Bon usage des antibiotiques: de la théorie à la pratique pour réduire les résistances

Transcription

1 Bon usage des antibiotiques: de la théorie à la pratique pour réduire les résistances Matthieu Revest, Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes CHEM Lorient le 9 mars 2017

2 Quizz 1 Enfant de 4 ans Douleur à la déglutition Fièvre 38,5 C Etat général reste malgré tout conservé Manifeste angine clinique mais strepto-test difficile (2 coups de pieds, arrachage de lunettes, doigts dans les yeux ) Antibiotique? Si oui, lequel?

3 Quizz 2 Adulte de 24 ans Douleur à la déglutition Fièvre 38,5 C Etat général reste malgré tout conservé Manifeste angine clinique mais strepto-test difficile (reflexe nauséeux très important) Antibiotique? Si oui, lequel?

4 Quizz 3 Mme S, 72 ans Quelques brulures mictionnelles sans impériosité Pas de fièvre BU: Leuco +, nitrite neg Antibiotique? Si oui, lequel?

5 Quizz 4 Mme M, 82 ans Diabétique Vit en institution GIR 2 Majoration incontinence depuis 2 jours sans fièvre Examens complémentaires? Traitement? Si oui, lequel?

6 Des antibiotiques de plus en plus nombreux! Antibiotiques Année de mise sur le marché Première résistance documentée Pénicilline G Streptomycine Tetracycline Méticilline Vancomycine Céfotaxime Linézolide Daptomycine

7 Quand sont apparues les premières résistances?

8 Des antibiotiques de plus en plus nombreux! Antibiotiques Année de mise sur le marché Première résistance documentée Pénicilline G Streptomycine Tetracycline Méticilline Vancomycine Céfotaxime Linézolide Daptomycine

9 Des antibiotiques de plus en plus nombreux! Antibiotiques Année de mise sur le marché Première résistance documentée Pénicilline G Streptomycine Tetracycline Méticilline Vancomycine Céfotaxime Linézolide Daptomycine

10

11 Ce sont les antibiotiques qui créent les résistances? Ou préexistent-elles?

12 Des antibiotiques de plus en plus nombreux! Antibiotiques Année de mise sur le marché Première résistance documentée Pénicilline G Streptomycine Tetracycline Méticilline Vancomycine Céfotaxime Linézolide Daptomycine

13 C est propre un humain? 10 x plus de bactéries en nous que de cellules à nous! Tube digestif ++++ Equilibre qui s adapte en permanence 10 8 E. coli par gramme de selles 150 g de selles / jour / personne 7 milliards d individus 10 8 x 1,5 x 10 2 x 7 x = = cent milliards de milliards d E. coli/jour dans le milieu extérieur

14 Pression de sélection des antibiotiques Antibiotique Sensible Résistant

15

16 Résistance en communautaire de E. coli aux FQ (2014)

17 Résistance de Escherichia coli aux céphalosporines de 3 ème génération

18 Résistance en communautaire de K. pneumoniae aux C3G

19 Été 2011 : les Bactéries Hautement Résistantes font parler d elles

20 Dynamiques de la recherche et du développement Shlaes et al., CMI, 2004

21

22 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

23 Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8

24 Rapport Raisin 2009

25 Consommation antibiotiques ,9 10

26 Conso d ATB en 2013

27 En ville A l hôpital

28 En ville A l hôpital

29

30

31

32 Indications de prescription Infections cutanéomuqueuses 6% autres infections 14% Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite et syndrome grippal) 26% Infections digestives 1% Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..) 7% Cystite 5% Autres infections respiratoires (coqueluche ) 1% Pneumonie 2% Angine 16% Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique 3% Sinusite 9% Otite 10% Source : IMS HEALTH 2009

33 Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France ANGINE : Évolution des prescriptions d antibiotiques pour 100 diagnostics d angine 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% France Espagne Italie Allemagne RU Belgique Hollande 50% 45% 40% Source : IMS HEALTH

34 Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 Diminution parallèle et continue des consultations pour infections respiratoires, et du taux de prescription d ATB lors de ces consultations

