RUPTURE DE LA COIFFE

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1 RUPTURE DE LA COIFFE L épaule a la particularité d avoir une mobilité extrêmement importante, beaucoup plus importante que toute autre articulation. Elle permet de positionner la main dans l espace et donc va être à la base de la préhension. De plus elle va permettre de soulever les objets saisis car elle est entourée de muscles puissants. C est donc une articulation mobile et puissante. Elle va fonctionner sous l action d un muscle le deltoïde. C est ce muscle qui donne le galbe de l épaule, c est lui qui donne une grande partie de la force d élévation à l épaule. Mais son action lors de sa contraction a tendance à faire monter la tête humérale dans l articulation. Il s en suit une excentration de l articulation. L articulation s excentrant, elle va perdre de son efficacité en ce qui concerne la force et va se mettre dans une situation propice à l usure cartilagineuse. C est pour cela que la nature a inventé un système stabilisateur qui va maintenir la tête humérale centrée par rapport à la glène, quelque soit la position du bras : la coiffe des rotateurs. Tout se passe comme pour un hélicoptère, il lui faut un moteur pour fonctionner donc voler, le deltoïde, et un pour stabiliser la tête humérale, comme le rotor arrière de l hélicoptère : la coiffe des rotateurs. Epaule = hélicoptère Coiffe :stabilisateur Deltoide : moteur Cette coiffe des rotateurs est un manchon musculaire entourant l articulation, doublant pratiquement le système ligamentaire de stabilisation qu il recouvre. On reconnaît classiquement 5 muscles d avant en arrière : le sous scapulaire la longue portion du biceps ou LPB le sus épineux le sous épineux le petit rond

2 Si l on peut individualiser chacun de ces muscles, ils n en fonctionnent pas moins ensemble de manière synergique. C est un véritable «bloc» qui assure le contrôle dynamique de la stabilité de l épaule. Conséquences d une rupture de la coiffe La rupture de la coiffe va entrainer des douleurs, une diminution de la force musculaire, ce qui pourra avoir pour corolaire une diminution de la mobilité de l épaule et une gêne fonctionnelle. Dans certains cas grâce à des relais musculaires (grand dorsal, grand pectoral, deltoïde moyen), se développeront des mécanismes compensateurs qui atténueront les conséquences de la rupture de la coiffe. C est le but du traitement kinésithérapique. Mais ces compensations ne changeront rien à l évolution naturelle d une rupture de la coiffe. Après une rupture de la coiffe la tête humérale va avoir tendance à se subluxer (se déplacer) vers le haut et en avant. Ce déplacement va surmener le tendon de la longue portion du biceps (LPB). Cette hyper sollicitation va être responsable d une inflammation douloureuse du LPB qui se traduit par une douleur dans le bras allant jusqu au coude, parfois la main, appelée brachialgie. Sur le plan mécanique cette «tendinite»va se traduire par une usure du LPB ou une hypertrophie de celui ci. Coiffe rompue = tendance à la sub luxation antèro supérieure Bec acromial BEC SOUS ACROMIAL LPB Ce déplacement vers en haut et en avant, va avoir aussi pour conséquence que la tête humérale va se rapprocher de l acromion et entrer en conflit avec lui. C est ce que l on appelle le conflit sous acromial avec apparition d un bec acromial. Ce déplacement mécanique de la tête humérale crée une excentration de celle ci. La conséquence en sera l apparition d une arthrose excentrée dites omarthrose excentrée secondaire à la rupture de la coiffe. C est le point terminal de la rupture de la coiffe.

