DOSSIER «VACATAIRE»

Transcription

1 DOSSIER «VACATAIRE»

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année Universitaire : Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance N département naissance Nationalité (*) Situation de famille (*) Si nationalité étrangère : joindre obligatoirement la photocopie du titre de séjour autorisant à travailler en France N de S.S. Clé Adresse personnelle Ville Code postal Téléphone Mel Derniers diplômes obtenus SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE (mettre une croix dans la case correspondante) ACTIVITE PROFESSIONNELLE : Toute activité salariée (secteur public ou privé) d'au moins 900 heures par an Etudiant Titulaire d un contrat doctoral Activité non salariée (profession libérale, gérant de SARL, d entreprise personnelle...) procurant un revenu régulier Retraité STATUT au vu du régime de sécurité sociale : Régime général Fonctionnaire en activité ou détaché Préciser le corps et le grade : Salarié des régimes spéciaux (EDF, SNCF, CCPI, CNRACL ) Régime étudiant Autre : (*) Attestation de sécurité sociale ci-jointe à faire remplir impérativement par votre employeur principal Profession Son adresse Nom de votre employeur Ville Code postal Téléphone Code SIRET Code APE Collaborez-vous avec une autre école de l Institut Télécom? Oui Non Si oui, laquelle :... Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions réglementaires contenues dans ce dossier et fourni toutes les pièces nécessaires pour juger de la recevabilité de ma candidature. A ce titre, je m engage à communiquer toute pièce complémentaire nécessaire qui pourra m être réclamée par TELECOM Bretagne. Je certifie informer sans délai TELECOM Bretagne de tout changement intervenant dans ma situation au cours de l année universitaire. Date Signature

3 LISTE DES PIECES A FOURNIR EN FONCTION DE VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE PRINCIPALE 1. Vous êtes : Cochez la case correspondante. : Pièces à fournir : Agent de la fonction publique Française Salarié du secteur privé Dirigeant d entreprise Intermittent du spectacle 3. Attestation de sécurité sociale (annexe 1) Autorisation de cumul d activités (annexe 2) Copie d un bulletin de salaire 5. Attestation de sécurité sociale (annexe 1) 7. Attestation sur l Honneur (annexe 3) Copie du certificat d inscription au répertoire du commerce Avertissement à la contribution économique territoriale (CET ex taxe professionnelle) Attestation sur l Honneur (annexe 3) Attestation d adhésion à la caisse des congés payés du spectacle 9. Etudiant du 3 ème cycle Attestation sur l Honneur (annexe 4) Copie de votre carte d étudiant Copie de votre attestation de sécurité sociale Doctorant non titulaire d un contrat doctoral Demande d autorisation afin d effectuer des vacations dûment validée par la Direction Scientifique (annexe 7) 10. Retraité ou préretraité 11. Copie du titre de pension ou autre justificatif de la situation de retraité Attestation sur l Honneur (annexe 4) Pour tous : - Annexe 6 si vous devez obtenir la prise en charge de frais de mission - Annexe 7 si vous souhaitez obtenir un virement à l étranger

4 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 1 ATTESTATION DE SECURITE SOCIALE Concerne tous les salariés A faire compléter par votre employeur principal Je soussigné,., agissant en qualité de, Nom de l employeur :. Adresse : Déclare rémunérer l intervenant ci-dessous désigné : Nom :. Prénom :. Numéro d immatriculation à la sécurité sociale Clé Et certifie que l intéressé effectue, au sein de cette entreprise, au moins 900 heures par an : OUI NON Si non, nombre d heures effectuées sur l année universitaire : Sa rémunération principale est soumise (Cochez la case correspondante) : Au régime général Au régime fonctionnaire de sécurité sociale (avec pension civile) : Le Grade de l intéressée (e) : Indice majoré : Autre régime spécial de sécurité sociale (précisez lequel) :.. La présente attestation n est valable que pour l année scolaire en cours ; Cette attestation ne dispense pas les intervenants fonctionnaires d une autorisation de cumul. Fait à : Signature et cachet de l employeur principal : Le :

5 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 2 DEMANDE D AUTORISATION DE CUMUL, D EMPLOIS ET DE REMUNERATIONS Concerne uniquement les fonctionnaires et agents du secteur public Je soussigné(e), employeur principal :..... Atteste que Mlle/Mme/Mr :. Est employée(e) en qualité de :..... Quotité de travail (en %) :.. Nombre d heures annuel :... Ce salarié a le statut de : Agent titulaire Agent contractuel Elle/Il effectue au moins 900 heures par an : OUI NON Son régime de sécurité sociale est le suivant : Fonctionnaire (titulaire) Général (non titulaire) Spécial (à préciser).... Ses rémunérations sont : (pour l agent contractuel) supérieures au plafond de la sécurité sociale (*) inférieures du plafond de la sécurité sociale (*) (*) Montant du plafond au 01/01/2011 : euros Sa caisse de retraite complémentaire est l Ircantec : OUI NON Si non, autre caisse de retraite à préciser : Est autorisé(e) à effectuer des heures supplémentaires d enseignement rémunérées pour l année universitaire 2011/2012 à l Institut TELECOM TELECOM Bretagne Nature exacte du travail effectué : Durée du travail (en nombre d heures) :... Fait à :., le :.. Signature et cachet de l employeur principal : Pour l employeur secondaire, Fait à :., le : Signature et cachet de l employeur :

