LES TOXI - INFECTIONS ALIMENTAIRES

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1 LES TOXI - INFECTIONS ALIMENTAIRES INFORMATIONS Pré-requis : Durée de l'item : Auteur(s) : Pr. N. MARTY (mail : ) Objectifs : I - Définitions La définition générale d une infection nososcomiale [ Abréviation : IN ] est la suivante : infection contractée au cours d un séjour dans un établissement de soins. Un délai de 48h au moins entre l admission et l apparition de l infection est généralement nécessaire pour déclarer une infection nosocomiale dans un service donné. Cas particuliers : infections post-opératoires, Légionellose. Sont concernés : 1. les patients hospitalisés ou venant pour des soins en consultation 2. le personnel travaillant au contact de malades contagieux L infection nosocomiale peut être directement liée aux soins [ Exemple : infection sur cathéter ] ou simplement survenir lors de l hospitalisation indépendamment de tout acte médical [ Exemple : grippe transmise par un visiteur extérieur ].

2 Parmi les infections nosocomiales liées aux soins, on peut distinguer 3 sortes d infections : - iatrogène [ Exemple : endoscope mal désinfecté ] - nosocomial évitable [ Exemple : transmission manuportée de bactéries multi-résistantes ] - nosocomial inévitable [ Exemple : pneumopathie à bacille Gram (-) commensal de l intestin chez un ventilé mécanique ] En raison de la grande hétérogénéité inter-services en matière de score de gravité des malades et des procédures invasives, il est très difficile d établir des comparaisons entre services sans tenir compte des facteurs de risque liés au patient et liés aux actes invasifs [ Exemple : index de risque NNIS des infections de sites opératoires ]. A côté du caractère nosocomial ou non, chaque site anatomique a sa propre définition d infection. On distingue deux situations distinctes dans le diagnostic d infection : soit il s agit d un site d infection pour lequel les prélèvements à visée microbiologique sont nécessaires et suffisants [ Exemple : bactériémie, infection urinaire asymptomatique ], soit la microbiologie n est ni nécessaire [ Exemple : infection de site opératoire ] ni suffisante [ Exemple : problèmes soulevés par les colonisations microbiennes ] ; le diagnostic repose alors surtout sur des critères cliniques et d imagerie médicale ainsi que sur leur évolution. Globalement, le laboratoire de Microbiologie est un observatoire privilégié pour la surveillance des infections nosocomiales ; on estime à 50 % la proportion des IN qu il serait capable de détecter à lui seul. Il a également un rôle prépondérant dans la surveillance de l écologie bactérienne des services cliniques. La connaissance de cette écologie doit permettre de mieux dégager la politique d antibiothérapie probabiliste en fonction des spécialités. Dans le cadre de la lutte contre les bactéries multi-résistantes, c est le laboratoire qui doit non seulement alerter les cliniciens de la survenue de ces bactéries mais également participer activement aux enquêtes de surveillance. Enfin, la participation du laboratoire aux enquêtes épidémiologiques est grande autant par le dépistage des porteurs sains que par les prélèvements de l environnement que dans le typage moléculaire des bactéries isolées. II Principaux microorganismes impliqués dans les IN Les chiffres données par les enquêtes de prévalence nationales ou régionales ainsi que par les enquêtes beaucoup plus précises d incidence des IN montrent toujours que les sites anatomiques les plus concernés sont globalement toujours les mêmes : infections urinaires, respiratoires et post-opératoires. En matière de bactéries responsables, si les bactéries sensibles [ Précision : Escherichia coli ] sont toujours les plus responsables, on note une évolution certaine vers la multirésistance aux antibiotiques [ Précision : BMR ]. Deux types de modes de contamination sont reconnus :

3 - origine endogène : flore commensale du patient, si acte invasif et/ou fragilité du terrain - origine exogène : transmission croisée par les mains [ Précision : malades, personnel ] ou par les instruments ou par l environnement hospitalier [ Précision : eau, air, surfaces ]. III Prévention des IN et mesures de base La prévention des IN est une des missions du CLIN et un des objectifs clairement affichés par l ANAES dans les critères de l accréditation des établissements de santé. C est la réunion des efforts de tous les acteurs de soins qui permettra d aboutir à un résultat de diminution d au moins 30% de ces infections. La part d implication du personnel dévolu à l hygiène est au premier plan pour faire appliquer la politique d hygiène décidée et programmée par le CLIN. Cette prévention repose quelle que soit la spécialité médicale ou chirurgicale concernée sur 4 grands types de mesures : - mesures d hygiène de base - mesures d hygiènes spécifiques en fonction du type d activité - prévention de la sélection des BMR par une politique rationnelle d utilisation des antibiotiques, empirique et curative - prévention de la diffusion des BMR le plus souvent impliquées dans les IN Les mesures de base sont essentielles, logiques, normalement faciles à réaliser et cependant leur observance sur le terrain est très difficile à obtenir. Parmi elles, deux sont primordiales : - le lavage des mains vient en 1ère position car la très grande majorité des agents infectieux nosocomiaux sont transmis par voie manuportée [ Précision : 90 environ ]. Trois types de lavages des mains : chirurgical pour les chirurgiens, antiseptique avant et après tout acte invasif et lors des soins d un patient infecté et enfin simple dans tous les autres cas. L utilisation d une désinfection des mains par friction avec une solution hydroalcoolique est aujourd hui une alternative intéressante. Le port des gants est ou non associé au lavage des mains suivant les circonstances mais les gants seront impérativement retiré dès la fin de l acte. - la tenue vestimentaire du personnel soignant est également très importante : tenue stérile [ Précision : au bloc opératoire par exemple ] ou non stérile, comportant une blouse, les cheveux courts ou attachés ou revêtus d une calotte, une surblouse, un masque dans certains cas. Les ongles doivent être courts et sans vernis. Les mesures de base qui doivent être appliquées de façon automatique par les soignants se retrouvent dans les «précautions standard», précautions devant être prises pour tout patient. IV Maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes La prévention de la transmission croisée des BMR entre patients doit être assurée par