3 Evolution d une rupture de la coiffe La majeure partie des ruptures de la coiffe vont s aggraver au sens anatomique du terme. Cette aggravation va se faire de 2 manières : d une part une extension des lésions pouvant intéresser un, puis 2 tendons d autre part le muscle libéré par la rupture de son tendon va se rétracter. L extension de la rupture tendineuse : Qu elle soit due à un traumatisme ou à une usure progressive du fait du vieillissement de notre épaule, une rupture partielle touchant un tendon aura tendance à se compléter puis à s étendre à d autre tendon. Le sus épineux est l élément de la coiffe le plus souvent touché Sa partie antérieure adjacente au LPB, est la plus vulnérable. C est elle qui est la plus agressée par le conflit antérieur avec l acromion. Cette lésion peut s étendre en avant, au sous scapulaire, emportant le LPB qui aura tendance à se sub luxer. Cette lésion peut aussi s étendre en arrière au sous épineux. La rétraction du muscle rompu : La rupture du tendon va faire que, comme un élastique, le muscle va se rétracter. Ne pouvant plus travailler ce muscle va dégénérer, il va engraisser, se chargeant en cellules graisseuses. D où 2 problèmes, la rétraction et la dégénérescence graisseuse qui sont intimement liés. Plus la rupture de la coiffe sera ancienne,plus la rétraction sera importante et plus le muscle sera dégénéré. A un certain moment la coiffe deviendra irréparable car trop rétractée et inutilisable car la dégénérescence graisseuse a fait perdre les qualités contractiles du muscle. Réparer les tendons de la coiffe sera quasi impossible et inutile. En conclusion : Longtemps considérée comme peu invalidante les ruptures de la coiffe le sont chez des patients de moins de 60 ans, en période d activité professionnelle, où elles sont responsables de long arrêt de travail. Elles sont en grande partie liées à la gestuelle professionnelle et posent des problèmes difficiles quant à la reprise du travail antérieur. Chez des patients plus agés, elles sont mieux tolérées car l épaule est moins sollicitée. Néanmoins l évolution spontanée vers l omarthrose excentrée est innéluctable et trouvera son terme, en cas d intolérance douloureuse, par la mise en place d une Prothèse Totale Inversée

4 Que faire devant une rupture de la coiffe? La rééducation : C est un élément essentiel dans le traitement d une rupture de la coiffe. 1 Ce peut être le mode de traitement choisi pour améliorer les douleurs dues à la lésion. On va apprendre à l épaule à tolérer sa rupture en développant des suppléances musculaires. Ce traitement nécessitera l application d un protocole de rééducation précis. Il devra être poursuivi plusieurs mois 3 à 4 mois. En cas d insuffisance du résultat se posera le problème de la réparation chirurgicale si l état de santé du patient le permet. Un traitement médical adjuvant pourra faciliter le déroulement de cette rééducation : anti inflammatoires, infiltration. 2 La rééducation pourra aussi être un temps préparatoire avant une intervention programmée. D une part pour assouplir une épaule souvent enraidie, d autre part pour apprendre au patient les exercices qu il devra répéter dans le cadre de son auto rééducation post opératoire. On ne perd jamais son temps à faire cette étape, et on peut aussi juger de la motivation du patient. 3 La rééducation postopératoire sera bien sur un temps déterminant de la récupération. Cette rééducation doit être faite selon un protocole précis, remis au patient, et réalisé par un kinésithérapeute rompu à la rééducation de l épaule. L investissement du patient est capital, on n est pas rééduquer, on se rééduque. L auto rééducation représente 70% du résultat. Cette rééducation, développée dans «rééducation de l épaule», doit respecter les temps de cicatrisation de la réparation, la récupération première de la mobilité passive et de la prudence dans la récupération de la mobilité active. Le temps joue pour la récupération d une épaule opérée qui évolue pendant plus d un an, même si l on ne fait rien. Il faut impérativement éviter, par un excès de rééducation, de déclencher une capsulite. La réparation : Quand se posera le problème de la réparation d une rupture de la coiffe, il faudra réaliser un bilan radiologique qui viendra compléter les données du tableau clinque. Il visera à déterminer les caractéristiques de cette lésion de manière à proposer le geste chirurgical le mieux adapté à la lésion. Ce bilan comprendra : un bilan radiologique avec 5 incidences, qui, on l oublie trop souvent apporte des renseignements essentiels un arthroscanner ou une arthroirm qui permettront d apprécier l étendue de la lésion, la rétraction des éléments rompus, la qualité des muscles de la coiffe (dégénérescence graisseuse du muscle).

