De la cibale au fécalome : naviguer la constipation chez les enfants

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Lucie Chaput
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1 De la cibale au fécalome : naviguer la constipation chez les enfants Dr. Aarathi Sambasivan Le 11 avril 2014

2 Divulgation de la présentatrice Conférencière: Aarathi Sambasivan Relations avec des intérêts commerciaux : Aucun conflit à déclarer.

3 Objectifs Établir le diagnostic différentiel de la constipation. Développer une approche thérapeutique nonpharmacologique à la constipation. Énumérer les traitements médicamenteux de la constipation.

4 Définition Société canadienne de pédiatrie La définition de la constipation est variable, mais elle comprend une évacuation peu fréquente, difficile, douloureuse ou incomplète de selles dures. 2011, réaffirmé 2014

5 Définitions Critères diagnostiques de Rome III (2006) Au moins 2 critères suivants dans un enfant âgé au moins de 4 ans et critères insuffisants pour le diagnostic du syndrome du colon irritable: Maximum de deux défécations dans la toilette par semaine Au moins un épisode d incontinence fécale par semaine Antécédents de position de rétention ou de rétention fécale volontaire excessive Antécédents de mouvements intestinaux douloureux ou de selles dures Présence d une masse fécale volumineuse Antécédents de selles de gros volume qui peuvent bloquer la toilette Critères 1x/semaine pour les 2 derniers mois

6 Fréquence des selles

7 Bristol diagramme de selles

8 Bristol diagramme de selles Développé par Heaton et Lewis, Université de Bristol et publié en 1997 Classification basée sur le temps que les selles passent dans les intestins Type 1-3 Constipation Type 4-5 Idéal Types 6-7 Trop molle ou diarrhée, difficile à contrôler

9 Drapeaux rouges Fièvre Anorexie Gain de poids insuffisant Nausée Vomissements Sang (intermittent/sans diarrhée/petites quantités vs, constante/avec diarrhée/mélangé dans les selles) Depuis la naissance Délai dans le passage du méconium

10 Diagnostic differentiel Non organique Dévelopmental histoire dévelopmentale TDAH école Situational changements, voyages Sexual abuse histoire sociale NASPGHN, 2006

11 Diagnostic differentiel Autres Dépression histoire sociale Constitutional Prédisposition génétique histoire familiale Alimentation pauvres en fibre--- nutrition Déshydration nutrition Sous-alimentation/malnutrition-- croissance NASPGHN, 2006

12 Differential Diagnosis Organic Structurelle Anomalie ano-rectale Masse Métabolique Hypothyroide croissance, histoire familiale Niveau bas de calcium Niveau bas de potassium La fibrose kystique Dépistage néonatal 2008 La maladie coeliaque--- croissance, douleur abdominale, histoire familiale NASPGHN, 2006

13 Diagnostic différentiel Organique Neuropathie Moelle épinière (cordon captif) examen physique Trauma de la moelle épinière Neurofibromatose examen physique, histoire familiale Problèmes de nerfs ou muscle Hirschprung passage de méconium Neuropathie/myopathie Trisomie examen physique Problème de tissue connective Médicaments Autres: Intoxication vitamin D maximum 1000 IU/jour Intolérance au proteine bovine bébé Botulisme diète NASPGHN, 2006

14 Investigations Yield and cost of performing screening tests for constipation in children -Étude retrospective -Can J Gastr, Environ 7000 patients (2 avec maladie coeliaque, 14 avec hypothyroidisme) -Constipation en isolation ne montait pas le la probabilié d avoir la maladie coeliaque ou l hypothyroidisme

15 Traitement de la constipation A. CONSEILLER LA FAMILLE B. Extraire les fécalomes C. Comportement D. Diète E. Médicaments

16 A. Conseiller la famille Traitement longterme Besoin de l éffort des parents ensuite les enfants Diète Routines Médicaments

17 A. Conseiller la famille Pas de dépendance sur les médicaments Pas de danger avec les médicaments (PEG 3350) Cessation des médicaments (au moins 6 mois avant de sevrer) *****N arrête pas les médicaments!*****

18 Information pour les familles NSTIPATION-FR%20REV12-10.pdf

19 Information pour les familles

20 B. Extraction des fecalomes Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction. J Pediatr, 2002 PEG (1-1.5 gm/kg/jour) x 3 jours fonctionnent dans 95% patients Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG Bekkali, Pediatrics 2009 Lavements et PEG (1.5 gm/jour x 6 jours) sont égales. Plus de souillages et selles liquides avec le PEG. A randomized trial of enema versus polyethylene glycol 3350 for fecal disimpaction in children presenting to an emergency department. Miller, Pediatr Emerg Care, 2012 Lavements sont plus éfficaces immédiatement mais à 5 jours, pas de différences.

