Qu est ce qu une rupture de la coiffe des rotateurs?

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1 Qu est ce qu une rupture de la coiffe des rotateurs? La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est une déchirure des tendons au niveau de leur insertion sur l humérus. Il s agit le plus souvent d une usure progressive qui évolue avec le temps plutôt que d une véritable «rupture». le vieillissement étant un des facteurs favorisants. La répétition de certains mouvements notamment au-dessus de l horizontale (profession ou sport) peut également être un facteur favorisant. Dans certains cas, cette rupture peut être secondaire à un traumatisme aigu (chute de sa hauteur, sport, accident de la voie publique). Cette usure, comme la tendinite peut être favorisée par le frottement chronique des tendons contre l acromion qui forme une sorte de bec osseux lors de l élévation du bras. Le tendon du long biceps est presque toujours atteint lorsque les autres tendons de la coiffe des rotateurs sont touchés (tendinite, calcification et rupture). Dans ces cas, il coulisse très difficilement dans sa gouttière et est responsable d une grande partie des douleurs. Qu est ce qu une tendinite de la coiffe des rotateurs? La tendinite des tendons de la coiffe des rotateurs est une inflammation chronique des tendons qui ne sont pas déchirés. Elle est favorisée par certains sports (notamment les sports de raquette ou de lancer), par certaines professions manuelles, par certains facteurs anatomiques notamment le frottement chronique des tendons sur le bec osseux de l acromion (cf schéma). La tendinite peut être le premier stade évolutif avant la rupture du tendon. 1

2 Qu est ce qu une calcification de la coiffe des rotateurs? Les calcifications sont des dépôts calciques situés au sein du tendon. Elles sont fréquentes, mais pas toujours symptomatiques. Ces calcifications peuvent disparaître spontanément, avec sédation des douleurs. Elles peuvent par contre également récidiver. Anatomie et physiopathologie La coiffe des rotateurs est le nom donné aux muscles de l épaule qui «coiffent» la tête de l humérus. Ces muscles sont indispensables au bon fonctionnement de l articulation. Ils permettent la fonction de l épaule dans les gestes de la vie quotidienne mais également les activités sportives et de loisirs. Ces muscles sont fixés entre l omoplate et la partie supérieure de l humérus. Les tendons de la coiffe des rotateurs sont au nombre de 4 : 1. Le sous-scapulaire 2. Le sus-épineux 3. Le sous-épineux 4. Le petit rond Le tendon du biceps est parfois inclus avec les tendons de la coiffe des rotateurs.il coulisse dans sa gouttière à la partie antérieure de l épaule pour aller se fixer au niveau du coude. La zone de fragilité de ces tendons se trouve au niveau de leur insertion sur l humérus. Ces tendons doivent coulisser entre deux structures osseuses, audessus l acromion, en-dessous la tête humérale. 2

3 Quels sont les symptômes? La symptomatologie est dominée par les douleurs de l épaule. Les douleurs peuvent survenir lors des mouvements de l épaule. Il existe très fréquemment des douleurs la nuit qui peuvent empêcher le patient de dormir sur son épaule. Ces douleurs sont localisées au niveau de l épaule mais peuvent irradier vers le bras ou vers le rachis cervical. Une difficulté voire une impossibilité de réaliser certains mouvements à cause de la raideur ou de la douleur. Une perte de force qui est d autant plus importante qu il existe une rupture des tendons. Des craquements, claquements ou sensation d accrochage qui sont en rapport avec le frottement des tendons sur l acromion. Quels sont les examens complémentaires à réaliser? Des radiographies et une échographie. Ils permettent de vérifier l absence d arthrose, et de confirmer ou non la présence d une rupture tendineuse ou d une calcification. Il s agit du bilan de débrouillage qui sera complété en cas de signe de rupture par un arthro-scanner ou un IRM. Ces examens complementaires sont indispensables si une intervention chirurgicale est envisagée. Quels sont les traitements? Dans la majorité des cas le traitement initial est médical. Les tendinites et les ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs : le traitement comprend: - Une mise au repos relatif de l épaule (pas d immobilisation) avec arrêt des activités sportives ou de loisirs favorisant les douleurs et éventuellement arrêt de travail, - La rééducation et la balnéothérapie, - La prise d antalgiques pour calmer les douleurs, - La prise d anti-inflammatoire en cas de poussée douloureuse peut être efficace, - La réalisation d infiltration. 3

4 Les calcifications, d autres traitements non chirurgicaux peuvent être réalisés pour les faire disparaître : - Les ondes de choc - Les ponctions/triturations sous échograhie ou radiographie Si après un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois, les douleurs persistent, un traitement chirurgical peut vous être proposé. Il existe plusieurs types de traitements en fonction de la gravité des lésions, de leur ancienneté, de l âge du patient (qui conditionnent la possibilité ou non de réparer ces tendons) : En cas de tendinite : L acromioplastie +/- une ténotomie (section de ce tendon accessoire) ou ténodèse du biceps si ce tendon est atteint En cas de calcification : Une ablation de la calcification peut être réalisée chirurgicalement En cas de rupture tendineuse, plusieurs traitements chirurgicaux sont possibles : - la réparations des tendons de la coiffe des rotateurs souvent associées à une acromioplastie et un geste sur le biceps (ténotomie ou ténodèse). - Les gestes palliatifs dont l objectif est de diminuer la douleur lorsque la coiffe des rotateurs n est pas réparable. Il s agit principalement des gestes sur le biceps (ténotomie ou ténodèse) et éventuellement d une acromioplastie. - En dernier recours, dans certains cas (association à une arthrose) une prothèse inversée peut être nécessaire (cf chapitre prothèse d épaule). La chirurgie de de la coiffe des rotateurs est une chirurgie spécialisée qui est aujourd hui réalisée dans 99% des cas sous arthroscopie (avec une caméra). Votre chirurgien vous proposera la technique la plus appropriée à votre cas. 4

