Complications des Prothèses totales de genou. L'infection. N. Desplaces Hôpital de la Croix Saint Simon

Transcription

1 Complications des Prothèses totales de genou L'infection N. Desplaces Hôpital de la Croix Saint Simon Deuxième journée pratique de rééducation du genou Paris, 17 janvier 2004

2 L'infection sur PTG en 2004 Complication sérieuse Diagnostic précoce pour prise en charge rapide Retentissement fonctionnel variable 50% de résultats fonctionnels satisfaisants après traitement Retentissement général : 10 % de mortalité dans les 2 ans

3 Epidémiologie

4 PTG / an en France (SOFCOT( 2000) Incidence des infections sur PTG = inconnue La PT genou s'infecterait deux fois plus que la PT hanche Etude INCISO * 5 C-CLIN C CLIN, 9550 PTA surveillées ISO à J 30 d'une PTA ( 90% des patients NNIS = 0 ou 1) 1,16 % des patients NNIS 0 (aucun facteur de risque) 2,38 % NNIS 1 10% des ISO étaient des infections profondes 500 à 2500 nouveaux cas en France / an? Coût d une infection sur PTG = inconnue *

5 Origine de l'infection Contamination directe Peropératoire Manipulation des tissus ou de l'implant Berges cutanées Environnement salle d'opération, Equipe chirurgicale Ancien foyer d'infection (ostéomyélite, osteite) Postopératoire, Désunion cicatrice, nécrose cicatrice, hématome. Contamination secondaire, possible à tout moment, sous-estimée Foyer infecté (peau, dents, uro-génital, digestif, pulmonaire ) Geste invasif (cathéter, biopsie intestinale, extraction dentaire ) La part des 2 mécanismes reste controversée

6 Les facteurs de risque d'infection : multiples Le matériel étranger / attraction bactérienne L'hôte et ses ATCD pathologiques L'intervention et ses suites

7 Infections sur prothèses articulaires Facteurs prédictifs OR (95% IC) p ISO «superficielle» 35,9 (8,3-155) 0.01 Index NNIS : 1 vs 0 1,7 (1,2-2,3) 2,3) vs 0 3,9 (2,0-7,5) 0.01 Existence d'un cancer 3,1 (1,3-7,2) 0.01 ATCD de prothèse 2,0 (1,4-3,0) 0.01 BERBARI, Mayo Clinic, CID infections sur prothèse surveillées 11 ans Analyse multivariée

8 Clinique

9 Les différents types d infection sur PTG LOCALISATION "Superficielle",cutanée,sous-cutanée Profonde, allant à la prothèse EXPRESSION CLINIQUE * Aiguë Post-op op précoce < 1 mois Chronique au delà : "jamais bien" Aiguë secondaire, brutale Occulte (prélèvements per-op +) * (TSUKAYAMA & GUSTILO 1996)

10 La prise en charge Pas d'antibiothérapie intempestive, à l'aveugle Prise en charge orthopédique Depuis quand dure l'infection? 3 jours = URGENCE THERAPEUTIQUE Plus d'un mois = c'est trop tard pour sauver la PTG, inutile de se précipiter Stratégie prévisible : 1 temps, 2 temps, lambeau Prise en charge médicale état général : cœur, diabète, reins Prise en charge bactériologique et thérapeutique

11 Diagnostic bactériologique

12 Le diagnostic bactériologique Indispensable avant traitement Sur des prélèvements profonds Importance capitale : Identification des bactéries Détermine l'activité des antibiotiques Mais, les résultats dépendent De la qualité des prélèvements Du transport Et des techniques utilisées au laboratoire

13 Les prélèvements bactériologiques Fistule = très contestable écouvillonnage de surface : NON, peu fiable aspiration profonde : oui mais Prélèvements profonds +++ ponction articulaire + cytologie + biochimie ponction au trocart à biopsie (True-cut ) Prélèvements tissulaires per-opératoires Hémocultures (infection fébrile) Recherche d'une porte d'entrée (ECBU, PV, téguments ) Liquides de drainage : surveillance du site infecté opéré

