Cadre réservé à l'administration pour le paiement d'une

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1 ACADEMIE DE LILLE Direction des Services Départementaux de l'education Nationale du NORD DAGF Bureau de l'action Sociale 1, rue Claude Bernard LILLE CEDEX : / / Cadre réservé à l'administration pour le paiement d'une Montant à payer: ASIA VACANCES 2015 (durée minimum du séjour: 10 jours) (Camping Hôtel Location / Classes de découverte, transplantées, patrimoine / Colonies de vacances) DEMANDE DE SUBVENTION à fournir OBLIGATOIREMENT en 2 exemplaires Date limite impérative d'envoi du dossier : le 9 octobre 2015 (cachet de la poste faisant foi) Renseignements Demandeur Conjoint NOM et PRENOM NOM de naissance Date de naissance Adresse personnelle Téléphones Courriel Situation familiale (1) Nombre d'enfants à charge Domicile : Travail :....Portable : Célibataire Marié(e) P.A.C.S Concubinage séparé(e) divorcé(e) veuf (ve) Depuis le :... Situation administrative (1) Auxiliaire Stagiaire Titulaire Fonction Etablissement d'exercice (le dernier si retraité(e)) Profession du conjoint Employeur du conjoint (pas de sigle S.V.P) : (1) Cocher la case utile Retraité(e) Contractuel(le) Public Privé (1) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT le SEJOUR: Type (cocher la case concernée) : Camping/Hôtel/Location Classes de découverte,transplantées,patrimoine Colonie de vacances Selon le type de séjour veuillez vous référer en page suivante à la liste des pièces à fournir Dates: du... /... / 2015 au... /... / 2015 soit... jours Lieu:...prix:... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L' ENFANT ou les ENFANTS qui ont participé au séjour (Inscrire uniquement les enfants de moins de 18 ans et à charge fiscalement) Nom-Prénom Né(e) le Nom-Prénom Né(e) le La loi réprime les fraudes et fausses déclarations (articles et al.2 du Code Pénal). Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements A...le... portés ci-dessus et m'engage à signaler au service Signature du demandeur (à l'encre bleue) tout changement de coordonnées ou de situation.

2 Séjours en cure et en établissement hospitalier non pris en compte. ATTENTION : L'étude de la présente demande est conditionnée par la production: - soit du DOSSIER D'OUVERTURE complet pour l'année scolaire si le dossier n'a pas déjà été constitué, - soit de son ACTUALISATION si le DOSSIER D'OUVERTURE a déjà été constitué (pièces à joindre au «Feuillet d'actualisation et de liaison») En cas de changement de situation familiale ou administrative - en cours d'année scolaire, il est rappelé que le demandeur est tenu de le SIGNALER au service en produisant les pièces justificatives (exemples: divorce, naissance, changement d'affectation, nouvelle adresse...). Le demandeur est également tenu d'informer le service des interruptions d'activité suivantes: disponibilité et congé parental. La transmission de ces informations s'effectue à l'aide du «Feuillet d'actualisation et de liaison» PIECES A FOURNIR A L'APPUI DE LA DEMANDE Seuls les dossiers complets seront étudiés La présente demande doit être établie obligatoirement en 2 exemplaires (une photocopie du 2ème exemplaire également signé étant acceptée) et adressée au service au plus tard le 9 octobre 2015 (le cachet de la poste faisant foi). Vous joindrez au 1er exemplaire : un relevé d identité bancaire aux NOM et PRENOM (en entier) de l agent demandeur et son adresse si votre conjoint(e) appartient aux fonctions publiques d'etat, Territoriale ou Hospitalière, ou exerce en Université, fournir une attestation de non paiement d'une prestation de même nature, établie par les services de son administration.et pour le séjour concerné. Cette attestation doit être également produite si votre conjoint(e) est retraité(e) de l'une de ces Administrations. (*) Dans le cas où l avis d imposition 2015 ne serait pas en votre possession avant la date limite de dépôt du dossier ENVOYEZ ce dernier en y joignant un courrier précisant que vous fournirez le document ultérieurement. Votre demande sera mise en attente. Pour la réactiver VEILLEZ à l'envoi de la pièce au plus vite. JUSTIFICATIFS à fournir selon le type de séjour: Hôtel/Camping/Location: facture certifiée acquittée (pour attester le règlement du séjour), établie au nom de l'agent de l'education Nationale demandeur comportant obligatoirement les indications suivantes : - période et durée du séjour - nom, prénom et date de naissance des participants au séjour - montant du séjour réglé par l'agent de l' Education Nationale demandeur, pour lui même et ses enfants à charge âgés de moins de 18 ans. ATTENTION : En cas de location chez un particulier, la pièce précitée devra, en outre, attester votre présence sur les lieux de vacances : mention ou cachet de la mairie ou de l' office de tourisme. Pour les séjours à l'étranger, les factures doivent être établies en langue française et le montant du séjour doit être exprimé en euros. 2/6

