CAS CLINIQUE EER LORS DE L IRA

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1 CAS CLINIQUE EER LORS DE L IRA Pr Eric Rondeau Dr Cédric Rafat Urgences Néphrologiques et Transplantation Rénale Université Pierre et Marie Curie CUEN 2017 Cas No 1 Homme, 55 ans Antécédents: diabète, artérite, tabagisme++ Douleur thoracique, et signes d ischémie myocardique, troponine à 4,2 Coronarographie en urgence Oligoanurie le lendemain Admission en réanimation à J3 post coro Cas No 1 (2) Cas No 1 (3) Examen clinique PA= 150/100 mmhg; Pouls= 75/min; T = 37 2 Poids= 80 kg (+5kg) OMI ++; pas d OAP Biologie urée= 42 mmol/l; créatininemie= 720 mmol/l Na+= 132; K+= 6,5;Cl-= 104; RA= 12 Hb= 12g/dl; Plaquettes= ; TP=100% Ph=7,14, PaO2=90; PaCO2=25; Diurèse= 600 ml/24h; Na+u= 80mmol/l; K+=40mmol/l Voies d abord lors de l IRA Sous-clavière Jugulaire interne Voies d abord lors de l IRA: les cathéters d hémodialyse Matériel disponible : Cathéter en polyuréthane thermo labile, non tunnelisé et bi-lumière. Plusieurs diamètres disponibles et plusieurs longueurs selon le lieu d implantation. Catheter en silicone tunnelisé monolumière x 2 Fémorale Choix se fait selon : Le lieu d implantation, Le degrés d urgence, La pratique de l opérateur. L anatomie du patient, 1

2 Voies d abord lors de l IRA: les cathéters d hémodialyse Choix selon le lieu d implantation : PAS DE SOUS CLAVIERE Site d implantation et dysfonction de cathéter Longueur Diamètre Jugulaire Jugulaire droite : 15 à 20 cm Jugulaire gauche : 20 à 25 cm 12 à 14 french Fémorale 25 cm 12 à 14 french Eviter le plus possible de mettre un cathéter avec une voie de perfusion +++ Parienti CCM 2010 Site d implantation et infections BMI < 24,2 BMI < 24,2-28,4 BMI > 28,4 Chez l obèse: plus de colonisation si Kt fémoral Chez le sujet maigre: plus de colonisation si Kt jug Voies d abord lors de l IRA: Pose du cathéter, place de l écho Pose du cathéter : Repérage échographique : Repérage anatomique : Chez l obèse: plus de colonisation si Kt fémoral Chez le sujet maigre: plus de colonisation si Kt jug Parienti et al., JAMA 2008 RFE 2014: 10 règles d or Il faut éviter le recours au site sous-clavier. (Avis d experts) Accord fort Il faut considérer les sites veineux fémoraux et jugulaires internes droits comme équivalents en termes de complications infectieuses. Accord fort Il faut probablement utiliser le site jugulaire interne pour diminuer le risque infectieux lié au cathéter pour les patients avec un index de masse corporelle supérieur à 28 kg/m2. Accord fort Il faut considérer les sites veineux fémoraux et jugulaires internes droits comme équivalents en termes de risque de dysfonction de cathéter. Accord faible Il faut probablement réserver le site jugulaire interne gauche comme troisième choix. Accord fort En site fémoral, il faut utiliser de cathéters de diamètre supérieur à 12 F et de longueur supérieure ou égale à 24 cm. (Avis d experts) Accord fort Il faut utiliser l échoguidage pour la mise en place des cathéters d EER par voie jugulaire interne. Accord fort Il faut probablement utiliser l échoguidage pour la mise en place des cathéters d EER par voie fémorale. Accord faible Il faut procéder à l ablation des cathéters d EER dès que ceux-ci ne sont plus nécessaires. (Avis d experts) Accord fort Il ne faut pas utiliser les fistules artérioveineuses en l absence d expertise dans le domaine. (Avis d experts) Accord fort 2

3 Cas No 1 (3) Notion de biocompatibilité Les membranes d hémodialyse Membranes et récupération de fonction rénale RFE Il ne faut probablement pas utiliser de membranes en cellulose non modifiée (cuprophane) pour la prise en charge des patients en insuffisance rénale aiguë. Accord fort Il faut utiliser des membranes à haute perméabilité hydraulique (coefficient d ultrafiltration élevé) pour des techniques convectives d épuration (hémofiltration). (Avis d experts) Accord fort En hémodialyse intermittente, Il ne faut pas utiliser des membranes à haute perméabilité hydraulique en absence de dialysat ultrapure. (Avis d experts) Accord fort Il ne semble pas utile d utiliser une membrane à haute porosité (cut-off ou seuil de coupure élevé) ou à forte capacité d adsorption pour le traitement du choc septique. (Avis d experts) Accord fort Il ne faut probablement pas utiliser de membrane couverte par l héparine ou captant l héparine dans le but de diminuer l anticoagulation du circuit d épuration extrarénale. Accord fort 3

