgracieux en eux-mêmes, en raison de leur association à des lésions du rebord marginal comme les récessions gingivales, nécessitent, suivant la demande du patient, une intervention. 29

30 Photo 4 : sourire gingival chez une jeune femme. Noter la disharmonie dentaire et la pigmentation marquée de la gencive 2.2- Facteurs étiologiques Le sourire gingival ou exposition excessive de gencive peut être de cause multifactorielle Malformation du squelette Elle se caractérise par un excès de tissu du maxillaire supérieur, dans le plan vertical, c est l excès vertical antérieur (EVA). En plus du sourire gingival, l individu présente une face longue.(37) Malformation des tissus mous Une lèvre supérieure trop courte a tendance à exposer plus de gencive lors du sourire. Ceci peut être du à un facteur génétique ou une bride cicatricielle qui rétracte la lèvre. Il faut souligner que l on peut aussi avoir une association de malformations squelettiques et des tissus mous Couronne clinique courte C est la cause la plus fréquente d un sourire gingival. 30

31 La couronne clinique courte peut être due à plusieurs facteurs : la carie ou l usure incisive des dents, très fréquente chez les bruxomanes, avec perte de toute l architecture du bord libre et exposition de la dentine, ce qui génère des sensibilités dentaires ; les traumatismes, qui touchent le plus souvent les dents antérieures, plus fréquents chez les enfants, avec comme signes des traits de fractures horizontaux ou obliques ; l éruption passive incomplète de la dent. Sur le plan physiologique, il y a d abord une éruption active c est-à-dire, l éruption à travers les gencives jusqu à ce que la dent entre en contact occlusal avec son antagoniste. Il y a ensuite l éruption passive qui est la migration apicale de l unité dento-gingivale adjacente à la jonction amélo-cémentaire. Cette éruption comporte quatre étapes qui sont définies les rapports entre l attache gingivale et la jonction amélo-cémentaire. Pendant la première phase de l éruption, l attache gingivale prend appui sur la surface amélaire. Lors de la deuxième phase, l attache gingivale prend appui sur la surface amélaire et la surface cémentaire, en direction apicale par rapport à la jonction amélo-cémentaire. Dans la troisième phase, l attache gingivale repose sur la surface cémentaire, et l inflammation va entraîner la migration apicale de l attache gingivale durant la dernière phase. Tout au long de l éruption passive, la largeur de l épithélium jonctionnel diminue mais la largeur de l attache du tissu conjonctif demeure presque inchangée. On parle maintenant d éruption passive incomplète lorsque l éruption passive s arrête à la première ou la deuxième phase. Dans le cas échéant, la marge gingivale ne migre pas dans sa position finale sur la surface cémentaire mais demeure plutôt sur la surface amélaire (41) Traitement Depuis quelques années, des auteurs s intéressent au problème de l exposition excessive des gencives et la possibilité d utiliser la chirurgie parodontale pour améliorer la ligne du sourire. Divers auteurs traitent de la prise en charge de l exposition des gencives pour obtenir un sourire esthétique (37). 31

32 Selon Garber et Salama l esthétique du sourire dépend des relations entre 3 composantes principales, les dents, la structure des lèvres et l architecture des gencives (17). Le traitement passe nécessairement par l établissement d un bon diagnostic. Par exemple pour diagnostiquer un sourire gingival du à une éruption passive incomplète, il faut observer le patient au repos et lorsqu il sourit naturellement. Plusieurs auteurs ont proposé d évaluer le sourire en fonction de l exposition des incisives et de la gencive et de la dimension transversale du sourire. Par contre, aucun traitement n est envisagé si le sourire gingival est du à une lèvre supérieure trop courte ou hypermobile. Le traitement comporte deux volets : la chirurgie parodontale pour corriger la ligne du sourire et qui consiste en une gingivectomie/gingivoplastie, et la chirurgie orthognathique en cas de défaut squelettique La chirurgie orthognathique Lorsqu il y a excès vertical du maxillaire supérieur et que les plans incisifs et occlusaux coïncident, il faut habituellement procéder à une chirurgie du maxillaire supérieur pour corriger le développement excessif du maxillaire supérieur sur le plan vertical. L examen clinique et l interprétation radiographique des céphalogrammes permettent de diagnostiquer l excès vertical. L ostéotomie du maxillaire supérieur est une intervention qui dure environ 3 à 5 jours d hospitalisation. Il existe différentes techniques opératoires mais dans tous les cas le maxillaire est abordé par des incisions de la muqueuse buccale donc il n y a pas de risques de cicatrices visibles. L ostéotomie est pratiquée à l aide d une fraise chirurgicale sous irrigation constante par une solution saline. Le maxillaire est alors déplacé dans la direction prévue avant l intervention. On observe parfois après l intervention des oedèmes des joues et des lèvres parfois des hématomes qui disparaissent en quelques jours. Cette intervention apporte presque toujours une grande satisfaction aux patients et améliore le profil mais c est une chirurgie très lourde qu il ne faut pas privilégier. 32

