FORMULAIRE DE DEMANDE D UNE SUBVENTION PETIT-DEJEUNER SAIN ET/OU COLLATION SAINE

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE D UNE SUBVENTION PETIT-DEJEUNER SAIN ET/OU COLLATION SAINE Le présent frmulaire est lié au règlement cncernant l ctri de subventins prvinciales en faveur des assciatins et rganismes qui rganisent des petits déjeuners santé u qui distribuent des cllatins saines. Servir une cllatin saine u un petit déjeuner sain est une démarche vers une éducatin à l alimentatin équilibrée. Malheureusement, cette actin rganisée de manière islée ne représente que les prémices d un changement de cmprtement. C est pur cette raisn qu asscier cette démarche à un prjet d établissement u à des actins de sensibilisatin est nécessaire pur favriser l adptin de cmprtements alimentaires sains. Pas la peine de chercher bien lin, les messages les plus simples snt les plus efficaces. Le but est d asscier la cllatin saine u le petit déjeuner sain à des actins de sensibilisatin abrdant les règles de bases de l alimentatin équilibrée. Pur btenir l aide susmentinnée, la Prvince demande d asscier le petit déjeuner u la cllatin au dévelppement d un prjet u d actins pédaggiques axé(ées) sur l alimentatin saine. Le bénéficiaire de la subventin s engage dnc à prmuvir auprès des participants de l activité pur laquelle il sllicite le bénéfice de la présente subventin les principes d une alimentaire saine et équilibrée. Dénminatin du grupement rganisateur :.. Frme juridique (cchez): ASBL Assciatin de fait (cmplétez bligatirement l annexe 1) Autre :.. Numér d entreprise u de T.V.A. : N. Présentatin du grupement rganisateur : Persnne respnsable du grupement rganisateur : Nm et prénm : Fnctin : (ex. Président, trésrier, administrateur ). Adresse :..

2 Téléphne / GSM : / Persnne de cntact (à cmpléter si différent des crdnnées de la persnne respnsable): Nm et prénm :... Fnctin : (ex. crdinateur, administrateur, vlntaire ). Adresse : Téléphne/ GSM : / Infrmatins bancaires : Cmpte IBAN : BE Au nm de : Adresse :.. Objet de la demande de subventin : - Intitulé du prjet :.. - Date du prjet :... - Lieu ù se dérulera le prjet :.. - Descriptif détaillé du prjet : Expliquez vtre prjet et les actins de sensibilisatin à une alimentatin saine et équilibrée que vus suhaitez mettre en œuvre...

3 - Quels snt vs éventuels partenaires (Observatire de la Santé, Centre Lcal de Prmtin de la Santé, services de Prmtin de la Santé à l Ecle, autres)? - Public visé : enfants adultes persnnes âgées persnnes handicapées tut public - autres (enturez) - Nmbre apprximatif de persnnes attendues u tuchées par ce prjet : persnnes - Mntant de la subventin sllicitée : Petits déjeuners sains :.X 2,50 = Cllatins saines :.X 1,50 = - Budget détaillé reprenant les recettes et les dépenses : A cmpléter (u à jindre en annexe): DEPENSES RECETTES Descriptif Mntant Descriptif Mntant Ex. lcatin de salle 250 Ex. Drit d inscriptin 500 TOTAL Les aliments cmpsant un petit déjeuner sain et une cllatin saine snt repris ci-dessus. Seuls les aliments mentinnés dans la présente liste sernt pris en cmpte pur justifier de l utilisatin du subside accrdé. Un petit déjeuner sain peut être cmpsé de : Prduits céréaliers (de préférence cmplet). Pain gris u cmplet Céréales (+lait) Prduits laitiers : Bissn lactée armatisée u nn Yaurt armatisé u nn Frmage frais Garnitures sucrées : Cnfiture Miel Sirp de Liège Chc Garnitures prtéiques : Jambn - filet de dinde - filet de pulet Frmage Matière grasse : Matière grasse tartinable

4 Fruits : Fruits frais (si pssible de saisn) Fruits secs : raisins, abricts, dattes, rndelles de pmme, Fruits léagineux : nix, nisettes, amandes,. Bissns : Eau Café Lait Tisane Jus de fruits frais u sans sucres ajutés Une cllatin saine peut être cmpsée de : Féculents (de préférence cmplet) Tartines, sandwichs u petits pains + cnfiture, miel u sirp Barres de céréales aux fruits, biscuits secs. Pain d épices, pain aux raisins, crêpes u pp-crn maisn Prduits laitiers Lait, lait chclaté (de préférence maisn), yaurt, frmage : Milk-shake maisn (au lait demi-écrémé) : yaurt + un fruit frais mixé Frmage frais armatisé d une cuillère de cnfiture u d un fruit cupé Entremets lactés: flan, pudding, riz au lait si pssible fait maisn Fruits : Un fruit frais de saisn Une cmpte sans sucres ajutés, une macédine de fruits, un verre de jus de fruits frais sans sucres ajutés Fruits secs : raisins, abricts, dattes, rndelles de pmme, Fruits léagineux : nix, nisettes, amandes,. Ptage maisn Un ptage de légumes frais u surgelés, taillés u passés, sans u avec un peu de matières grasses. Bissns : Eau de préférence Café Lait Tisane Jus de fruits frais u sans sucres ajutés A quel(s) supprt(s) de prmtin prévyez-vus de recurir pur prmuvir vtre activité? (cchez) Invitatin persnnalisée Tutes bites Réseaux sciaux Affiches Flyers Spt radi Spt télévisin Autre

5 Merci de mentinner sur tut supprt prmtinnel «Avec le sutien de la Prvince de Luxemburg» et d appser sur vs visuels le lg ad hc : Vtre grupement rganisateur a-t-il déjà bénéficié d une subventin prvinciale? Oui Nn (enturez) Si ui, merci de préciser (cmplétez): De quel service prvincial :. Pur quel mntant : En quelle année :.. Merci de jindre bligatirement avec tute demande de subventin : Le budget précis du prjet (recettes et dépenses) Le cas échéant, les justificatifs d utilisatin du subside précédemment ctryé par la Prvince de Luxemburg (cnfrmément à l annexe 2) Pur les assciatins de fait : l attestatin cmplétée et signée par 2 membres (annexe 1) Pur un suivi de vtre demande de subventin, assurez-vus que les dcuments snt crrectement cmplétés frmulaire et annexe(s) à jindre le cas échéant. Tute demande cmplète est à adresser au mins 6 semaines avant la date du début de vtre prjet à l adresse suivante : Service prvincial Scial et Santé Interventins Sciales Cellule Subventins Square Albert 1 er, n ARLON Le(s) sussigné(s) affirme(nt) sur l hnneur que la présente déclaratin est sincère et cmplète. Fait à, le. Signature(s)

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