8.3 APPORT DE L HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE

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1 8.3 APPORT DE L HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE Anne Coutaux, Éric Gibert DÉFINITION DU FONCTIONNEMENT HYPNOTIQUE L hypnose est un déplacement de l attention, une mise en sommeil de la conscience pour permettre à l imagination de la personne de sortir de la réalité ou d en inventer une nouvelle. Le fonctionnement hypnotique est naturel, présent plusieurs fois par jour, et peut survenir pour des circonstances plaisantes, agréables, tristes ou douloureuses. Naturellement, nous le vivons en conduisant, lors d un spectacle, en nous promenant, dans une soirée qui ne nous convient pas, etc. Selon les auteurs, on parlera d un quatrième état spécifique, distinct du sommeil, du rêve et de la veille ou d un rêve lucide où l inconscient parle, un simple produit de la suggestion, voire une sorte de jeu de rôle. Pour Erickson (1) : L inconscient est le protecteur respectueux de la personne dans sa totalité, sorte de magasin de toutes nos expériences, de tous nos apprentissages et de toutes nos attitudes ; c est un inconscient positif. Pour François Roustang (18) : «Cet état commun aux humains» n apparaît pas en tant que tel, c est comme une veille paradoxale. Nous vivons dans un état de veille ordinaire qui convient à l accomplissement des tâches du quotidien. Nous restons en relation avec l extérieur par nos sens et notre raison. La veille paradoxale apparaît lors d une fixation ou d une concentration sur une pensée ou une activité. La personne se sépare de ses fonctions réflexives et intellectuelles et s installe dans une sensorialité qui fonctionne par le corps en dehors de la raison. 189

2 Mais pour tous, le fonctionnement hypnotique appartient au potentiel psychologique humain. Il n y a donc rien d extraordinaire dans ce processus et pour reprendre cette phrase de François Roustang (18) : «Nous sommes en présence non pas de quelque chose de mystérieux mais de constamment et d universellement humain. Le caractère étrange de l hypnose prend sa source dans le peu de cas que nous faisons de ce pouvoir dont disposent les humains». C'est dans le contrôle de la douleur que l'hypnose développe de surprenantes facultés. Le contrôle n'est souvent pas absolu mais peut autoriser, chez certains patients, un geste chirurgical (4) : les patients perçoivent la douleur mais n'en sont plus conscients. LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS À L UTILISATION DE L HYPNOSE Guérir ou soulager par l hypnose ne consiste pas à supprimer des symptômes mais à produire un vécu ou une perception nouvelle qui modifient le lien au symptôme (19). Puisqu il s agit d un fonctionnement propre à l humain, son utilité est donc évidente pour toutes les affections mais à des degrés divers et de façon différente pour chaque personne. Son usage dépend des ressources du patient et de ses capacités à lâcher-prise, mais aussi de la relation créée par le thérapeute. Les indications regroupent les pathologies psychosomatiques, les dépressions, l anxiété, les insomnies, les névroses phobiques et posttraumatiques et le domaine sportif. L hypnose peut être très performante dans les addictions, mais avec des résultats variables dépendant de la motivation du sujet. C est dans le contrôle de la douleur qu elle développe de surprenantes facultés. Les contre-indications sont peu nombreuses à condition que l hypnose soit menée par des thérapeutes formés. Elles concernent le domaine des maladies psychiatriques, les paranoïaques en particulier, et les psychotiques bien que, pour ces derniers, des résultats étonnants sont parfois obtenus par des psychiatres formés. L hypnose doit rester une manipulation contrôlée et effectuée dans un cadre éthique et déontologique et doit être pratiquée par des professionnels de santé. 190