14 La Ponction articulaire En ambulatoire en Radio, en consultation (genou) Après anesthésie locale, Désinfection cutanée soigneuse Diagnostic bactério pré-opératoire Plusieurs prélèvements en même temps si possible Cytologie avec Numération des éléments Biochimie : glucose +++, protides, Spécificité : % Sensibilité variable selon les centres : 50-92%

15 Liquides articulaires et infection sur prothèses Interprétation Cytologique Sensibilité Spécificité VPP VPN Articulation native * GB > /ml 20,6% 100% 100% 77,7% PNN > 90% 58,8% 98% 91% 87% Articulation prothétique ** GB > 3 000/ml 76,5% 92,6% 79% 92% PNN > 70% 94% 96% 89% 98% * American College of Rheumatology ** Mayo Clinic (ICAAC 2003)

16 Résultats bactériologiques Infections Aiguës: Culture RAPIDE en 24 h Infections Chroniques, Culture LENTE > 48 heures Souvent en 1 semaine dans des milieux d'enrichissement Aspect déconcertant des cultures Bactéries chétives, lentes à se multiplier Plusieurs antibiogrammes Plusieurs bactéries parfois souvent rendue «stérile»

17 Les Bactéries Infections aiguës S. aureus, (Oxa S) Strepto ß hém., Entérobactéries, Autres pneumo, listeria Campylo Salmonelle Infections chroniques Staphylocoques : > 60% (Oxa R 50%) Anaérobies : 16% Pepto / P. acnes Strepto ß hém. Enterococcus : 8% Bacilles Gram (-) : 8% Candida sp BCG, BK... Polymicrobiennes : 20 à 30%

18 Les Prélèvements stériles (5 à 35%) Patient sous antibiotique, (arrêt 15 j) Prélèvement mal fait, Transport trop long, Culture inadéquate, Bactérie trop fragile, Mycobactérie, Champignon Corps étranger...

19 L'antibiothérapie

20 Efficacité de l antibiothérapie Modulée par : La pénétration dans les tissus : os, cartilage, La posologie, l'efficacité in situ de l'antibiotique (ph, ions..) La vascularisation : infection = nécrose L' état métabolique des bactéries Le stade et étendue de l'infection, Le matériel étranger, La qualité de l'excision chirurgicale, L'immunocompétence du patient

21 Principes de l antibiothérapie Adaptée aux bactéries, au patient, au type d'infection Conserver son activité anti-bactérienne sur : Bactéries «normales» Bactéries en phase de croissance stationnaire Posologies élevées non sélectionnantes Éviter persistance bactérienne ou mutation. Association d antibiotiques Administration Prolongée, bien tolérée Protéger la reconstruction d'un tissu vascularisé gage de l'élimination bactérienne, ce qui demande 4 à 6 semaines après une excision soigneuse.

22 Le Traitement «Suppressif» Exceptionnellement efficace Patients sélectionnés (< 5% des prothèses) Bactérie très sensible à des antibiotiques faciles à administrer per os et bien tolérés Prothèse non descellée et indolore Compliance pour traitement la vie durant Généralement récidive à l'arrêt du traitement Conservation de la prothèse : 25-75%

23 Stratégie Thérapeutique Inf. sur Prothèse Prélèvements pré-opératoires (SANS AB) Préparation générale du patient Excision minutieuse des tissus infectés, du matériel Prélèvements per-opératoires SANS AB Spacer ciment? ciment AB?? Bi ou Tri-antibiothérapie à fortes doses en IV : 6 sem, Normalisation CRP en 3-4 semaines Relais AB oral : 2,5 mois Repose Prothèse : Délai variable Ciment AB? lequel? Intérêt? Antibiothérapie totale 3-4 mois selon VS et CRP.

24 Conclusions Infections sur PTG graves et délabrantes Mortalité à 2 ans dans notre série : 10 % Succès thérapeutique variable et médiocre Diagnostic bactériologique indispensable Plusieurs prélèvements profonds concordants Excision chirurgicale minutieuse, AB-thérapie importante, parentérale et prolongée Surveillance efficacité, tolérance. Infections le plus souvent nosocomiales, Bactéries multi résistantes, PREVENTION +++