21 B. Extraction des fécalomes Orale (moins invasive, mais pas immédiate) PEG ,5 gm/kg/jour x 3 jours Lavement (immédiate mais plus invasives): Fleet Enemas pour enfants chaque jour UNE ACTIVITÉ POUR VENDREDI SOIR!

22 C. Comportement L entrainement du réflexe gastro-colique Belly Brain Bathroom Toilette 3-10 minutes après les repas (livres, journal, jeux vidéo, chansons etc) SCP, 2011, réaffirmé 2014 Récompenses pour aller s asseoir sur la toilette, pas pour la production des selles

23 D. Diète Alimentation Augmente fibres et liquide Minimum 0.5 gm/kg/jour Lait: maximum de 3 tasses/jour Trop de lait = délai de passage gastrique, moins d appétit pour d autre nourriture plein de fibres De l eau avec chaque repas

24 D. Diète Bébés (purées): ajouter graines de lins moulues Avantages: pas de goût, contiennent des Omegas Les aliments qu on voit dans les selles CONTIENNENT BEAUCOUP DE FIBRES! If you can see it then eat it Éviter: fromage, des bananes, des nourritures blanche

25 Le traitement non-pharmacologique de la constipation Nonpharmacologic Treatments for Childhood Constipation: Systematic Review Les suppléments de fibres meilleurs que placebo Manque d études pour la médicine alternative Aucun preuve pour la fluide, les probiotiques, les prebiotiques ou pour l intervention comportementale Pediatrics, Octobre 2011

26 E. Médicaments Polyéthylène-glycol (PEG) pas de goût, pas beaucoup d effets secondaires Lactulose effets gastro-intestinaux Stimulants pas un médicament de première intention; utiliser comme «traitement de secours» avec un laxatif Lubrifiants pas d effets sans «laxatif émollient» PEG, l huile minéral, sorbitol, magnesium hydroxide et lactulose on étaient étudiés pour plusieurs années NASPGHAN, Guideline for Constipation in Infants and Children, 2006

27 Traitement pharmacologique SCP,

28 Polyethylene glycol 3350 HO-[CH2-CH2-O]n-H 3350 = poids de la molécule Une molécule neutre = n influence pas d autre molecules Attrape de l eau dans les intestins Pas fermentés par des bactéries Effets positifs liés directement à la dose

29 PEG 3350

30 E. Médicaments Société pédiatrique de Canada, 2011 et 2014: PEG 3350 > lactulose PEG 3350 = lait de magnésie mais mieux toléré PEG 3350 = lavage régulier Pas d évidence pour le docusate Sennosides < lactulose Lansoyl (l huile minérale en forme de confiture) = l huile minérale

31 E. Médicaments PEG 3350 par rapport à Lactulose : Augmentation de la fréquence des selles/semaine Selles plus molles Amélioration des douleurs abdominales Moins besoin des autres médicaments Cochrane Review, 2010 ( )

32 E. Médicaments Cochrane Review, 2012: PEG 3350 plus éffective que lactulose et placebo pour augmenter le # selles par semaines PEG 3350 moins d éffets secondaires que les autres médicaments

33 PEG 3350 Absorption <0.28% Complètement dissolué dans liquide 93% excrétés dans les selles, 0.2% dans l urine Laxative osmotique Sans goût Pas un stimulant Approuvé pour les bébés de 6 mois et plus

34 PEG 3350 Dosage gm/kg/jour Prend heures pour avoir des résultats Mélange avec 4-8 onces de liquide Parents ajustent la dose pour obtenir:

35 PEG 3350 Effets secondaires: Gas Nausée Crampes Gonflement Diarrhée Urticarie

36 Sécurité de PEG 3350 longterme Clinical Pediatrics, 2013

37 PEG 3350 Minimum de 6 mois avant de considérer une réduction dans la dose Les buts: BEURRE d ARACHIDE Vider le rectum chaque 1-2 jours Diminué par 25% chaque 3-6 mois Maintain une diète riche en fibre et liquide Exercise physique

38 Conclusion Conseiller la famille Traite avec PEG 3350 pour au moins 6 mois avant de diminuer Rarement besoin des investigations

39 MERCI!!

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