Infections sur cathéter

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1 Infections sur cathéter Pr. Tristan Ferry Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergne de Référence des IOA complexes

2 Annales françaises d'anesthésie et de réanimation Vol 24 - N 3 P mars 2005

3 Epidémiologie des ILC Représente 20% des IN Représente 30% des bactériémies nosocomiales Fréquence des bactériémie associées de 1% pour ILC sur VVP et de 1-8% pour ILC sur VVC Bactériologie : SCN dans 30-40% S. aureus dans 5-10% BGN dans 10% Levures dans 5% Entérocoques dans 5%

4 Facteurs de risque des ILC Liés à l hôte : Sexe masculin, immunosuppression, neutropénie, hospitalisations prolongées Forte colonisation du site de pose Liés au service : Nombre d infirmière par patient Densité des soins Liés au matériel : PVC>Polyuéthanes et silicone Liés à la pose : Site d insertion (fémoral>jugulaire>sous-clavier) Qualité de l asepsie Expérience de l opérateur Liés à l utilisation Fréquence des manipulations Nutrition parentérale Lié à la durée du cathétérisme

5 Physiopathologie Plusieurs voies de contamination : Exoluminale : Migration des bactéries le long de la surface externe du cathéter A partir du point d insertion cutanée Jusqu à son extrémité distale Prédominante durant les 10 premiers jours Endoluminale : Contamination essentiellement à partir des mains du personnel Lors de la manipulation des raccords de tubulures, bactéries pénètrent à l intérieur du cathéter lui-même ; Exceptionnellement à partir d un soluté de perfusion Surtout d une émulsion pour nutrition parentérale, produit sanguin infecté, Surtout au-delà de 10 j Hématogène : Contamination du cathéter à partir d un foyer à distance (15 % des cas).

6 Staph. coag. Neg. S. aureus P. aeruginosa Candida spp.

7 Les différents types de cathéter Il faut distinguer les cathéters de courte durée voie veineuse périphérique, voie veineuse centrale, cathéter artériel des cathéters de longue durée Chambres implantables Groshung Broviac Hickman dont l ablation nécessite un temps opératoire.

8 Diagnostic microbiologique : Culture quantitative Ablation aseptique du KT Section de l extrémité distale (5-6 cm) Ajout d 1 ml eau stérile et «vortexage» Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en CFU/mL Seuil: 1000 UFC/ml Sensibilité : 88%, Spécificité : 97% Brun-Buisson et al. Arch Int Med 1987

9 Hémocultures différentielles Automates d hémocultures notent l heure de positivation des flacons en lecture optique Si hémocultures sur cathéter positive > 2 heures aux hémocultures périphériques Infection sur cathéter Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot et al. Lancet 1999

10 1 Colonisation Définitions Culture quantitative du cathéter (cathéter déposé) 10 3 CFU/mL SANS signes clinique d infection 2 ILC sans bactériémie secondaire Culture quantitative du cathéter (cathéter déposé) 10 3 CFU/mL AVEC signes clinique d infection Purulence de l orifice du cathéter Tunnelite Sepsis régressant à l ablation du cathéter SANS hémocs périph positives 3 ILC avec bactériémie secondaire Culture quantitative du cathéter (cathéter déposé) 10 3 CFU/mL AVEC hémocs périph positives et un différentiel entre les hémocs prélevées sur le cathéter et en périphérie: Délai de positivité plus précoce d au moins 2h des hémocs prélevées en central par rapport aux hémocs prélevés en périph Rapport UFC/mL hémoc sur cathéter/hémoc périphérique > 5 Si le cathéter est déposé, culture quantitative du cathéter (cathéter déposé) 10 3 CFU/mL au même micro-organisme que celui des hémocultures périphériques. 4 ILC avec complications ILC AVEC sepsis sévère, choc septique, infection endovasculaire (thrombophlébite suppurée, endocardite infectieuse), localisation secondaire notamment ostéoarticulaire.

11 Courtesy S. Alfandari

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14 Deux seules questions en pratique Conserver Faire sauter ou ATB Pas d ATB

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19 Antibiothérapie probabiliste d une infection de cathéter Vancomycine Pas de linézolide Couverture BGN selon écologie locale Couverture levures si facteurs de risque (colonisation) Assez maximalistes sur couverture initiale Désescalade sur identification

20 Staphylocoque à coagulase négative Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite ) Retrait cathéter et ATB 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait cathéter et ATB 5-7 J OU Maintien cathéter et ATB j ET verrou ATB j Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite ) Retrait cathéter et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Maintien cathéter et ATB j ET verrou ATB j Si aggravation, hémocultures tjs +, rechute, complication : Retrait cathéter et ATB

21 S. aureus Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite ) Retrait cathéter et ATB 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire, sans néo actif ou immunodepression Retrait cathéter et ATB 14 J Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite ) Retrait cathéter et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire Retrait cathéter et ATB 14 J

22 Toujours faire des ETT si Hémocultures positives à S. aureus P. aeruginosa Candida spp. Ne pas hésiter à contrôler les hémocultures

23 Faire un doppler veineux des vaisseaux du coup Syndrome cave supérieur Difficulté au retrait du cathéter Hémocultures périphériques toujours +

24 Traitement des infections de cathéter sans bactériémie S. aureus, P. aeruginosa, candida spp. 14 jours Entérobactéries ou entérocoque 7 jours Staph. Coag. Neg h

25 Verrou antibiotique Concept Essayer de stériliser de l intérieur (détruire le biofilm) Salvage therapy Concentration très elevée d ATB Concentrations in situ élevées: vanco concentration 1000 fois > CMI du germe en cause. Tous les jours Volume usuel: 2-5 ml; Ne se conçoit que si infection intra-luminale Pas de signes infectieux locaux au site d insertion.