4 : - le dépistage des porteurs sains - la décontamination dans certains cas - les isolements à la fois géographiques et techniques Un programme national de maîtrise de la diffusion des BMR élaboré par le CTIN [ Abréviation : Comité Technique National des IN ] ainsi que des recommandations émises par des Sociétés Savantes comme la SFAR [ Abréviation : Société Française d Anesthésie - Réanimation ] montrent nettement les mesures à adopter en fonction des situations. Parmi les différentes BMR identifiées de façon courante, deux sont reconnues comme étant prioritaires : il s agit des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline [ Abréviation : SARM ] et, selon les situations épidémiologiques locales, les Entérobactéries sécrétant des BLSE [ Précision : EBLSE ]. L importance de ces BMR, SARM en particulier, en tant que reflet global de la qualité des soins, est démontré car un taux bas de SARM est corrélé à un taux bas de prévalence de patients infectés nosocomiaux. En France, la situation épidémiologique de ces BMR, connues pour être des marqueurs de l hygiène, est particulièrement mauvaise surtout en ce qui concerne les SARM, comme le montrent différentes enquêtes [ Précision : dans la Sud-Ouest, 40 % en 1993 et 45 % en 2000 ]. Les patients porteurs de BMR qu ils soient porteurs sains, colonisés ou infectés représentent une source de dissémination potentielle. On estime le nombre de porteurs dès leur admission dans un service quelconque à 25 à 40 %. La méconnaissance du portage asymptomatique de BMR constitue un réservoir et donc un risque de diffusion augmenté. Par ailleurs, un portage prolongé pouvant aller jusqu à un ou deux ans a été montré et serait responsable de diffusion extra-hospitalière. La mobilité des supports génétiques serait également responsable de la diffusion interespèces. En situation épidémique, 50 à 75 % des porteurs sont asymptomatiques, d où l intérêt du dépistage. D après les dernières recommandations à la fois du CTIN et du CCLIN Paris-Nord, le dépistage sélectif à l admission et en cours d hospitalisation [ Précision : hebdomadaire ] est indiqué dans les unités de court séjour à risque élevé [ Exemple : la Réanimation ] chez les patients à risque de portage c est-à-dire ceux qui sont transférés d un secteur à risque ou y ont été récemment hospitalisés. Dans les autres unités à risque faible, ce dépistage n est conseillé qu en situation épidémique. Les sites anatomiques de prélèvement sont différents selon le type de BMR : nez et/ou cutané pour les SARM et rectal pour les EBLSE. En cas de persistance d une épidémie à SARM malgré l application stricte des mesures préconisées, il peut être utile de rechercher un portage nasal chez le personnel soignant médical et paramédical. Une chimiodécontamination nasale pourra être proposée.

5 A côté du signalement des malades déjà connus comme porteurs de BMR dès leur admission ou par le résultat des prélèvements effectués à titre diagnostique, les résultats positifs du dépistage vont permettre l identification précoce des patients porteurs qui doivent alors être signalés. Leur signalisation doit être effectuée sur la porte de la chambre, dans les dossiers médicaux et infirmiers, le compte-rendu d hospitalisation, auprès des visiteurs, des consultants d autres services et des intervenants médicotechniques. Le signalement lors de transfert dans d autres établissements pose encore quelques problèmes tant qu il n y aura pas de politique unique au niveau régional. Les précautions classiques d isolement doivent être ensuite prises : isolement technique et géographique, avec quelques spécificités suivant les services. Le traitement des réservoirs humains par chimiodécontamination des portages de BMR est conseillé avec une stratégie bien définie, limitée dans le temps et contrôlée afin de limiter l émergence de résistance de haut niveau. Elle n est cependant qu un complément aux mesures indispensables d isolements. Les sites à décontaminer sont ceux qui sont prélevés lors du dépistage. Leur décontamination ne sera entreprise que si les autres sites infectés ou colonisés sont également accessibles à une décontamination. Plusieurs raisons sont invoquées pour justifier la lutte contre les BMR : - un certain degré de «virulence» supplémentaire [ Précision : plus d infections, plus de mortalité ] - un surcoût très net [ Précision : 74 % pour SARM par rapport à SASM ] généré par les IN à BMR. Conclusion Bien que l on ne connaisse pas vraiment la part respective entre la transmission croisée et la pression de sélection par les antibiotiques dans l émergence des BMR, les deux aspects de maîtrise de la diffusion et de politique d antibiothérapie sont fondamentaux si l on veut faire diminuer la proportion trop grande des BMR et la ramener aux valeurs de certains pays nordiques. Les taux de BMR sont des indicateurs de qualité certains pour un établissement de santé.