35 Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 Diminution essentiellement des ATB pour grippe et rhinopharyngite

36 Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002 Conclusions L effet attribué à la campagne ATB 2002 est en partie circonstanciel Les progrès concrets ont été obtenus dans La prescription d ATB en ville (mais pas à l hôpital) Les infections respiratoires (mais pas le reste) La grippe et les rhinopharyngites (mais pas angines, otites, sinusites, bronchites) Facteurs confondants pour évaluer les progrès des prescripteurs Diminution des consultations pour infection respiratoire aiguë (- 23% entre 2001 et 2009) Baisse drastique des visites à domicile pour infection respiratoire aiguë (- 75% entre 2001 et 2009)

37 Etude des facteurs influençants Thèse Guillaume Muller, 2015: influence des déterminants non cliniques Facteurs les plus fréquents et les plus influants: ceux liés au médecin! 2 ème ou 3 ème consultations pour le même épisode Doute sur origine virale Difficulté de suivi du patient

38 Etude des facteurs influençants Thèse Caroline Orivel, 2016: représentation des patients sur les ATB Attentes lors de la consultation

39

40

41 Infections FMC CHEM DOL ORL Plus de 200 virus responsables Rhinopharyngites Toujours virales Principaux: rhinovirus, coronavirus, VRS, para-influenzae, adénovirus, entérovirus Bactéries retrouvées sur prélèvement pharyngé: Les mêmes chez l enfant sain et l enfant malade Pneumocoques, Haemophilus, Moraxella Donc pas d intérêt Jamais d ATB!

42 Infections ORL Otites Antibiotiques que pour les OMA purulentes En première intention: Amoxicilline Durée: Enfant < 2 ans: 8 à 10 jours Enfant > 2 ans et adultes: 5 jours Particularités: Si otite + conjonctivite (H. influenzae): amox-ac. Clavulanique Si allergie aux pénicillines: cefpodoxime (8 mg/kg/j en 2 prises) Si allergie vraie aux béta-lactamines: cotrimoxazole ou érythromycine-sulfafurazole

43 Infections ORL Otites

44 Infections ORL Sinusite aiguë Indications Modalités (Si dentaire: augmentin)

45 Infections ORL Score de Mac Isaac Angine

46 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Impact sur le microbiote Fosfocycine Faible Nitrofurantoine Faible Pivmecillinam Faible Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ FQ +++ C3G +++

47 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours

48 Prise en charge des cystites à risque de complications Traitement documenté: 1 ère intention: Amox 7 jours 2 ème intention: Pivmécillinam, 7 jours 3 ème intention: Nitrofurantoïne, 7 jours 4 ème intention: Amox ac clav, 7 jours Céfixime, 7 jours Fluoroquinolones, 5 jours Cotrimoxazole, 5 jours 5 ème intention: fosfomycine-trométamol Peu de recul Mais sans doute super bien également (BLSE!) Après avis spécialisé

49 Prise en charge des cystites à risque de complications BU (sauf IUAS) puis ECBU Pas d autres examens Si possible, attendre les résultats pour débuter le traitement

50 Prise en charge des cystites à risque de complications Traitement documenté: 1 ère intention: Amox 7 jours 2 ème intention: Pivmécillinam, 7 jours 3 ème intention: Nitrofurantoïne, 7 jours 4 ème intention: Amox ac clav, 7 jours Céfixime, 7 jours Fluoroquinolones, 5 jours Cotrimoxazole, 5 jours 5 ème intention: fosfomycine-trométamol Peu de recul Mais sans doute super bien également (BLSE!) Après avis spécialisé

51 Prise en charge des cystites à risque de complications Traitement probabiliste (si attente difficile) 1 ère intention: nitrofurantoïne 2 ème intention: si contre-indication Céfixime FQ Aucun examen de contrôle

52 Prise en charge des cystites à risque de complications

53

54 Conclusions Des problèmes de résistance majeurs Paradigme de la prescription des ATB à changer On n a plus le choix ORL, Urines +++ Désescalade +++ Mais on peut y arriver!