33 Chirurgie parodontale esthétique Gingivectomie Elle est indiquée lorsque le niveau osseux est suffisant. Cependant, les auteurs ne s accordent pas sur le moment le plus propice pour faire cette intervention. En effet, pour Dolt et Robbins, si la couronne clinique courte est due à l éruption passive incomplète, l allongement de la couronne doit se faire avant la chirurgie orthognathique par extrusion des dents, donc par traitement orthodontique. Pour d autres comme Garber et Salama, il faut une approche en deux temps, la chirurgie gingivale, suivie de la chirurgie orthognathique (17). La gingivectomie est une technique de chirurgie parodontale initiée par Orban en 1940 (5). L un de ses objectifs principaux est l obtention d une morphologie gingivale adéquate. Un guide symétrique en acrylique peut être utilisé comme guide chirurgical pour déterminer le tracé des incisions initiales (5). Une incision à biseau de pleine épaisseur, avec exérèse de tissu sur la surface faciale sans toucher au tissu papillaire vient compléter la gingivectomie (39). L incision initiale peut être sulculaire et le lambeau peut être repositionné en direction apicale. Un lambeau de pleine épaisseur est élevé au-delà de la jonction muco-gingivale, puis la position de la jonction amélo-cémentaire et de l os crestal est vérifiée visuellement. L ostéotomie est ensuite réalisée, de manière à ce que l os crestal se retrouve à environ 2,5 à 3 mm de la jonction amélo-cémentaire, ce qui crée un espace physiologiquement suffisant. L architecture osseuse devrait refléter parfaitement l architecture recherchée des tissus mous. Par la suite, les gencives sont repositionnées apicalement à la jonction amélo-cémentaire, et suturées (39) Chirurgie muco-gingivale 33

34 Elle est indiquée dans le traitement esthétique des défauts gingivaux (récessions gingivales, freins pathologiques ). Nous pouvons avoir recours aux différentes techniques décrites de greffes et de lambeaux déplacés. 34

35 CHAPITRE III ENQUETE SUR LA PREVALENCE ET L APPRECIATION DU TYPE DE SOURIRE DANS UNE POPULATION SENEGALAISE 35

36 1. JUSTIFICATION L esthétique faciale et la notion du beau constituent des critères fondamentaux d acceptation de soi et d affirmation de sa «personnalité». L esthétique chez l individu est une composante qui participe à la définition de sa personnalité et participe à son bien être psychique. La normalité dans l esthétique répond à certains caractères qui ont été définis dans la littérature, mais dans un contexte déterminé. La place qu occupe le sourire dans l esthétique faciale n est plus à démontrer, et la dent et la gencive, qui peuvent apparaître, jouent un rôle important. La perception du sourire, liée au contexte socio-culturel peut être très différente donc en fonction du milieu. Ses composantes dentaires et gingivales de même que la position des lèvres constituent ainsi des éléments fondamentaux, qui selon leur intégrité ou leur degré d exposition, conditionnent la perception individuelle du sourire. L étude du sourire entre dans le cadre global des axes de recherche du service de parodontie du Département d Odontologie de Dakar. C est un travail qui est mené dans la même orientation dans trois pays d Afrique à savoir le Sénégal, la Côte d ivoire, et le Maroc, pour déterminer les types de sourire, leurs caractéristiques cliniques et la perception de satisfaction par les patients et les praticiens. Cette étude sur le sourire, réalisée par le service de Parodontologie de Dakar, est une contribution à l évolution de la dentisterie esthétique. 2. OBJECTIFS Les objectifs sont de déterminer la prévalence des différents types de sourire dans une population sénégalaise, d apprécier les caractéristiques dentaires, gingivales et labiales et d évaluer la perception individuelle du sourire dans une société culturellement différente de celle dont les critères sont définis dans la littérature. 36

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