5 Quel est le principe du traitement chirurgical? L objectif du traitement est de soulager les douleurs et de récupérer une plus grande aisance pour réaliser les gestes de la vie de tous les jours. L acromioplastie consiste à raboter le bec osseux de l acromion pour augmenter l espace de glissement des tendons et ainsi diminuer le conflit entre les tendons et l os afin de diminuer l inflammation. L ablation de la calcification qui consiste à évacuer chirurgicalement la calcification qui est incluse dans le tendon. La réparation des tendons de la coiffe des rotateurs consiste à refixer les tendons au niveau de leur insertion initiale sur l humérus à l aide le plus souvent d ancres métalliques ou résorbables sur lesquelles sont fixés des fils très résistants. Durant cette intervention 2 gestes sont souvent associés :une acromioplastie pour protéger les tendons cicatrisés et un geste sur le tendon du biceps (ténodèse ou ténotomie) car celui-ci est dans la grande majorité des cas pathologique et ne coulisse plus correctement dans sa gouttière. Déroulement de l intervention? Ces interventions sont réalisées sous anesthésie locorégionale qui est plus ou moins associée à une anesthésie générale en position semiassise. Vous pourrez également bénéficier d un cathéter antalgique posé par l anesthésiste avant l intervention diminuer les douleurs. Ce cathéter sera retiré avant la sortie. L intervention dure en moyenne une heure mais cela dépend des gestes qui sont réalisés. Après l intervention, le patient est surveillé dans la salle de réveil pendant environ 2 heures puis regagne sa chambre. L hospitalisation dure de 48 à 72 heures. Quels sont les risques de la chirurgie? En dehors des risques liés à l anesthésie, Il existe quelques risques spécifiques à ce type de chirurgie. - La «non-cicatrisation des tendons», qui est d autant plus fréquente que la rupture est ancienne, qu elle est de grande taille, que le patient est âgé (plus de 65 à 70 ans) et enfin que le patient est fumeur. Il faut savoir que la non cicatrisation des tendons ne correspond pas à la persistance des mêmes douleurs qu avant l intervention. Même en cas de «re-rupture» les douleurs sont malgré tout le plus souvent améliorées. 5

6 - Un risque de «capsulite» ou algodystrophie de l épaule (enraidissement et douleur). - Un risque d infection faible mais toujours présent. - Un risque d hématome très rare. - Les suites de l intervention L a durée d hospitalisation est en moyenne de 2 jours (de 1 à 3 jours). L intervention sous arthroscopie peut également être réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin et sortie le soir de la clinique). Le patient est immobilisé par une attelle coude au corps pendant 4 à 6 semaines. Le Lendemain de l intervention le pansement est refait par l infirmière du service. Le drain posé en cas de butée sera retiré. La douleur sera calmée par des antalgiques adaptés en perfusion puis en comprimés. Dès le lendemain de l intervention, le kinésithérapeute du service apprend au patient «le pendulaire» qui est un petit exercice que vous devez réaliser à partir du lendemain de l intervention 5 minutes 5 fois par jour. Le patient est également incité à sortir le bras de l attelle lorsqu il est allongé ou assis afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. Il est autorisé à utiliser le bras opéré pour les exercices ou la lecture. Certains mouvements qui lui seront enseignés par son chirurgien, sont par contre strictement interdits. De retour à la maison Une infirmière viendra vous faire les pansements 2 à 3 fois par semaine. Les fils ou les stéristrips seront enlevés à 15 jours. Votre douleur sera calmée par des antalgiques adaptés. Il faut poursuivre le pendulaire 5 minutes, 5 fois par jours. Il s'agit des seuls exercices autorisées. Pendant les 3 premières semaines postopératoires. L attelle est à garder pendant 3 à 6 semaines en fonction du type d intervention (3 semaines en cas d acromioplastie seule, jusqu à 6 semaines en cas de réparation de la coiffe des rotateurs). Vous reverrez votre chirurgien au 21 ème jour pour débuter la rééducation. Habituellement cette rééducation est effectué en ville chez votre kinésithérapeute habituel qui suivra les recommandations précises de votre chirurgien. La balnéothérapie (rééducation dans l eau) est fortement conseillée. La durée de rééducation est de 4 à 6 mois après ce type d intervention. Vous serez suivi par votre chirurgien pendant 6 mois à 6

7 Quelques précisions Durant la toilette il est impératif de ne pas mouiller le pansement, soit par l utilisation de sacs plastiques hermétiques La reprise de la conduite se fait entre 2 et 3 mois en moyenne. La reprise du travail dépend du type de profession. Pour les travailleurs de force et manuels le délai est en moyenne de 4 à 6 mois. Pour les autres professions, le travail peut être repris plus tôt. La reprise du sport dépend du type de sport : La natation est autorisée précocement (45 jours) et peut faire partie à part entière de votre autorééducation (nager la brasse). La course à pied est également autorisée vers le 45ème jour.la musculation est autorisée une fois les mobilités de l épaule récupérées (environ 3 à 4 mois). Les sports à risque peuvent être repris progressivement à partir de 6 mois. 7

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