6 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 3 ATTESTATION SUR L HONNEUR Vous êtes : Dirigeant d entreprise Intermittent du spectacle Vous devez compléter et signer cette attestation sur l honneur Mlle, Mme, Mr (Rayer les mentions inutiles) Profession Atteste sur l honneur avoir retiré de l exercice de mon activité professionnelle principale, des moyens d existence réguliers depuis au moins trois ans Fait à Le... Signature

7 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 4 ATTESTATION SUR L HONNEUR Vous êtes : Etudiant Retraité Vous devez compléter et signer cette attestation sur l honneur Je soussigné, Mlle, Mme, Mr.. (Rayer les mentions inutiles) Etudiant(e) de moins de 28 ans au 1 er Septembre de cette année universitaire Retraité(e) M engage à n accepter aucune charge d enseignement qui excéderait 96 heures de travaux dirigés (ou équivalence) durant cette année universitaire, tous employeurs confondus Fait à : Signature : Le :...

8 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 5 Paiements à l étranger : formulaire à renseigner Payments to a foreign country : form to be completed Paiements en euro à destination de l Union Européenne / Payment in euro to countries of the European Union : Nom et prénom du titulaire du compte / Name and first name of the account holder : Nom de la banque / Name of the bank : Adresse de la banque / Address of the bank : Noms de la ville et du pays de la banque / Town and country of the bank : Ville / Town : Pays / Country : BIC (Bank Identifier Code) de la banque du bénéficiaire / BIC of the beneficiary s bank (8 à 11 caractères / 8 to 11 characters) : et / and : IBAN (International Bank Account Number) du bénéficiaire / Beneficiary s IBAN (14 à 34 caractères / 14 to 34 characters) :

9 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 6 FICHE DE RENSEIGNEMENTS pour création d un profil voyageur Cette fiche est à joindre à la demande de mission. Elle est nécessaire : - pour tout premier déplacement pris en charge par TB, - pour créer votre profil voyageur dans l outil de réservation en ligne et dans l application du service missions. Nom : Prénom : Adresse : CP / Ville / Pays : N de portable : Sexe : M F Date de naissance : Statut : vacataire doctorant élève N passeport.. ou carte d identité :. Validité : AIR FRANCE carte d abonnement n : validité : carte de fidélité (Flying Blue) n : SNCF carte d abonnement (coupon fréquence) n : validité : préciser trajet couvert par la carte : carte de fidélité (carte Grand Voyageur) n : validité : carte n : validité : carte sénior n : validité : carte famille nombreuse % n : validité : Autres :

10 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 7 DOCTORANT NON TITULAIRE D UN CONTRAT DOCTORAL Demande d autorisation afin d effectuer des vacations A l attention de : M. Christian ROUX Directeur Scientifique de Télécom Bretagne Le Objet : Demande de vacations à Télécom Bretagne Monsieur, Je soussigné (e),... Nationalité... bureau... Doctorant (e) en... année au Département... de Télécom Bretagne, sollicite votre autorisation afin de participer à des vacations à Télécom Bretagne suivant le tableau de prévisions ci-dessus pour l année universitaire 20./20. ce, dans la limite du nombre d heures d enseignement autorisées légalement aux doctorants. Je vous remercie par avance de l attention que vous voudrez bien accorder à ma requête et vous prie d agréer, Monsieur, mes respectueuses salutations. Le demandeur, L encadrant, Le Directeur de Thèse (si personne interne à Télécom Bretagne), Le Directeur Scientifique,

11 Année Universitaire 2011/2012 Annexe 7 DOCTORANT NON TITULAIRE D UN CONTRAT DOCTORAL Demande d autorisation afin d effectuer des vacations - à renouveler en début de chaque année universitaire - Avec l enseignant chercheur qui vous demande de réaliser ces activités d enseignement, merci de compléter le tableau prévisionnel ci-dessous pour l année universitaire en cours : Dates prévues des vacations Type de Vacation (cours, TP,TD ) Modules Le demandeur, L encadrant, Le Directeur de Thèse (si personne interne à Télécom Bretagne), Le Directeur Scientifique,