3 QUE SE PASSE-T-IL LORS D UNE SITUATION DITE PATHOLOGIQUE? Lorsque nous vivons sans contrainte, le corps et l esprit sont en symbiose, libres et ensemble. Un stimulus déclenche l expérience douloureuse physique ou mentale relayée par la crainte de sa persistance, le souvenir de souffrances analogues personnelles ou dans l environnement immédiat (famille, amis, etc.). Puis, une attention focalisée s installe sous la forme d une spirale d auto-suggestion négative qui va rigidifier le patient. La pathologie apparaît alors comme une forme d arrêt, de sidération de l entité corps-esprit, un blocage physique et mental, une fixation négative du comportement qui maintient la personne à l écart du mouvement de la vie. Inconsciemment, il agit ainsi pour des raisons de sauvegarde physique et/ou psychique, de son intégrité personnelle et sociale. Puisque la pathologie s installe dans l immobilité, la thérapie hypnotique va chercher, avec l accord du patient et s il est prêt à lâcher-prise, à détourner son attention, à remettre de la mobilité. Le thérapeute va replacer le patient dans son tissage émotionnel, mobiliser ses ressources pour l aider à retrouver son unité en réintégrant la partie dysfonctionnante puis lui autoriser le retour à une réassociation. L hypnose peut conduire à des modifications lentes et parfois, sans raisons bien établies, autoriser un changement rapide à la surprise du patient et de son entourage. INTÉRÊT DE L HYPNOSE DANS LA DOULEUR AIGUË Pour toute agression corporelle, la douleur ajoute une angoisse qui préexiste dans le conscient et l inconscient des patients (18). S il s agit d un geste agressif induit par le médecin, l hypnose va agir comme un réducteur de la composante émotionnelle alors que l acte provoque une sensation désagréable «qu objectivement et physiquement» le patient peut trouver parfaitement tolérable. Notre expérience (6) en situation montre que six patients sur dix sont prêts à accepter une «technique de relaxation». S il s agit d un geste 191

4 interventionnel rapide à effectuer, il est possible d éviter de passer trop de temps à atténuer l anxiété véhiculée par le mot d hypnose. Dans les quatre autres cas, l état hypnotique sera suffisamment léger pour que le patient ne s en rende pas vraiment compte mais lui permettra d accepter un geste que, dans d autres circonstances, il n aurait pas toléré, ou péniblement ou encore après beaucoup d efforts et de persuasion qui renforcent ses peurs. L hypnose permet au patient de s échapper des contraintes de l acte, de l anxiété et de laisser momentanément son corps à l écart du circuit émotionnel, et ainsi d'apaiser les décharges hormonales et l hyperstimulation du système neuro-végétatif. INTÉRÊT DE L HYPNOSE DANS LA DOULEUR CHRONIQUE Il y a douleur chronique, lorsque la douleur persiste au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de trois mois, répond insuffisamment au traitement et s associe à une détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie quotidienne, au domicile comme au travail (13). Elle est associée, dans un grand nombre de cas, à des comorbidités d anxiété et de dépression à des troubles du sommeil, de la fatigue, des troubles cognitifs (16), qui en complexifient le traitement et peuvent représenter, pour certains d entre eux, des facteurs de renforcement voire de chronicisation de la douleur comme cela a été montré dans la lombalgie chronique. Nous disposons de nombreux médicaments et techniques thérapeutiques pour maîtriser la part physique de la douleur, avec une efficacité souvent partielle. De fait, la dimension émotionnelle de la douleur est, pour de nombreux auteurs, largement prédominante dans les douleurs chroniques (13). L hypnose peut permettre de modifier la composante sensorielle de la douleur mais également émotionnelle souvent minimisée par le patient. Elle peut également avoir un impact sur les troubles du sommeil, l anxiété, la consommation d antalgiques, favoriser le retour au travail ou à l activité, améliorer le coping L hypnose est un outil précieux pour initier un processus de changement. Il ne s agit pas d une main mise du thérapeute sur un sujet mais 192