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27 Mesures recommandées Formation et évaluation périodique (IA) Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) Habillage/asepsie chirurgical (IB) Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) Pose échoguidée suggérée (IB) Pas de changement systématique (IB) Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)

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30 Infections sur prothèse vasculaire Pr. Tristan Ferry Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon1, Lyon Centre International de Recherche en Infectiologie, CIRI, Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Lyon, France Centre Interrégional Rhône-Alpes Auvergne de Référence des IOA complexes

31 Prothèse ou endoprothèse Indications - Localisations

32 Généralités Augmentation de l utilisation des prothèses vasculaires Patients à risque d infection Age Diabète Atteinte souvent polyvasculaire Comorbidités Incidence de l infection Aorte abdominale <1% Aorto-fémoral 1,5-2% (surtout si abord au niveau du scarpa) Fémoro-fémoral 1,3-4,5% Fémoro-poplité 2-7% Axillo-fémoral 2-8% Morbidité importante (reprise chirurgicale, antibiothérapie) Amputation 10-70% Décès 10-30% Hennes N et al. Chirg 1996;67:37-43 Baddour LM et al. Circulation 2003;208: Darouiche RO et al. NEJM 2004;350:1422-9

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35 PTFE Polytétrafluoroéthylène Fluoropolymère Matériau tendre, déformable, opaque, blanc et «alimentaire» Constituant majeur du Goretex et du Dacron (tissus brevetés)

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38 On distingue (1) Les infections supra des infra-inguinales Supra-inguinal Signes généraux, sepsis, hémocultures positives Infra-inguinal Signes locaux ±signes généraux Désunion de cicatrice Ecoulement Inflammation, tuméfaction Nécrose cutanée Les précoces des tardives (1 mois) Précoce (dans le mois suivant la pose) Signes locaux et généraux Cultures positives: S. aureus, BGN Tardives Manifestations cliniques à bas bruit Staphylocoques à coagulase négatif

39 On distingue (2) Les infections superficilles des profondes Classifications Szilagyi Samson Profondes = matériel contaminé Profondes parfois considérées comme superficielles Superficielles favorisent les profondes Les différents germes incriminés Difficiles à traiter : S. aureus P. aeruginosa Candida spp.

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42 Autres facteurs de risques décrits : - Age >80 ans - Diabète - Immunosuppression - Intervention en urgence - Réintervention - Chirurgie digestive associée - Durée de l intervention >4h

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44 Diagnostic microbiologiquue Capital Souvent facile Prélèvements peropératoires multiples Hémocultures Délicat si Forme chronique Antibiothérapie préalable Pas de données sur PCR et sonication

45 Prise en charge Dans des centres spécialisés +++ Chirurgien vasculaire entrainé dans la prise en charge des infections de prothèses vasculaires (CHU) Laboratoire de microbiologie compétent dans les diagnostics microbiologiques difficiles Traitement médical géré par un spécialiste des anti-infectieux Prise en charge multidisciplinaire

46 Objectifs du traitement Limiter les risque de mortalité Peropératoire Periopératoire (rupture anastomose) Limiter la morbidité Nombre de chirurgie Complications rénales (aorto-iliaque) Durée d hospitalisation, etc. Maintenir la vascularisation Eradication de l infection Stratégie médico-chirurgicale +++

47 Les différents traitements chirurgicaux Matériel laissé en place Lavage débridement Infection précoce Anastomoses saines Ablation de la prothèse Revascularisation anatomique ou extra-anatomique Greffons veineux autologues Veine fémorale superficielle Résistance à l infection Thrombose, rupture anastomose, OMI Allogreffes artérielles Prothèses imprégnées

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51 - Aucun antibiotique (quelque soit la concentration utilisée), n a permis l éradication - Des concentrations élevées d antibiotiques sont nécessaires pour faire baisser la charge bactérienne - La baise de la charge bactérienne est dépendant du temps d exposition aux antibiotique - La rifampicine est précocement efficace, mais apparition de souches résistantes

52 - Etude in vitro - Modèles de cathéter en silicone, PTFE, Dacron - 4 souches de S. epidermidis - 1 souche de S. aureus - Etudes des CMI et CMB de 6 antibiotiques sur les bactéries adhérentes au matériel utilisé - Daptomycine - Vancomycine - Ceftriaxone - Rifampicine - Gentamicine - Linézolide

53 Eradication à J2 Daptomycine Rifampicine Linézolide

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55 Antibiothérapie probabiliste Bactéricide intraveineuse forte dose large spectre couvrant : les staphylocoques résistants à la méticilline les bacilles à Gram négatifs Aminoside si infection endovasculaire Ne pas utiliser la rifampicine en préopératoire

56 Antibiothérapie documentée Evaluer le risque d échec microbiologique S. aureus ou P. aeruginosa Biantibiothérapie forte dose prolongée Rifampicine si S. aureus +++ / Cirpofloxacine si P. aeruginosa +++ Candida spp. Matériel laissé en place Délai Aspect local, qualité du geste chirurgical Risques de complications Ablation du matériel Type de revascularisation Antibiothérapie à durée déterminée Antibiothérapie «suppressive»

57 Conclusion Infections sévères Difficiles à traiter Homologie avec les infections sur matériel orthopédique Toujours chirurgical Conservateur si infection précoce Ablation du matériel si infection chronique Antibiothérapie prolongée Equipes entrainées (chirurgie vasculaire)