TECHNIQUES MINI-INVASIVES POUR LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF AMDTS AMDTS. Ph Pencalet (Institut Nollet, Paris)

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1 TECHNIQUES MINI-INVASIVES POUR LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF Ph Pencalet (Institut Nollet, Paris) Malte, 28 mai 2 juin 2017 L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêt ni avec le cours, ni avec ce support de cours

2 CHIRURGIE MINI-INVASIVE DU RACHIS LOMBAIRE 1. HERNIE DISCALE LOMBAIRE 2. ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES

3 Soit abord intermyolamaire Technique mini-invasive pour la chirurgie de la hernie discale lombaire médian désinsertion du muscle le long de l épineuse et de la lame les terminaisons nerveuses sont concentrées au niveau des insertions tendineuses des muscles paravertébraux et sur la ligne médiane au niveau de l aponévrose lombaire Soit abord trans-musculaire parasagittal séparation des fibres pas de lésion des terminaisons nerveuses

4 Technique Système d écarteurs tubulaires - une évolution mini-invasive de la discectomie Position genu-pectorale Amplificateur de brillance

5 Technique chirurgicale Instruments - Instrumentation microchirurgicale complète - Instruments longs, noirs mats, anti-reflets

6 Technique chirurgicale Set d Abord

7 Technique chirurgicale

8 Technique chirurgicale

9 Technique chirurgicale Insertion du rétracteur tubulaire Possibilité de poursuivre en condition microchirurgicale ou endoscopique

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11 Technique chirurgicale

12 Technique chirurgicale Discectomie

13 Technique chirurgicale Fermeture

14 80 patients opérés 28 f - 52 h consécutivement sur 1 an Age moyen : 40 ans Hernies Discales Patients Total: 78 L5 - S1 40 L4 - L5 34 L3 - L4 Kystes de l articulaire postérieure 2 3 opérés entre sept et sept à 82 ans L2 - L3 1

15 Lever à la 4 ème heure Résultats Hospitalisation moyenne : 2,5 jours Reprise du travail plus précoce en moyenne au 17 ème jour (Perez-Cruet, 2002)

16 Résultats Critères de Mcnab modifiés Excellents 38 47,5% Bons 34 42,5% Moyens 6 7,5% Mauvais 2 2,5%

17 Complications per ou post opératoires : Brèches durales : Aucune 3 (début de la série) phlébite Résultats Aucune spondylodiscite Récidives : 3 dont 2 opérées

18 Conclusion Les résultats à long terme sont les mêmes que ceux de la discectomie classique mais

19 Diminution du syndrome rachidien post-opératoire Conclusion - Avantages Raccourcissement de la durée d hospitalisation Possibilité d ambulatoire Reprise du travail précoce Intérêt chez les sportifs de haut niveau Intérêt chez les patients obèses Ré-interventions sur récidives plus simples Evolution vers les arthrodèses mini-invasives

20 ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES

21 ASPECTS BIOMECANIQUES

22 Buts de la chirurgie du spondylolisthésis DECOMPRIMER REDUIRE STABILISER RELORDOSER

23 Arthrodèses lombaires : Technique Initiale Ostéosynthèse montages LONGS, pluri-segmentaires (tire-fond) Greffe osseuse postéro-latérale avivement des apophyses transverses parfois prise de crête iliaque postérieure Inconvénients importante ouverture cutanée et musculo-aponévrotique, médiane, lésions des tissus mous saignements per- et post-opératoires douleurs +++ déséquilibre biomécanique, anomalies de la balance sagittale accélération de l usure des segments adjacents

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25 Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Greffe postéro-latérale, montage long Greffe INTERSOMATIQUE par cages, montage court Matériel «low profile» Matériel semi-rigide Abords mini-invasifs Abords mini-invasifs unilatéraux

26 Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Terminologie en fonction de l abord POSTERIEUR, +/- latéral posterior lumbar interbody fusion PLIF transforaminal lumbar interbody fusion TLIF extraforaminal lumbar interbody fusion ELIF ANTERIEUR anterior lumbar interbody fusion ALIF

27 PLIF

28 Réduction

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30 Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle Durée d hospitalisation : 5 jours Fusion intersomatique 78 % à 3 mois, 92 % à 5 ans Résultats fonctionnels à 5 ans sur les radiculalgies : 87 % de guérison sur les lombalgies : 77 % de très bons résultas Plus l arthrodèse est courte, meilleur est le résultat à long terme

31 Arthrodèses lombaires par voie mini-invasive Système d écarteurs tubulaires Voie trans-musculaire, para-médiane Transforaminale : TLIF Respect de la vascularisation et de l innervation des muscles para-vertébraux (voie classique : nécrose sévère des muscles)

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34 Clichés post-opératoires

35 Abord mini-invasif lombaire : inconvénients du TLIF Courbe d apprentissage Exposition per-opératoire aux rayons X

36 TLIF unilatéral

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42 Voie extra-foraminale : ELIF

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47 CONCLUSION Avantages des abords mini-invasifs lombaires Réduction traumatisme des tissus mous ischémie musculaire (presque percutané) saignement per-opératoire douleur post-opératoire longueur de la cicatrice durée d hospitalisation arrêt de travail lombalgies