5 la création, par le premier, d un cadre d échanges relationnels où le second pourra naviguer dans les ressources de sa créativité. Le thérapeute peut alors proposer au patient, lors de la séance, d échapper à la réalité de l instant, en retrouvant un moment de sa vie émotionnellement agréable (5). En s installant dans cette remémoration, il s autorise à échapper à la force du réel et à découvrir que la douleur peut varier, diminuer ou disparaître au moins momentanément, comme il peut l avoir déjà constaté lorsqu il visionne un film ou écoute de la musique. Lorsque la douleur reste immuable, invariable, le thérapeute peut aussi chercher à l aggraver et cette aggravation va bouger ce «bloc» que représente une douleur chronique. C est une métaphore du changement, elle peut se traduire par : «qui peut le plus peut le moins». Le thérapeute peut aussi lui suggérer d inventer, d imaginer, de créer une douleur «plus confortable» ou la déplacer dans une autre zone corporelle, ou ne la percevoir que durant une période précise de la journée. Et ces créations surprenantes sont opérantes, comme si évoquer une possibilité ne faisait que préfigurer un avenir et devenir actif. Il existe bien d autres propositions que le thérapeute va créer au contact de son patient, lui aussi doit faire confiance à son inventivité. L hypnose peut être un élément surprenant dans notre stratégie de suivi des douloureux chroniques, elle éclaire des histoires personnelles de souffrance ancienne souvent cachées dans le pré-conscient ou l inconscient mais qui renvoient par des correspondances intérieures à la douleur du moment. Que le thérapeute initie puis accompagne le processus du changement par l hypnose et le patient acceptera beaucoup mieux une prise en charge psychologique conjointe si cela s avère nécessaire et il en sera le premier convaincu. L un des éléments utile de l hypnose est le contrôle de la douleur et/ou des symptômes associés, par le sujet, par la pratique de l auto-hypnose. Le thérapeute a progressivement expliqué aux patients, pendant les séances et souvent après une discussion, comment utiliser les exercices effectués ensemble chez eux, sans la présence du thérapeute, au moment où ils en auront le plus besoin. Il s agit là d un apprentissage que le patient peut s approprier lentement ou, parfois, très rapidement. Dans le contrôle de cette douleur, Price et Barber (17) ont démontré que l hypno-analgésie diminuait la composante affective de la douleur de 80 % et sa composante sensorielle de 45 %. 193

6 Foster (6) a confirmé que l analgésie obtenue chez les patients est le fruit de la qualité des suggestions et non du degré d hypnosabilité des sujets. Contrairement à l effet placebo, l analgésie hypnotique n est pas liée aux endorphines (8) : l injection de naloxone n annule pas l effet antalgique en cours. HYPNOSE ET DOULEUR : LES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE Comme toutes les interventions psychologiques, l hypnose pose le problème de son évaluation. Elle ne peut pas faire l objet d un double aveugle et ne peut donc être comparée qu à d autres interventions validées. Les exigences méthodologiques sont difficiles à satisfaire pour plusieurs raisons : le thérapeute doit utiliser la même induction pour tous sans l individualiser alors que la pratique nous conduit constamment à nous adapter à chaque individu. Trouver une procédure standardisée orientée sur la pathologie et commune pour tous les patients, définir l effectivité du fonctionnement hypnotique et trouver un «Gold standard» pour chaque thème à évaluer peut se révéler extrêmement complexe. Ces difficultés sont cependant plus facilement contournables dans le traitement de la douleur aiguë notamment au cours des soins. Certaines équipes ont d ailleurs préféré utiliser l auto-hypnose ou un texte type lu à chaque patient pour unifier la technique. Cependant, l hypnose est, avec les thérapies cognitivo-comportementales, la plus évaluée des psychothérapies, notamment aux USA. L American Medical Association a décidé de l intégrer à l arsenal thérapeutique en Le National Institutes of Health la recommande depuis 1996 pour soulager les douleurs dans les cancers et les maladies chroniques. Dans une méta-analyse de 18 études, Montgomery et coll. (14) en 2000 ont confirmé l action de l hypnose sur la douleur connue depuis plus de 200 ans et l importance de l effet de l hypno-analgésie dans des essais sur des volontaires sains ou sur des patients algiques comparée à des interventions psychologiques non hypnotiques. Dans une méta analyse plus large, sur l efficacité de l hypnose dans des pathologies très diverses, publiée en 2003, Flammer et Bongartz (5) ont recensé exclusivement les études cliniques comportant des groupes contrôles randomisés. Aux 57 études retenues sur la période 194