3 Classes de découverte, transplantées, patrimoine Attestation de présence à faire compléter par le directeur de l'établissement scolaire établie obligatoirement sur le formulaire de la page 5 Colonie de vacances agrée par le Ministère de l'education nationale Attestation de présence à faire compléter par le directeur du centre établie obligatoirement sur le formulaire de la page 6 Cette aide est accordée une seule fois par année civile et par famille dans la limite des crédits disponibles. Elle n est pas cumulable avec les prestations interministérielles (PIM) suivantes : Séjour d'enfant en Villages familiaux ou Maisons Familiales de Vacances, Séjour d'enfant en Gîte de France, Séjour mis en oeuvre dans le cadre éducatif, Séjour d'enfant en centre de loisirs avec hébergement.. CONDITIONS Toute demande doit respecter les conditions suivantes sous peine d'irrecevabilté du dossier. Ressources: - Les enfants doivent être rattachés au foyer fiscal du demandeur. - Le Quotient Familial doit être inférieur ou égal à (QF = revenu brut global 2014 divisé par le nombre de parts fiscales augmenté d'une 1/2 part pour les familles monoparentales) Vous voudrez bien vous assurer de satisfaire à cette condition de ressources avant toute constitution et envoi de votre dossier. Autres conditions: La famille ne doit pas ouvrir droit aux bons vacances des Caisses d'allocations Familiales. Vous voudrez bien compléter l'attestation sur l'honneur exclusivement à l'aide du formulaire annexé en page 4 Le séjour doit être d une durée égale ou supérieure à 10 jours consécutifs Seuls les séjours en France ou dans les pays de l'union Européenne, ou dans les pays d'origine des familles sont pris en compte Les enfants doivent avoir moins de 18 ans (en début de séjour) DATE LIMITE IMPERATIVE D'ENVOI DU DOSSIER (même incomplet) le 9 octobre 2015 A l'adresse suivante Direction des services départementaux de l'éducation nationale Nord DAGF Bureau de l' Action Sociale 1, rue Claude Bernard LILLE CEDEX APRES CETTE DATE TOUTE DEMANDE NE POURRA ÊTRE PRISE EN CONSIDERATION (cachet de la poste faisant foi) 3/6

4 ATTESTATION sur l'honneur (pièce à joindre obligatoirement au dossier de demande) Je soussigné(e)...(nom et prénom de l'agent demandeur ) atteste sur l'honneur ne pas bénéficier des bons vacances attribués par les Caisses d'allocations Familiales. A... le... (signature à l'encre bleue) La loi réprime les fraudes et fausses déclarations (articles et al.2 du Code Pénal). 4/6

5 Classes de découverte, transplantées, patrimoine ATTESTATION de présence à faire remplir par le Directeur de l'établissement scolaire (pièce à joindre obligatoirement au dossier de demande) RAPPEL des Nom et Prénom de l'agent demandeur (obligatoire): Nom... Prénom... Enfant: Nom:... Prénom... né(e) le.../.../... Etablissement fréquenté:... Classe:: Séjour: Lieu:... Dates: du.../.../ 2015 au.../.../ 2015 Soit nombre de jours:... Prix du séjour (montant réglé par la famille)... A... le... Cachet de l'établissement (obligatoire) Signature du Directeur de l'établissement (à l'encre bleue) 5/6

6 Colonies de vacances ATTESTATION de présence à faire remplir par le Directeur du centre (pièce à joindre obligatoirement au dossier de demande) RAPPEL des Nom et Prénom de l'agent demandeur (obligatoire): Nom... Prénom... Enfant: Nom:... Prénom... né(e) le.../.../... Organisme gestionnaire:... Numéro d'agrément du Ministère de l'education nationale:... Séjour: Lieu:... Dates: du.../.../ 2015 au.../.../ 2015 Soit nombre de jours:... Prix du séjour (montant réglé par la famille) :... A... le... Cachet de l''organisme (obligatoire) Signature du Directeur du centre (à l'encre bleue) 6/6

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