Diarrhées aiguës et syndromes dysentériques. Morgan ANDRE CHU Clermont Ferrand

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1 Diarrhées aiguës et syndromes dysentériques Morgan ANDRE CHU Clermont Ferrand

2 DEFINITIONS Survenue brutale Plus de 2 selles molles à liquides/jour Evolution depuis moins de 2 semaines Etiologies : Infectieuse : 80% Colite ischémique MICI Médicamenteuse, toxique

3 PHYSIOPATHOLOGIE Passage d eau du compartiment vasculaire vers la lumière du TD à travers la muqueuse par : Destruction des entérocytes et de la muqueuse Altération fonctionnelle des pompes ioniques Défenses de l hôte : Sécrétion acide gastrique Mobilité intestinale Effet de barrière par les flores dominantes Défenses immunitaires : système muqueux intestinal

4

5 MECANISME INVASIF Action des pathogènes au pôle apical : adhésines de fixation à l entérocyte, facteurs de pénétration, cytotoxines Réponse inflammatoire de l hôte au pôle basal : destruction entérocyte Syn

6 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

7 INTERROGATOIRE Mode de début, fréquence, horaire, abondance Sang ou glaires Epreintes, ténesme, évacuations afécales=syndrome rectal Prises médicamenteuses Contexte : voyage, immunodépression, cas associés Signes associés généraux et extradigestifs

8 EXAMEN PHYSIQUE Sensibilité cadre colique à la palpation Météorisme douloureux : dilatation colique aiguë ASP +/- TDM OMI : entéropathie exsudative

9 SIGNES DE GRAVITE Perte de poids >10% Fièvre>39 C hypothermie Déshydratation extracellulaire Déshydratation intracellulaire avec troubles neuropsy Hypokaliémie : crampes Acidose : polypnée

10 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Non systématiques Indications : Patients fragiles Signes de gravité Syndrome dysentérique Diarrhée>3jours

11 EXAMENS SANGUINS Ionogramme sanguin +/- GDS : insuffisance rénale, troubles ioniques, acidose métabolique NFS : hémoconcentration Sérologie : Yersinia Hémocultures

12 EXAMENS DES SELLES Coprocultures : Selles fraîches ou conservation < 10h à 4 C Milieu standard et milieux sélectifs Leucocytes : processus invasif Isolement germes pathogènes avec antibiogramme Parasitologie des selles, KOP : sur plusieurs jours Recherche de toxines (Clostridium)

13 EXAMENS MORPHOLOGIQUES ASP : colectasie segmentaire ou globale>6cm TDM abdo : anomalies de la paroi colique, pneumopéritoine, ascite Recto +/- coloscopie avec biopsies : Atteinte iéocolique D : yersiniose Ulcérations en coup d ongle : amibiase Colite hémorragique : Klebsiella oxytoca Pseudomembranes : Clostridium difficile

14 SYNDROME DYSENTERIQUE Processus invasif infectieux de la muqueuse colique le + souvent Urgence diagnostique et thérapeutique : Septicémie - choc septique Hémorragie digestive Colectasie - perforation

15 DIARRHEES INFECTIEUSES

16 GERMES EN CAUSE Bactéries : Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia enterocolitica Escherichia coli sérotypes entéroinvasifs Virus : Enterovirus, Rotavirus, Astrovirus, Herpès, CMV Parasites : Entamoeba histolytica,schistosoma, microsporidies, cryptosporidies

17 SYNDROMES DYSENTERIQUES BACTERIENS

18 SALMONELLA S. typhi : Septicémie=fièvre typhoïde Maladie d importation Translocation, envahissement des ganglions mésentériques S. non typhi : TIAC : volailles, œufs Incubation : 12-48h Evolution spontanée favorable

19 SHIGELLA 4 espèces : S. dysenteriae, S. flexneri, S.sonnei, S.boydii Contamination oro-fécale interhumaine ou ingestion eau et aliments souillés Incubation 24-72h Syndrome inflammatoire marqué+thrombopénie Complications : SHU, mégacolon toxique Maladie autochtone ou d importation

20 CAMPYLOBACTER JEJUNI Reservoir : volaille Localisation colique +/- iléale Incubation courte Arthralgies- bactériémie Diagnostic : copro

21 YERSINIA Y.enterocolitica et Y.paratuberculosis volaille, légumes crus, même si respect de la chaîne du froid Adénite mésentérique - douleur FID Manifestations extradigestives : rash, érythème noueux, arthrite Diagnostic : copro, hémocultures

22 ESCHERICHIA COLI Sérotypes entéroinvasifs ou entérohémorragiques Réservoir : viande de bœuf mal cuite, légumes crus Sérotype O 157 : H7 SHU Diagnostic : coproculture

23 COLITE PSEUDO MEMBRANEUSE Toxines A et B Post antibiothérapie large spectre AEG sévère, fièvre, diarrhée verdâtre, fausses membranes Traitement : Metronidazole : 250 mgx4/j PO ou IV Vancomycine : 125 mgx4/j

24 SYNDROMES DYSENTERIQUES PARASITAIRES Amibiase intestinale Bilharziose digestive Trichinose Cryptosporidium

25 AMIBIASE INTESTINALE Forme hématophage d amibes pathogènes : Entamoeba histolytica Kyste, minuta, histolytica Réservoir: homme, contamination : eau, aliments souillés Pénétration dans la paroi colique Ac Complications : Abcès hépatique, amoebome (sténoses hémorragiques) Diagnostic : Entamoeba histolytica histolytica dans les selles, ulcérations en coup d ongle d aspect bipolaire à la colo

26 BILHARZIOSE DIGESTIVE Schistosoma Voyage en zone d endémie : Antilles, Am. du S, Afrique Hyperéosinophilie, sérologie+ Colo+biopsies : ulcérations rectales++, granulome centré par œuf

27 SYNDROMES DYSENTERIQUES VIRAUX Herpès CMV : Terrain : immunodépression profonde CD4<100/mm3 Endoscopie : ulcérations creusantes Histo : inclusions intranucléaires

28 SYNDROMES DYSENTERIQUES NON INFECTIEUX Colites ischémiques Colites inflammatoires : Crohn et RCH

29 TRAITEMENT

30 REANIMATION HYDRO ELECTROLYTIQUE pertes hydriques : 200 ml par selle, perte sodée : 40 à 70 mmol/l de selles Réhydratation : boissons+++ solutions de réhydratation orales ( glucose 20g, Na 90 mmol,k 20mmol,Cl 80mmol, bicar ou citrates 30mmol ) voie parentérale

31 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Ralentisseurs du transit : CI dans le syndrome dysentérique antisécrétoires : racécadotril (Tiorfan) Topiques adsorbants : Smecta Antiémétiques

32 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Probabiliste : ciprofloxacine 500mgX2/j pendant 5j (ou amoxac.clav) Métronidazole PO : Colite amibienne 500 mgx3/j pendant 7j Clostridium difficile 250 mgx4/j pendant 10j Spécifique: colite pseudomembraneuse grave : vancomycine PO 125mgX4/j pendant 10j Colites à ECEH : Ciflox, ampicilline, Bactrim Antiviraux

33 COLITE AIGUE GRAVE Urgence thérapeutique Traitement médical si non compliquée Complication chirurgicale : Rectorragies massives Mégacolon toxique Perforation colique, péritonite colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie

34

35 CONCLUSION Episodes aigus digestifs : 2è cause de morbidité dans les pays développés Diarrhées aiguës : prédominance de l étiologie infectieuse Importance relative du syndrome dysentérique urgence diagnostique et thérapeutique Nécessité de mesures préventives : sanitaires, vaccination

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