7 , les auteurs ont ajouté des études non randomisées mais comportant soit des groupes comparatifs, soit des comparaisons en pré et post procédures. La méta analyse s est ainsi établie sur 133 études. Les techniques hypnotiques ont été séparées entre les formes de suggestions très directes, majoritaires (que nous n utilisons plus en thérapie), et les méthodes de la «Nouvelle Hypnose» plus indirectes. Elles concernent des pathologies aussi diverses que : insomnie, ulcère duodénal, asthme, céphalées, hypertension, arrêt du tabac, anxiété, préparations à des gestes chirurgicaux ou des soins dentaires, antalgies lors de gestes interventionnels, de pansements chez les brûlés, antalgie et traitement des nausées en cancérologie chez l enfant et l adulte. Toutes ont conclu à l efficacité de l hypnose sur les thèmes choisis mais aussi sur l amélioration du vécu de la douleur, la réduction de l anxiété induite par les gestes et une meilleure récupération à moindre coût. Dahlgren et coll (3) ont étudié l impact de suggestions hypnotiques relaxantes puis analgésiques chez 32 sujets très hypnotisables soumis à une douleur expérimentale (cold pressor protocol). Ils ont montré que les suggestions relaxantes agissent sur l aspect déplaisant de la douleur et les suggestions analgésiques sur son intensité. Haanen et coll (7) ont comparé, en 1991, l hypnose à la relaxation sur 40 patients fibromyalgiques ; l hypnose s est avérée significativement plus efficace sur la qualité du sommeil et la fatigue perçue au réveil à 12 et 24 semaines de suivi, mais si elle a réduit l EVA douleur, le résultat est resté non significatif. Plusieurs études dans la douleur des soins, au cours des gestes de radiologie interventionnelle en néphrologie (10) ou à visée diagnostique dans les pathologies tumorales du sein (15), ou au cours des IVG (11), ont montré un meilleur contrôle de la douleur et de l anxiété dans le groupe hypnose, avec une diminution de la consommation des produits anesthésiques par rapport à une prise en charge habituelle ou une simple intervention de distraction. Il en résultait un coût global de l intervention inférieur à une prise en charge habituelle du fait d une moindre consommation de produit mais également de la durée de la procédure. Stoeb (20) et al ont publié en 2009, une revue de la littérature portant sur l efficacité de l hypnose dans le traitement des douleurs aiguës ou chroniques. Ils concluent que : - l hypnose améliore de nombreux paramètres liés à la douleur par rapport au traitement standard ou à l absence de traitement ; 195

8 - l hypnose est souvent supérieure aux autres interventions non hypnotiques comme l éducation ou les thérapies de soutien ; - les effets de l hypnose sont au moins égaux à ceux des autres interventions comportant des éléments proches de l hypnose, comme la relaxation. HYPNOSE ET LOMBALGIE CHRONIQUE Peu d études, et elles sont déjà anciennes, portent sur le «traitement» de la lombalgie chronique par l hypnose. Elles portent sur des pathologies diverses ou des petites séries avec des méthodologies pas toujours rigoureuses ou bien elles n ont évalué que l auto-hypnose, plus facile à standardiser. Citons trois d'entre elles : McCauley et coll. (12) ont comparé, en 1983, la relaxation (n = 8) à l auto-hypnose (n = 9) chez 17 patients lombalgiques chroniques en 8 séances à raison d une par semaine après une période placebo de 8 jours préalable. Les évaluations s effectuaient à J-1 semaine, J0, à 1 semaine après la fin des séances et à J0 + 3 mois. Il existait une amélioration des paramètres mesurés (EVA douleur, questionnaire McGill douleur, niveau de dépression) dans une comparaison avant après traitement. Les deux méthodes ont montré une efficacité équivalente, elles ne se différencient pas. Spinhoven et coll. (19) ont étudié, en 1989, l impact de l auto-hypnose et de l information didactique sur la gestion de la douleur chez 45 patients souffrant de lombalgies chroniques en cross over avec une période de deux mois entre les deux interventions sans traitement. Les deux traitements ont montré une efficacité similaire et significative dans la baisse de consommation d antalgiques et sur l échelle d appréciation de l impact psychologique de la douleur, mais pas d impact sur l EVA douleur. Crawford et coll. (2) en 1998, ont expérimentalement montré chez 15 patients lombalgiques l intérêt d agir tôt par un auto-apprentissage hypnotique du contrôle de la douleur, associé aux thérapies usuelles, pour éviter sa chronicisation. 196