5 Ces examens onéreux, agressifs (injection intra articulaire, irradiation non négligeable due au scanner) ne sont pas des examens diagnostics. Le diagnostic est fait cliniquement. Ayant déterminé les caractéristiques de la rupture de la coiffe, on va se trouver devant 2 tableaux : la coiffe est réparable à priori la coiffe n est pas réparable à priori Dans les 2 cas la réparation bénéficiera de l apport de la chirurgie arthroscopique qui permettra de réparer tout ou partie de la lésion en préservant les structures saines de l épaule La coiffe est réparable : Ce n est qu après l avoir saisie et avoir «tiré» sur le tendon à réparer que l on appréciera son élasticité et la possibilité de la ré amarrer là où elle était avant la rupture. L arthroscopie permettra de mettre ne place de petites ancres fixées dans l os, dont les fils seront passés dans le tendon rompu. Ces derniers seront noués, ramenant ainsi le tendon sur sa zone de fixation naturelle. Dans certains cas une libération des adhérences contractées par le muscle dont le tendon est rompu, sera nécessaire pour faciliter ou permettre cette réparation. La chirurgie arthroscopique permet dans tout les cas de mener à bien cette réparation. Si le patient a une douleur brachiale qui fait suspecter une tendinite du LPB et si l arthroscopie confirme que ce LPB est soit inflammatoire, soit sclérosé, soit délité ou encore sub luxé, il faudra dans le même temps opératoire sectionner celui ci si le patient est âgé (ténotomie) soit le sectionner et le ré amarrer sur l humérus (ténodèse). La coiffe est irréparable : Le bilan pré opératoire a fait craindre que la lésion, du fait de sa rétraction, du fait de la dégénérescence graisseuse du muscle, ne serait pas réparable. Lors de l arthroscopie on a constaté que le muscle avait perdu son élasticité et donc on se retrouve avec des muscles localement inexploitables.

6 Il faut alors apporter du tissu nouveau qui va pallier à l absence de coiffe. Nous réalisons dans ce cas un transfert musculaire fait au moyen du muscle grand dorsal. Cette intervention consiste à détacher le tendon du grand dorsal par une courte incision en arrière du creux de l aisselle. Puis au moyen de l arthroscopie, on va venir le positionner et le fixer sur la tête de l humérus, de manière à ce qu il supplée à l absence de coiffe. La fixation solide du transplant permettra de mobiliser rapidement l épaule et de suivre le même programme de rééducation que pour les autres réparations. Là aussi la chirurgie arthroscopique permet de diminuer l agression de l intervention, raccourcit la durée de l hospitalisation et facilite la rééducation. Rupture de la coiffe Rupture de la coiffe Rupture de la coiffe La place de la Prothèse d Epaule dans les ruptures de la coiffe Comme nous la rupture de la coiffe est une lésion évolutive qui peut évoluer en «silence» vers une dégradation arthrosique de l épaule. C est l Omarthrose Excentrée de l épaule. C est le terminus de la rupture de la coiffe. A ce stade la seule solution sera la mise en place d une Prothèse d Epaule Totale Inversée dites PTEI. Celle ci du fait de son design et de son fonctionnement mécanique palliera à l absence de coiffe et résoudra le problème de la destruction arthrosique.

7 La PTEI peut aussi être une solution devant un patient agé présentant une épaule pseudo paralytique (pas d élévation du bras) et qui malgré une rééducation assidu pendant 4 mois, n a aucune amélioration de sa fonction. La mise en place d une PTEI peut alors être envisagée. Ce tableau descriptif des problèmes qu entraine une rupture de la coiffe des rotateurs ne se veut pas exhaustif. Il n est que l explication de l attitude de notre équipe devant ce problème, à la lumière de ce que nous avons appris en 30 ans d expérience. ous faisons, comme beaucoup, une large part à la chirurgie arthroscopique, dont nous avons vécu l avènement, l amélioration technique, et la maturation actuelle. Nous avons pu au fil du temps mesurer tout ce qu elle pouvait apporter.