4 Cas N 1 (3) Cas N 2 Femme, 40 ans, sans antécédent notable en dehors de quelques épisodes de cystite Douleur lombaire brutale, fièvre, frissons 3jours avant l admission Examen clinique PA= 75/45mmHg; Pouls= 120; T = 39 2; Poids =56kg; pas d OMI ni OAP Cas N 2 (2) Biologie: Urée= 36 mmol/l; créatininémie= 630 mmol/l; Na+= 134; K+= 5,8; Cl-= 106; RA=15; ph= 7,2; PaO2= 86; PaCO2= 28 Hb= 11,5g/dl; plaquettes= 38000; TP=32% Diurèse: 50 ml/24h (Na+=60; K+=30) Cas No 2 (3) Recommandations techniques EER RFE Les techniques d épuration extra-rénale continues et intermittentes peuvent être utilisées indifféremment, mais en tenant compte de la disponibilité de la technique et de l expérience de l équipe. Accord fort Chez les patients cérébro-lésés à risque d hypertension intracrânienne, il faut probablement préférer une technique d épuration continue ou prolongée à faible clairance (SLED). (Avis d experts) Accord fort Recommandations anticoagulation AKI et RFE Recommandation s AKI RFE Patient haut risque hémorragique Patient faible risque hémorragique Patient besoin anticoag systémique EER interm EER continue citrate Pas d anticoagulant Citrate (si CI pas d anticoagulant) EER interm HNF/HBPM HNF/HBPM EER continue sans TIH Citrate > héparine (Si CI HNF/HBPM) avec TIH Argatroban / danaparoid / fondaparinux Citrate (Si CI héparine) Héparine Citrate en complément anticoagulant 4

5 Cas N 2 (3) Composition d une poche de réinjection de HFVVC Electrolytes C Sodium (Na+ ) Calcium (Ca2+) Magnésium (Mg 2+) Chlorure (Cl- ) Lactate 140 mmol/l 1,75 mmol/l 0,5 mmol/l 109,5 mmol/l 3 mmol/l Bicarbonate (HCO3- ) 32 mmol/l Pas de phosphore, de glucose ou de potassium!!! 1,5 g KCl KCl 4 mmol/l 1 g MgCl2 MgCl2 1,47 mmol/l 15 ml G30% Glycémie 5 mmol/l 20 ml Phocytan Phosphore 1,3 mmol/l Prescription d une dose en HFVVC Kit de prescription de survie HDi=diffusion Attention perte de poids =«UF» HFVVC=convection Attention pas de Qd =«Qréinjection) Qsang Qd/Qreinjection Perte de poids ml/min 500 ml/min Max : 1,5 L/h 150 ml/min 25 ml/kg/h soit 1500 ml/h Max : 400 ml/h Rimmelé T Anesthe Méfiance vis-à-vis des faux amis!! UF = PP + Qréinjection en HFVVC UF= PP en HDi Qa Ca Ce Les limites de la dose de dialyse:la dose réellement délivrée eneer continue Clairance molécules PM++ UF moyenne Qd Calcul d une dose à partir de la clairance: L EER continue n est pas continue : en réalité 21h/24 en moyenne Uchino ICM 2003 Clairance = = Quantité épurée Concentration plasmatique Q E C E C A Si QD < QA (CVVHD): saturation dialysat - > Clairance proche QE Si QD > QA (HDI): pas de saturation dialysat -> Clairance différente QE Clairance x t = dose de dialyse (litre) Clairance x t / Volume distribution = Kt/V HDF HF pre HF post Clairance molécules petit PM 5

6 Les limites de la dose de dialyse: la dose réellement délivrée en EER intermittente Encrassement protéique des microfibres par adsorption «Clogging» + Coagulation des microfibres «Clotting» Recommandations AKI RFE EER intermittente Kt/V 3,9 / semaine Kt/V 3,9/ semaine Dialyse 4h x 3/semaine minimum (Qb 200 ml/min, Qd 500 ml/min) Maintien urée prédialytique de 20 à 25 mmol/l EER continue Remarques ml/kg/h (prendre en considération volume effluent réellement délivré) Adaptation de la dose pour atteindre : un équilibre électrolytique, correction de l acidose, épuration des solutés balance hydro-sodée ml/kg/h effluent, en diffusion et/ou convection Adapter la dose au besoin du patient: Contrôle métabolisme, équilibre acide-base, et électrolytique Prévenir l hyperkaliémie et l hypophosphatémie Adapter la posologie des médicaments Rimmelé T Anesthe Diminution de l épuration des toxines à même volume d ultrafiltration 32 6