9 CONCLUSION L utilisation de l hypnose est de plus en plus répandue dans le traitement de nombreuses affections douloureuses. Son intérêt réside dans la grande diversité des suggestions qu elle peut offrir et donc de pouvoir s adapter à de nombreuses problématiques rencontrées chez le patient lombalgique chronique, avec très peu d effets indésirables. Son efficacité doit cependant être démontrée dans des études randomisées de bonne qualité. Bibliographie 1. Becchio J, Jousselin C. (date) De la nouvelle hypnose psychodynamique p.116. Ed. csdesclee de Brouwer. 2. Crawford HJ, Knebel T, Kaplan L, Vendemia JM, Xie M, Jamison S et al. (1998 Hypnotic analgesia: 1. Somatosensory event-related potential changes to noxious stimuli and 2. Transfer learning to reduce chronic low back pain. Int J Clin Exp Hypn; 46(1): Dahlgren LA, Kurtz RM, Strube MJ, Malone MD (1995) Differential effects of hypnotic suggestion on multiple dimensions of pain. Journal of Pain & Symptom Management.; 10(6): Faymonville M.E, Meurisse M, Fissette J (1999 aug.) Hypnosedation : a valuable alternative to traditional anaesthetic techniques. Acta Chir. Belg., 99 (4), Flammer E, Bongartz W (2003) On the efficacy of hypnosis: a meta-analytic study. Contemporary Hypnosis, Forster A, Piguet V, Martensson M, Allaz A-F (1995) Objective assessment of hypnotic suggestions by nociceptive flexion reflex. Congrés annuel de l European Society of Anesthesiologist Paris. 7. Haanen HC, Hoenderdos HT, van Romunde LK, Hop WC, Mallee C, Terwiel JP, et al. (1991) Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of refractory fibromyalgia. J Rheumatol; 18(1): Kupers R, Faymonville ME, Laureys S. (2005) The cognitive modulation of pain: hypnosis and placebo-induced analgesia Prog Brain Res.;150: L Hypnose aujourd hui. Ouvrage collectif sous la direction de J.M Benaïem. Editions in press Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ, et al. (2000) Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet.; 355:

10 11. Marc I, Rainville P, Verreault R et al. (2007) The use of hypnosis to improve pain management during voluntary interruption of pregnancy: an open randomized preliminary study. Contraception; 75: McCauley JD, Thelen MH, Frank RG, Willard RR, Callen KE. (1983) Hypnosis compared to relaxation in the outpatient management of chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil Nov;64(11): Melzack R., Wall P.D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150, Montgomery GH, DuHamel KN, Redd WH. (2000) A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: how effective is hypnosis? Int J Clin Exp Hypn;48(2): Montgomery GH, Houbjerg DH, Schnur JB et al. (2007) A randomized clinical trial of a brief hypnosis intervention to control side effects in breast surgery patients. JCNI; 99(17): Petit-Perrin G.E, Becchio J. (2005) L hypnose en rhumatologie. L Actualité Rhumatologique, Edition Elsevier, Price DD, Barber J (1987) A quantitative analysis of factors that contribute to the efficacy of hypnotic analgesia. J. Abnormal Psychology (96): Roustang F (2006) Savoir attendre pour que la vie change. Editions Odile Jacob. 19. Spinhoven P, Linssen AC (1989 May) Education and self-hypnosis in the management of low back pain: a component analysis. Br J Clin Psychol;28 (Pt 2): Stoeb BL, Molton IR, Jensen MP, Patterson DR. (2009) The efficacy of hypnotic analgesia in adults: a review of the litterature. Contemp Hypn ; 26: En résumé La pathologie s'installe dans l'immobilité, la sclérose imposée au corps par toutes les constructions mentales échafaudées autour du symptôme. L'hypnose se propose non pas comme une théorie ou une norme, mais comme une possibilité d'imaginer la mobilité par le déplacement de l'attention, de créer l'ouverture remettant le patient dans le présent. 198